3月25日上午，山东大学医药卫生管理学院医院感染管理培训中心成立大会在济南鸿腾蓝鹰宾馆举行。医药卫生管理学院李雨嘉书记主持成立大会，国家卫生计生委医院管理研究所副所长、国家医院感染质量控制中心付强主任，国家卫生标准委员会医院感染控制标准专业委员会巩玉秀秘书长，中南大学湘雅医院感染控制中心主任、国家卫生计生委医院感染监控管理培训基地吴安华主任，山东省卫生计生委医政处程传坤主任，山东大学齐鲁医学部副部长、博士生导师贾继辉教授，山东大学齐鲁医学部继续教育中心姜文丽主任，医药卫生管理学院副院长（主持工作）孙强教授，以及省内大型综合医院的5位主管院长、18位院感主任和来自省内外的560余名培训学员一起参加了成立大会。

    首先，医药卫生管理学院副院长孙强教授宣读了培训中心成立文件并代表学院致辞。随后，医院感染管理培训中心主任、山东大学齐鲁医院感染管理处韩辉处长发表讲话，阐述了中心承担的社会职能和努力办好中心的决心，以及培训中心的发展规划与目标。随后，贾继辉副部长和程传坤主任分别代表齐鲁医学部和山东省卫计委进行了热情洋溢的致辞。





 

    最后，国家卫生计生委医院管理研究所副所长、国家医院感染质量控制中心付强主任对培训中心的成立表达了衷心的祝贺，给予了高度评价，并代表国家卫计委医院管理研究所，对我中心提出了三点期望：一是大力传播医院感染管理理念；二是锻造一支医院感染管理专业化队伍；三是促进医院感染管理学科的发展。
 






    上午九点零六分，医院感染管理培训中心激光球启动仪式正式开始，付强主任和贾继辉副部长率先揭开了激光球的红布，与会的各位领导专家共同登台，在全场六百余人整齐的倒计时声中，手按激光球，集体启动了激光球，将成立仪式推向高潮。

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    “匠心是不断追求的执著心，体现在医疗领域就要专注研究、极致追求”。山东大学齐鲁医院感染管理处处长兼医院质量管理办公室主任韩辉如是说。

    从事医院感染防控多年的韩辉匠心独具，本着做就要做精的原则，他负责齐鲁医院感染防控以来，怀瑾握瑜事必躬亲，在院感工作实践中，他摸索出了自己的一套经验，并且在国内首先提出了“医生主导、精准感控、预防为先”的观点，受到国内医院同行的赞同。

    “感染控制，人人有责。医院感染防控是医疗质量与患者安全的双重红线，医院职能部门都赋有感控管理的相关职责，齐鲁医院感染管理处在监管的同时，协同各科室从操作细节做起，临床科室负责人是病区院感管理的第一责任人，各级各类医护人员都是精准感控的主导者。”韩辉见多了感染给患者带来的巨大痛苦，对医院感染防控工作有着更多更深的感悟。

    年初国内有些医院发生的重大医院感染事件，给人民群众的生命与安全造成了重大损失。韩辉也感到了巨大的舆论压力。

    近年来，齐鲁医院在院感防控方面未雨绸缪，院领导对医院感染管理非常重视，2012年将医院感染管理科提升为医院感染管理处，下设两个科（质控科、监测科）、两个中心（消毒供应中心、鲁济供保中心）和一个实验室。负责院感防控工作的技术指导、管理与监督工作，大大提高了医院感染管理在医院质量管理中的地位，更利于院感管理工作发挥成效。

    韩辉介绍，医院开展了“医生主导、精准感控、预防为先”的工作模式：医院感染防控的重点在临床，医生作为临床工作的一线人员，是医院感染管理工作的执行者，因此齐鲁医院推行以临床医生为主导的院感防控理念。在各临床科室设置院感监测医生，负责病区院感管理的各项工作；在医院感染培训方面，改变过去临床医务人员的被动接受学习的培训方式，变为临床医生授课交流的主动参与模式，从医生的角度观察院感防控工作薄弱环节，从而让医生真正地参与到院感防控工作中来；进行不同临床科室的院感专项分析，与临床医生进行有针对性的交流反馈，优化改进。该理念推行以来取得了良好成效，临床医生对院感防控工作的认识和重视度不断加深；医院感染发生率呈现逐年下降趋势。

    同时，院感处团结协作促进部门之间沟通协调，开展多部门联合行政查房工作。借助联合查房契机，改变工作模式、提高督导效率，将过去到临床科室“找问题、挑毛病”的单方检查升华为与临床科室一起“想办法、谋思路”的工作模式；对临床科室的困难协调多部门共同探讨解决方案。既能配合将多职能部门的分头分次检查，减轻临床医技科室的工作负担，又有效发现并解决了临床科室的问题与需求。

    采取灵活的院感知识培训模式：由于院感知识涉及面广，内容较多，院感处专门编制了一些朗朗上口的口诀，例如“五种多重耐药菌-金黄铜绿肠球菌、大肠鲍曼多艰难“、七个危险因素-锐器免植入、三管一切口”、等便捷记忆法，将院感知识化零为整、便于记忆；同时印制为口袋书形式，易于携带和学习。该模式受到了全院医护人员的欢迎和好评，既不增加临床负担，又能很好的融入临床、服务临床。

    积极探索推进院感信息化建设：医院感染是患者在住院期间获得的一种疾病。所以我们针对该疾病的发生发展特点，设计出以临床症状、体征为主，实验室检查为辅助的计算机管理实时监控系统。通过信息化手段进行预警、判别、诊断，统计分析，全面引导医生对院内感染性疾病的精准防控，促进感控措施的落实。同时利用微信、网络等现代新型通讯工具建立了医院感染监测医生、监测护士微信群等沟通交流平台，实现院感与临床之间的信息互通。

    医院消毒供应中心是院感防控的重点部门之一，其工作质量直接关系到医疗质量安全。在韩辉的积极倡导努力下，2011年医院消毒供应中心在山东省率先实现了复用诊疗器械的全部集中管理，科室内部采取目视管理的方式，优化各岗位的工作流程，促进工作更加透明化、视觉化、标准化，提高了各类器械处理的工作效率，使消毒供应中心的工作更加规范有序。2015年2月6日，消毒供应中心开展区域化服务运营模式，成立山东省首家区域性消毒供应中心--“鲁济消毒供保中心”，更大程度地保障了中小医院复用诊疗器械清洗消毒灭菌质量，减少重复投入，降低医院成本，营造共建、共享、普惠的良好局面。山东省卫生计生委医院消毒供应质控中心于2012年成立，挂靠在齐鲁医院。由韩辉任中心主任，之后带领专家制定山东省地方标准，开展质量评价活动，每年二次岗位技能培训，一次消毒供应中心负责人管理岗位培训，培养出一大批国家级省级专家，山东省消毒供应专业在各医院得到领导的认可，山东整体水平已经走在了全国前列。

    医疗机构对院感的重视程度轻重不一

    近段时间，国内连续出现医源性院内交叉感染事件，通过了解，韩辉表示，这是两起因工作人员责任心不强、违规操作导致的重大医疗安全责任事故。

    首先，事故的发生反映出部分医务人员医疗质量安全意识淡薄，感控风险意识缺乏。医务人员是医院工作的主体，他们的风险意识和医疗行为决定着医疗质量和医疗安全的水准。但种种原因，比如一些医务人员工作中思想麻痹大意，马虎轻率；或在诊疗服务过程中只注重数量，轻视安全；或存在侥幸心理而违规操作；或技术水平不高，业务素质不强，又未得到及时的培训和指导。

    其次反映部分医疗机构未对医疗质量和医疗安全给予充分重视，医院管理工作中存在安全隐患和薄弱环节。一些医疗机构对医疗质量管理和安全认识不足、重视不够；管理组织不健全，没有开展具体工作，或是很多工作浮于表面；医疗质量管理制度执行不到位；对重点科室、重点操作和薄弱环节关注不够；监管体系不健全，安全保障措施落实不力。这些严重动摇了医疗质量安全的基石，导致医疗质量安全事件尤其是医院感染事件时有发生。

    再就是一些医疗机构的医院感染管理缺乏系统性。医院感染与医疗质量安全息息相关，它贯穿于医疗质量的始终。医院感染管理是个系统的工程，需要进行综合性治理。医生对在感控工作中的角色认知不够充分。一直以来，很多临床医生认为医院感染防控就是做好空气、物表的清洁、消毒工作；或认为上报医院感染是揭短，怕影响科室及个人声誉或引发纠纷而刻意隐瞒；或对医院感染及其危害性认识不足，存在重治疗、轻预防的思想，消毒隔离观念淡薄,标准预防概念淡薄、忽视无菌操作。角色认知的错位导致临床医生参与感控工作热情不高，对医院感染防控知识和措施接受程度低、执行力和依从性差，不能自觉、主动地在工作中预防和控制医院感染的发生。

    医院感染管理是一个需要与时俱进的学科，要不断地研究探讨新理论、不断地提高知识与技术水平去解决新出现的问题，要利用互联网与现代信息技术提高分析与处理问题的能力，（如利用计算机医院感染监控系统实现医院感染的实时监测、预警；进行安全注射、危险性评估、环境清洁的专项研究；改善消毒隔离的硬件设施等），这些都是医疗机构需要关注与完善的，要树立起整体的观念。

    院感防控：“医生主导、精准感控、预防为先”

    韩辉指出，目前我国医院感染管理相关内容尚未纳入医学本科及研究生教育范畴，医学生毕业时已系统学习了医学基础课程及临床专业课程，但相对于他们掌握的专业知识来说，其医院感染管理知识掌握的甚少。同样的情况是，医学生进入医院后的医师规范化培训阶段和医务人员继续医学教育中，医院感染管理培训同样存在缺失。导致了长久以来很多临床医生无菌观念不强，感控风险意识薄弱，不能认真做好院感防控工作。而相对于护理队伍，在校及工作之后都得到了良好的教育和训练，她们执行制度认真、依从性好，在医院感染防控中起到了不可估量的作用。

    韩辉认为，医院感染与控制未来发展和提升的希望在临床（包括医生、护理、后勤等），尤其是医生，应该是感控的主导者（不否认护理的重要作用），科主任是病区感控的第一责任人。院感防控工作就是要切实贴近临床、贴近医生，让临床医生充分参与进来，修订完善各专业的医院感染诊断标准，总结归纳各专业的感控风险，制定针对性的诊疗、防控措施，深化院感防控内容；更是要促使临床医生将医院感染管理的思维和要求纳入到其日常诊疗工作中，从而让感控管理理念和实践根植于临床活动的全过程、全环节、全要素之中，真正实现医院感染防控工作的精准化和切实有效。

    近两年，韩辉一直在山东省内推广“医生主导、精准感控、预防为先”的理念，利用齐鲁医院感控工作的成效和号召力，借助山东省医学会、山东健康管理协会、山东卫生人力资源管理协会等平台，将一大批懂业务、懂管理的感控人员，以及更多的与感控工作相关的各医院各专业的临床医师们吸纳到了院感防控队伍中来，给予他们有效的关注、引导与支持，充分发挥他们的主观能动性，不仅深化了临床医生对医院感染防控工作的认识和理解，更是大大增强了他们的院感防控依从性与参与度，使他们积极地从专业人员的角度就院感防控工作提出意见和建议，并着手于本专业的院感防控系统性研究，成绩斐然，使院感防控工作真正发挥实效。韩辉希望能带领山东省感控沿此道路持续、坚定不移地走下去；更希望“医生主导、精准感控、预防为先”的理念能在全国推广开来。大家一起探讨、总结，互相促进、提升。

    当然，任何新事物的出现和普及都会有一个被认知的过程。在谈及推广普及此理念遇到的坎时，韩辉心态从容，他指出，一个新的事物的产生，势必需要一段时间的培育和生长。其实，2016年我省许多医院已经在落实这个理念，开展了卓有成效的工作了；如山东大学第二医院、山东省千佛山医院、济宁医学院附属医院、泰山医学院附属医院、山东大学附属济南市传染病医院、淄博市中心医院、龙口市人民医院等医院，在推行医生主导感控方面已经获得了临床医生广泛的认可及很好的效果，医生由被动到主动参与医院感染防控，能让医院的感控工作真正达到事半功倍的效果。

    借用国家卫生计生委医院感染管理质控中心主任付强曾经鼓励韩辉的一句话：“方向和理念对了，只要坚持不懈，没有失败，成功只是时间早与晚的问题”。

    韩辉，男，山东大学齐鲁医院感染管理处处长兼医院质量管理办公室主任，医药卫生管理学博士。主要研究方向：秉承“医疗质量管理与医院感染防控互促互补”的工作模式，宏观上注重职能部门之间的联合管理与沟通协调，组织协调医院12个职能部门的联合查房，开创统一检查、集中反馈、实地追踪、逐一落实的工作方式；微观上抓院感,关注重点科室、重点部位及重点环节，强调院感数据向科室个性化反馈。国内首次提出“医生主导、精准感控、预防为先”感控新理念，被评选为“2016中国感控10大事件”之TOP2。 查看全部

 
 陈阿鑫，史煜华，姜玉峰，解放军306医院，创面治疗中心
品牌质量管理办公室 左天宇 编辑
创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动，同时，细胞基质也参与其中。
愈合过程的凝血期（Coagulation phase）
从创面形成的一瞬间开始，机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应：
1．先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少，即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块；
2．随后血小板释放血管活性物质如5-羟色胺及前列腺素等，使血管进一步收缩，血流减慢，同时释放的磷脂和ADP将吸引更多的血小板聚集。
3．最后，内源性及外源性凝血过程也将被启动。凝血过程结束后，机体即开始进行创面的愈合。







愈合过程的炎症期（Inflammation phase）
这一时期自创面形成开始的前2~3天。由于局部血管的收缩，导致局部组织缺血，引起组织胺（Histamine）和其他血管活性物质的释放，使创面局部的血管扩张；同时，因坏死组织，以及可能的致病微生物的存在，引发机体的防御反应（炎症反应）：免疫细胞如粒细胞和巨噬细胞向创面移动和集中。
一方面，粒细胞防止或吞噬入侵的细菌；另一方面，巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片。同时，组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片，使创面清洁，以便启动组织的修复过程。巨噬细胞除吞噬消化组织细胞碎片外，同时也是刺激成纤维细胞增殖分化，合成胶原蛋白的关键因素。这一过程也被称为清创阶段（Debridement phase）。同时，创面会反应性地出现收缩，以期减少创面面积。临床上因这一时期的创面大多被黑色的坏死组织所覆盖，因此也被称为黑色期。而当这一层坏死组织被清除后，创面仍会被一层薄薄的腐烂失活组织所覆盖，使创面外观呈黄色，因此临床上分期时常将此时的创面称为黄色期。







愈合过程的修复期（Reconstruction phase）
这一时期又可以分为2个阶段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽组织形成（Granulation）。也称之为增生期（Proliferation）。这一时期约从创面形成后的2~24天。
1．上皮细胞再生:创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生，并向中心部位移行。与此同时，基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生。当创面被新生的上皮细胞覆盖后，创面外观呈粉红色，故而又称此时的创面为粉红色期。
2．肉芽组织形成:基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。同时，巨噬细胞释放的生长因子如血小板衍生生长因子（PDGF），β转型生长因子（β-TGF）和α转型生长因子（α-TGF）等，加速肉芽组织的形成。
肉芽组织的形成有着重要的生物学意义，主要表现在：(1) 填补组织的缺损；(2) 保护创面，防止细菌感染，减少出血；(3) 机化血块和坏死组织及其他异物；
由于新生健康的肉芽组织外观呈鲜红色，因此，临床上又将此时的创面称之为红色期。随着肉牙组织的不断形成，创面组织的缺失被填充，上皮细胞便从创面周缘向中心移行，最终使得创面完全被再生的上皮细胞覆盖。


创面愈合过程的成熟期（Maturation phase）
当创面被再生的上皮细胞完全覆盖后，创面的愈合过程并没有完全结束。这就是创面的成熟期。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力量增强，才最后使创面得以完全愈合。
这一过程主要表现在以下2个方面：(1) 新形成的上皮细胞不断分裂，使表皮层增厚；(2)肉芽组织内部转型：形成的胶原纤维排列发生改变，使新生的结缔组织力量增加；同时，毛细血管数目减少，使创面局部颜色减退，接近于正常色。
这一过程需要的时间很长，常常超过1年。在创面愈合未完成成熟以前，创面仍然容易被再次损伤，由于表面上创面已经完全愈合，因此这一时期经常被患者和医务人员忽视。这就是为什么临床上慢性创面常常发生在同一部位的原因。
 
 
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2017年的医生节已悄然而至，今年的医生节大家怎么过呢？买礼物？聚餐？NO！今年我们普外科将从人文、专业、生活、运动四个方面来共同庆祝医生节。今天，就带领大家走进我们普外医生专业的领域。此次活动的主题是：把控院感，你我同行！







你了解中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）吗？在日常的医疗实践中，尤其对于普外科这样一个快节奏的科室，中心静脉导管（CVC）的置管越来越广泛，而随着病人危重度及置管数量的不断增加，随之而产生的导管并发症也逐渐增多，尤其以感染最为常见。而这些并发症也延长了患者住院时间，增加病死率，并且加重了医疗负担。基于此，我们普外科成立了“降低CVC相关血流感染发生率”的CQI小组。


外科医生的忙碌是众所周知的，但是紧张而忙碌的工作并没有影响我们普外科医生对此次CQI项目的关注与支持，反而在一次次的小组会议中，不断给予我们建议及可行的措施。这正是对CLABSI零容忍的最好见证。
研究证明，提高手卫生依从性是最简单有效的降低中心静脉导管感染的措施。因此，我们普外科牵头，联合护理部、麻醉科、院感科等相关部门发起一场有关手卫生的运动。今天一早，随着大家自发地在“我承诺 始终保持手部清洁”签名板上的承诺，我们拉开了今年医生节活动的序幕！一袭白衣的医神们，时刻牢记院感知识，规范实施医院制度，进出病房、接触病人前后洗手，是我们普外科一道靓丽的风景线。


——瞧，我们的王先法主任正认真践行这一良好习惯！

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为此，我们还特地板报上墙宣传，以便让每一医务人员更好更全面地了解CLABSI零容忍相关内容。同时，病区示教室还定期通过视频播放如何规范洗手和更换深静脉敷贴，让每一个来参加活动的医生都能更直接地了解提高手卫生依从性和规范消毒是预防院内感染的有效措施，使提高洗手依从性更加深入人心。


最后，我们还准备了一个院感相关知识的有奖竞赛，在休闲娱乐的同时收获一些小知识和小礼物哦，有没有心动？有没有心动？快来参加吧！

2-9F普外科 胡炯理 查看全部

    在门诊经常会见到这样的场景：
医生：“请问哪里不舒服？”患者：“我贫血。”医生：“查过血常规吗？”患者：“没有。”医生：“那你怎么知道自己贫血呢？”患者：“别人说我脸色不好，我自己也经常觉得头晕，没有力气。”
结果，血常规查出来血红蛋白正常。
医生：“你没有贫血。”患者：“那我怎么会脸色不好，还感觉头晕，没有力气呢？”医生：“你有血虚。”患者：“贫血和血虚不是一回事吗？”







     要解释清楚这个问题，还是需要花费一些时间的。首先，我们需要明确贫血是什么。贫血的诊断，要有实验室检查指标的异常。要确诊是否有贫血，临床一般根据血常规中的血红蛋白值（Hb）。在海拔为海平面的地区，如果成年男性Hb < 120 g/L，成年女性Hb < 110 g/L，就可以诊断存在贫血。贫血并不是一种独立的疾病，而是很多不同疾病的一种临床表现。
然后，我们再来看看血虚。血虚是中医的概念，指体内阴血亏虚。病因可以是失血过多，久病消耗，过度劳累，或脾胃运化功能失调，导致生化乏源，以致于阴血不能濡养脏腑、筋肉、经脉而出现一系列临床症状。血虚是很多疾病的常见证型之一，同时还可以伴有气虚、阴虚等。血红蛋白数值仅仅是血虚的一个参考指标。







    从症状上来看，贫血的常见症状主要有头晕、乏力、心慌、气短、食欲不振，等。贫血到一定程度，或发展较快时，可有胸闷、胸痛或甚至出现昏厥。体检可发现眼睑、口唇、指甲颜色苍白，甚至出现心脏杂音、心律失常。有些疾病可有肝脾肿大、下肢浮肿，乃至神志异常等。溶血性贫血患者可有酱油色尿或黄疸。而血虚的常见表现与贫血多有类似，如面色萎黄、乏力、头晕、心悸、目眩、耳鸣、不寐多梦等，另外还可以表现为皮肤干燥脱屑、头发干枯、大便干结，女性月经量少或月经后期。如果伴有气虚，可见少气懒言、气短自汗，舌淡红、苔薄、脉细或细数。







    总之，对于贫血和血虚的关系，我们大致可以这样理解：血虚的范围要比贫血大，贫血患者大多有血虚（或同时兼有气虚、阴虚），但血虚患者未必都有贫血。当然也有少部分贫血患者没有什么临床症状，难以诊断为血虚。
至于贫血的治疗，首先是要明确诊断，寻找出导致贫血的病因。贫血的原因有很多，需要进行相关检查，如血液学检查、内镜检查、影像学检查，甚至需要骨髓穿刺和骨髓活检等检查。需要查明患者贫血是因为红细胞生成不足，还是消耗过多，或者是破坏过度导致的。比如各种主观或客观原因导致的进食量减少、节食，或胃肠道疾患导致的不能正常饮食，引起红细胞生成不足；骨髓造血系统异常，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓瘤、急慢性白血病等，引起红细胞生成受限；各种出血（痔疮出血，女性月经过多、经期延长等）、消化道溃疡或肿瘤因素，导致红细胞消耗过多；遗传或后天其他因素造成红细胞结构缺陷或损坏，导致红细胞破坏过度，多表现为溶血性贫血。找到了导致贫血的根本病因，才能针对性地给予治疗。包括补充造血原料（补充铁剂、叶酸或维生素B12），或抗溶血，或刺激骨髓造血，或化疗，或手术等，从而从病因上纠正贫血。其治疗效果是根据血红蛋白的提升程度来判断的。







    血虚的治疗是根据患者的临床症状以及舌脉表现，判断出血虚的脏腑病位，如心血虚、肝血虚、心脾两虚等，同时结合有无发热、疼痛、瘙痒等合并症，判断是否同时兼有气虚、阴虚、血瘀、血热等合并证型，从而制定出治疗方案。临床常用的方剂有归脾汤、四物汤、人参养荣汤、八珍汤等。中医认为“无阳则阴无以生”，“有者为实，无者为虚”，“气并则无血，血并则无气，血与气相失，故为虚也”。因此，治疗血虚往往气血并补。血虚的治疗效果是根据患者自身症状和舌脉之象的改善程度来判断的。







    所以，贫血和血虚因中西医立足点的不同，在概念上、临床表现上、治疗上既有区别也有联系。临床上需要根据患者的具体情况，采取相应的检查及对应的中西药治疗，才能收到事半功倍的效果。
 
 
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《Nature》杂志在封面发表一篇文章：利用深度学习算法诊断皮肤癌，准确度达到91%，可以与医生比肩。

不知道大家是否还记得谷歌神经网络是如何辨别猫和狗的？人工智能和人不同，一个小孩见了几次猫以后他就知道猫是什么样子的，但是对于一个机器，人们需要给它喂数以万计的图片以后，它经过深度学习才能识别出什么是猫。
同样的，如果人给人工智能系统提供高质量的皮肤癌图片，系统经过机器学习也可以识别出什么是皮肤癌，最近斯坦福大学在《Nature》上发表了一篇与此相关的研究成果，并将该人工智能系统与24位资深的皮肤病专家相对比，发现系统的准确率在91%左右。
该文章第一作者，斯坦福大学的研究生Andre Esteva说：“我们做了一个非常强大的人工智能算法，可以从数据中进行学习，通过写代码，让系统自己去发现该去识别、寻找什么内容。”
这个算法被称为卷积神经网络，它最开始出现在谷歌大脑中，利用自身惊人的计算能力可以强化算法的决策能力。通过斯坦福大学研究以后，神经网络已经能够从大约1000个不同类别中识别128万幅图像，但是，研究人员需要从一个良性的脂溢性角化病了解恶性肿瘤。
从一堆波斯猫中分辨出狗来，准确率无伤大雅，但是如何区别各种皮肤病的不同斑点，并从中识别出皮肤癌，这是事关人命的大事，对准确率要求极高。







皮肤上彩色的斑点是个大麻烦，算法如何区分是个难题
筛选图像数据该文章的共同作者斯坦福研究生Brett Kuprel表示：“该研究的另一个难点在于，当时还没有足够大的高质量皮肤癌图像数据来训练人工智能算法，我们必须自己来解决。”甚至在处理图片之前，他们还要做一些翻译工作，“我们在互联网上搜集了一些图片，与医学院合作，将这些图片分类整理，并打上标签——这些标签包括德语、阿拉伯语、拉丁语等等”
不仅要翻译整理，还要对图像进行处理。皮肤病专家经常使用一种叫皮肤镜的仪器来仔细检查病人，所以，医疗人员基本都是通过放大率和透视角度大体一致的医学图像诊断疾病。但是互联网的图片千差万别，有的是用手机，有的是用仪器，有的用照相机等，并且环境不同效果也不一样，角度、焦距和照明方面也各不相同。
最后，研究人员还是收集到了约130000幅皮肤病变的图像，包含了超过2000种不同的疾病。他们使用这些图像创建了一个图像库，并将其作为原始像素提供给算法，每个像素都带有标签，描述了相关疾病的附加数据。然后研究人员研究出一套算法，让算法弄清楚了这些图片的内在联系：即疾病经由组织传播在外观上所遵循的规则。







这就是人工智能如何分割它所看到的不同类别皮肤病图片
研究结果出来以后，为了验证算法的准确性，研究人员从斯坦福大学医学院请来了21为皮肤病专家，从三个角度来对算法进行验证：角质细胞癌分类、黑色毒瘤分类和使用皮肤镜检查的结果对黑色素瘤进行分类。

在最后的测试中，研究人员只是使用了高质量、并且活性被验证的恶性黑色毒瘤和恶性肿瘤图像，并标记哪些需要治疗、活检或者仅仅是安慰一下。当研究人员将人工智能系统得到的诊断结果与21名医生诊断的结果相对照的时候发现，所有癌性病变和不得到假阳性结果两方面都表现良好，准确率在91%，这已经与医生的水平相当了。


>>>>利用手机做诊断Esteva表示：“虽然团队尚未做出一个上线的APP，但是这已经达到我们的预期，我们的本意就是想让民众获得更优质、方便的医疗服务。更让我兴奋的是，现如今智能手机已经无处不在了，每个手机上都含有各种各样的传感器和相机，我们可以通过手机图像直接用人工智能系统判断是否患皮肤癌，同时如果皮肤癌的问题解决了，那么其他疾病还会遥远了吗？”
无论怎样，在进入商业化之前，下一步还需要进行更多的测试，并细化算法。“重要的是我们知道了人工智能为了区分图片是如何做决策的。良性和恶性皮肤病变计算机辅助分类研究的进展，可以帮助皮肤病医生提高诊断具有挑战性的病病变的能力，并为患者提供更好的管理方案。”论文作者斯坦福大学皮肤科教授Susan Swetter表示，“不过在在临床实践中实施之前，严格的前瞻性验证算法是必要的。” 查看全部

     
 
     前阿里巴巴全球购运营负责、掌上糖医产品运营VP陈强讲述了硬件在慢性病管理中的价值和未来发展趋势，也无意间透露了掌上糖医在“百糖大战”中突围的独门秘笈；ChildCare云听创始人周宏远详细介绍了各种家庭化医疗器械产品的发展现状，并就目前家庭化医疗器械产品与医院、医生的关系和现场观众展开了精彩的讨论。

陈强：未来，智能硬件或许将颠覆整个医疗治疗结果

在陈强看来，目前中国硬件市场的发展经历了四个阶段：传统设备、遥控、互联操作、智能。智能的属性是减少人的参与和干预，从这一点来看，目前中国的硬件市场整体上并未进入智能时代，而只是处在遥控和互联操作时代。




具体到慢性病硬件市场也存在着很多问题，其中最主要的有两点：第一、目前市场上从事硬件开发的公司大都是一些创业型公司，在资金投入上不足；第二、慢性病硬件主要面对客户群体是中老年人，导致硬件+软件的使用门槛高，使用者少。








对于硬件在慢病管理中的价值，掌上糖医在创业之初就进行过深入的思考。作为一个第三方机构提供给用户提供什么？无非两个方面：改善结果、降低成本。改善结果是指让用户的身体状况比之前有所改善；降低成本是指节约用户的金钱或时间。基于这样的出发点，再来考虑硬件所能扮演的作用，最终发现硬件能够起到数据回收的作用，而随着硬件研发水平的提高，还能够提供一些延展服务。




陈强指出，至今为止，中国还未出现过大规模的数据采集，试想如果大规模的数据被采集并且开放，嫁接到药厂、医院、专科病，甚至开发出新的药物和诊疗方法，势必颠覆整个医疗治疗结果，价值空间巨大。




最后，陈强推测在未来慢性病硬件市场，三种硬件将获得较大市场占有率。传输管理硬件方面：一体机，即软件＋硬件结合产品因能够减低用户成本将受青睐，此外，GPRS+云端也是一个趋势；身体监测设备方面，植入型血糖监测设备将大力发展；综合型方面，以家庭为入口的监测设备将是一个不错的选择。




近期，独角兽工作室曾将2015年所做30款糖尿病APP产品的近况进行重新梳理，发现其中近半数产品已悄无声息地湮没在“百糖大战”中。对于掌上糖医能够从“百糖大战”中突围，陈强总结了三点：第一、掌上糖医创立于2015年初，正处糖尿病市场风口；第二、得益于掌上糖医一半互联网基因，一半医疗基因的创始团队；第三、硬件也是不可或缺的一个因素。

周宏远：家庭化医疗器械产品的主要作用是预诊，而非诊断




周宏远首先介绍了各种家庭化医疗器械产品：POCT、呼吸机、血压计、胎心监护仪等的的发展现状。对于进入家庭化医疗器械行业，周宏远指出需要先确定好几个问题：




1. 确定方向，专业性的还是娱乐性的

2. 选择方案，专业性的尽量选择成熟的技术，娱乐性可突破创新

3. 是否认证，CFDA，FDA，CE，专业性的尽量做认证

4. 芯片与传感器的选择，认证的EMC测试

5. 盈利模式，专业性的可以考虑租用或纳入医保，娱乐性的赠送








最后，周宏远总结道：医学需要在生物学、化学和物理学等基础科学基础上不断创新发展，作为一个保守的学科，医学在短时间内不会有质的突破。智能硬件与人工智能算法的结合是一个发展趋势，而且专业性比娱乐性的潜力大，但有专业医疗机构认是关键。未来，物联网是一个发展方向，单机产品将逐步被淘汰。




针对现场观众提出的家庭化智能硬件的价值，及和医院、医生的关系，周宏远表示，家庭化医疗器械产品的主要作用是做预诊，数据有一定的参考价值，但并不能代替医疗诊断，具体诊断结果还是要以医院、医生为准。
 
 
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偏头痛本身就是一种致残性疾病，同时偏头痛容易合并其他疾病，医学研究证明：有先兆的偏头痛患者比普通人更容易出现脑梗死；偏头痛患者容易有大脑结构性改变；偏头痛患者还容易发生心脏病、抑郁焦虑等其他疾病。因此必要时应通过预防治疗手段来减少偏头痛的发生频率和程度。







[偏头痛的危害及治疗]

医生会根据偏头痛的频率、严重程度、对日常生活的影响程度和其他情况选择合适的治疗方案。药物是最常用的治疗手段，一般可分为两大类：

Ø止痛药：在偏头痛发作时可消除疼痛症状，如非甾体抗炎药、曲普坦类药物等。

Ø预防性用药：定期服用可降低偏头痛发作频率和严重程度，如氟桂利嗪、普萘洛尔等。 查看全部

原创 动脉网 2017-03-28 10:41
 
2017年2月，美国远程医疗协会(ATA, American Telemedicine Association)发布了《全美50州远程医疗差距分析》报告，用翔实的数据报道了美国各州远程医疗的覆盖率和报销情况。虽然有的州进展缓慢，但全国的远程医疗实施情况正在改善。动脉网（微信号：vcbeat）将报告的内容进行了全文编译，带您详细了解美国的远程医疗现状。


美国远程医疗协会（ATA）成立于1993年，是位于华盛顿特区的一个非营利性会员制协会。ATA是远程医疗的领导者，旨在通过提高全球医疗保健的质量、公平性及可负担性来改善医疗保健的水平，其拥有一个由10,000多名的行业领导者和医疗保健专家组成的网络。ATA主办领先的远程医疗会议，以及技术创新和网络化的贸易展。

ATA公布的报告修正了州政府的两项政策，确定了远程医疗的覆盖范围、报销、医生执业标准及执业许可证方面存在的差距。

报告使用了与覆盖范围和报销相关的13个指标，指出“尽管几十年来，临床实证研究取得了积极显著的成果，也增加了远程医疗的利用率，但国家的医疗政策不稳定。”以下是50个州的远程医疗详情分析：

许多州的得分都有了巨大的提升，其中有7个州在去年的成绩公布后，采取了提高远程医疗服务的覆盖面及报销范围的政策（康涅狄格州和罗德岛州甚至取得了巨大的飞跃，得分从“F”上升至“B”）。自从2014年ATA开始进行评级后，有10个州出台了与私人保险公司制定的远程医疗平价法案。

总体而言，美国国内的表现相当不错。截至2016年，所有的州在一定程度上允许实现远程医疗的覆盖。此外，自ATA指导编写《覆盖范围和报销》报告以来，所有的医疗救助机构都要承担某些形式的远程医疗服务，这种情况是首次出现的。有26个州在雇员医疗方案中考虑了某些远程医疗覆盖范围的种类，更多的州则通过立法或者寻求联邦豁免，来实现对患者的监护（借助存贮转发技术15项远程服务得以实现）。

然而并不是所有州的得分都有所提高。在过去的五年中，虽然出台平价远程医疗法案的州的数量翻了一番，但是有些州，如特拉华州、华盛顿州以及南卡莱罗纳州的得分是下降的，原因是由于远程患者监护豁免期终结时间的缩短。阿肯色州的得分仍然不及格，是因为该州是唯一在其平价法案中要求患者亲自去就诊的州，虽然国家最近对于远程医疗放松了管制，但也无济于事。

报告指出“对现行的平价法案进行政策上的改进，扩大服务覆盖面以及撤销监管障碍后，患者和医疗保健提供者从中获益，”。“虽然有些州出台了示范性的远程医疗政策，但是由于缺乏强制力以及广泛的关注，导致供应商参与滞后。最终这些富有开创性的远程医疗改革难以实现其真正的潜力。”

更多的州为满足人们的需求致力于专业服务，如心理健康和康复。有15个州在心理和行为健康的覆盖范围方面取得了高分，但得分低的纽约州等其他州则出台了限制服务的规定。

该报告重点关注医生的执业标准和执业许可，指出医学委员会已经通过远程医疗来针对医疗实践制定不同的监管和指导措施，这是大势所趋。他们也取消了远程监控的规定，但在批准的模式类型中更具规范性。报告指出“与个人亲自就诊相比，由于远程医疗指导和监管的改变，自2016年报告发布以来，越来越多的州得分提高了。”

在对全国许多州立法律和修正情况按照医疗委员会的标准进行比较后，有21个州达到了“最高综合等级”的平均级别，这说明远程医疗深受好评。最终，阿肯色州允许执业医生通过交互式视频会议的方式与患者建立联系取得了显著的进步。另外两个州，佛罗里达州和路易斯安那州，得分较高，而密歇根州得分则下降了一个档次。

大多数州以及特区都在前进的道路上迈进，但德州仍然是平均综合得分最低的州。“这表明远程医疗前进之路上困难重重。”但是，人们要相信德州政府。据《休斯敦纪事报》报导，因国家医学协会以及行业成员如Teladoc表示二者已经达成了一项协议，长期以来远程医疗的传奇故事似乎最终开始减淡。

德州参议院卫生及公共事务委员会的主席、共和党人Charles Schwertner将发起一项立法，该法案是对现行规定的一种妥协。

该法案预计将在本月晚些时候公布，其将允许医生和患者通过视频联线进行初次接触，长此以往，医生会以医疗记录或者图像为支持，为患者确诊或者治疗。

Teladoc提供远程医疗访问，其于2015年4月向州法院起诉了德州医学委员会，指控该委员会由对远程医疗进行打压而获得经济利益的执业医生所组成，该委员会所通过的反对远程医疗的立法违反了反垄断法。但医学委员会申请驳回该诉讼，理由是该委员会受国家监管，在法律上属国家机构，因此免于诉讼。在法官对此申请进行了否决后，医学委员会上诉至第五巡回法院。德州医学委员会于2016年10月份撤销了对Teladoc案件的上诉。

妥协虽然代表着进步，但只有通过立法才能治本，对远程医疗持支持态度的团体还是乐观的。

“这很重要，人人都会成为赢家，” Texas e-Healthcare Alliance一家远程医疗贸易公司的执行董事Nora Belcher向《休斯敦纪事报》表示 “这将为我们在德州提供一个公平和开放的远程医疗市场。”
 
 
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患者出院指导，顾名思义，就是指患者出院前我们医务人员对其进行的指导。出院指导的目的是使患者能够顺利地办理出院手续，同时，提高患者回家后的自我护理能力，促进机体的康复[1]。









但是，现实中赤裸裸的，我们可能会面对的问题是：患者出院前，我们很多时候，只是在繁忙的工作中，抽出一些时间对她们说，该去哪里哪里结账，怎样怎样报销，带哪些药物回去等等。








于是乎，出院指导，它本该有的对患者健康教育的机会，也就这样被扼杀在了摇篮中。

究其原因，大多是因为:护士方面：1、缺乏健康教育时间

对患者的健康宣教，我们大多集中在患者住院的前几天，而并不是在患者住院期间不停地去宣教，所以就导致，在患者出院前，我们忙着忙着就忽视了。

2、健康教育知识和技能缺乏

由于我们护理人员对疾病知识的掌握程度也是参差不齐的，所以当我们对患者进行出院指导时，多采取口头宣教的方式，而且有时候内容也过于简单，比如：您回家后要多运动呀；不要吃辛辣刺激性的食物；不要做重体力活动等等[2]。
患者方面：1、对疾病认识及文化程度的差异

医院里面的患者，来自不同的地方，以及有着不同的文化层次，这也会对她们对我们的出院前的指导，也会有着不同的理解和差异。

2、对护士缺乏信任

很多患者认为护士只是打打针发发药，对我们的出院指导，如回家后的注意事项等等，有时候还持一种怀疑的态度。总觉得医生说的才是对的。

出院指导，我们可以这样做：

1、手机短信

每日晨间护理时与患者沟通，确定当日出院患者；收集并登记患者本人及为其办理出院 手 续 家 属 的 手 机 号 码。编 制与发送出院短信。内容包括２个部分：第１部分为出院手续办理流程，第２部分为患者的复查时间，管床教授门诊时间及预约挂号等信息[3]。

2、思维导图

运用图文并重的技巧， 把一长串枯燥的信息变成高度组织性的图， 帮助患者理解记忆，这样的思维导图的方式，可以提高对患者健康教育的效果，提高患者的满意度。








3、温馨提示卡

温馨提示卡的内容可以聚焦在：出院后在饮食、休息、服药、功能锻炼、复诊及日常生活的注意事项等方面。在患者出院的当日，由责任护士在健康宣教的同时，一并发放，并进行指导。

出院指导，是患者出院前我们的最后一次宣教，着实需要我们认真去对待！

参考文献：
[1] 谢春华, 石叶, 段小芳, 等. 思维导图在儿科住院患者家属出院指导中的应用[J]. 护士进修杂志, 2013(23):2166-2168.
[2] 冉春芳, 刘彩虹. 患者出院指导工作中存在的问题及对策[J]. 临床医药实践杂志, 2008(S5):1033-1035.
[3] 肖菲, 陈冬菊. 手机短信在患者出院指导中的应用[J]. 护理学杂志, 2013(05):70-71.

作者系华中科技大学同济医学院附属同济医院研究生。
 
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所谓逆向穿刺，就是指“倒着扎”。临床上，有些特殊情况下，是可以采用逆向穿刺输液的，然而，一些风险和禁忌护士应当了解。






案 例
病房里转入一名心衰合并慢性肾衰的患者，这天他突然向护士长投诉：静脉输液时，责任护士逆行穿刺，导致其出现心悸、胸闷症状。
原来，因为该患者手背静脉条件差，在接近掌指关节部位，有一条静脉较明显，但不易固定，责任护士就进行了逆向穿刺。当时患者并未提出异议，但液体输完后，患者自觉心悸、胸闷，就认为是逆向穿刺造成的。该患者说，自己有心功能衰竭病史，心内科的护士曾告诉过他，不能逆行穿刺，容易引起心衰，而且还说了不能用下肢静脉进行穿刺……（案例来源：华医网）
解 析
什么是逆向穿刺？
逆向静脉穿刺技术与常规向心方向穿刺技术操作方法大体相同，只是输液针穿刺方向刚好相反。逆向静脉穿刺操作时面向患者手指的远端站立，嘱患者将被穿刺手半握拳，呈握杯状。常规消毒皮肤，操作者左手握住患者手腕，大拇指用力将患者手背皮肤向近心端方向牵拉，使皮肤绷紧，静脉充盈良好，右手持针柄，在血管上方或血管旁进针，进针角度以35°～40°为宜。
逆向穿刺是否可行？
（1）逆向穿刺法通常选择手背远心端下1／2或1／3处的血管进行，液体在静压下输入人体后，可迅速到达静脉吻合支。经多条吻合支回流，且回流非常快，因而滴速不受影响。
（2）在静脉系统中，由微静脉至右心房的压力降落仅15 mm Hg，说明静脉对血流的阻力很小，静脉回流量并不会因穿刺方法的不同而受到影响。
（3）与顺向穿刺输液法比较，逆向穿刺输液法更易于固定，提高一次穿刺输注成功率。并且根据手足背静脉解剖学特点，逆向静脉穿刺输注也不易引起局部肿胀、渗出、疼痛、输液不畅、静脉针头脱出等异常反应，同样安全可靠。
综上，逆向穿刺输液法在理论上是可行的。
逆向穿刺真的会诱发心衰吗？
据相关文献显示，对长期静脉输液、老年、儿童、消瘦、血管条件差患者可应用逆向静脉输液，并与常规顺向静脉输液交替使用，可有计划地选择和保护大血管，使长期输液受损的血管得以恢复，且遵循“由小到大、由远心端到近心端”的使用原则，使得穿刺范围更加广泛。
然而，须注意以下风险：
1、成人不宜选择下肢静脉输液
由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢输液药物能通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液。由于老年人体质弱、大手术后等需长时间卧床的患者，下肢静脉的血液循环差，加之手术会造成失水、失血，血液变稠、血流缓慢，因而容易形成下肢静脉血栓。如果输液针扎在下肢，病人下肢的活动会受到限制，这样就会造成其下肢静脉的血液循环更差，更容易发生下肢静脉血栓，如果静脉中的血栓脱落，栓子一旦栓塞在肺、脑、肾等部位，还会引起严重后果。
2、末梢细小静脉不能进行逆向穿刺
采用逆向穿刺输液时选择静脉血管时，不应选择手指、足趾向上回流的小静脉。因此处无交通支，如果逆向穿刺将造成血液淤积，致使穿刺输液失败。
3、水肿患者不适用逆向输液
水肿患者如心源性水肿、肾源性水肿、营养不良性水肿。这些水肿患者因为血容量扩张引起静脉压升高，栓塞等致患肢静脉回流受阻静脉压升高。静脉压升高可使毛细血管静脉端的静水压升高，从而造成毛细血管静脉端的组织间液回吸收障碍，使滤出大于重吸收，导致组织间液扩张，如果行逆向静脉穿刺输液，轻者液体不滴，重者加重组织间液扩张，加重肢端水肿，给患者增加痛苦。
根据上述分析可见，逆向穿刺并不一定引起心衰，然而却有一定的禁忌，应用存在风险。案例中心衰合并肾衰的患者，很可能伴有水肿，若如此，便不宜逆向穿刺。这也提示我们在进行逆向穿刺的时候，一定要小心谨慎，做好评估。而心内科护士在进行宣教的时候，也应注意宣教的正确性，避免造成患者的误解和疑虑。
参考文献：
苏萌,张慧瑛.逆向静脉穿刺输液法的应用进展.中华现代护理杂志2013,19(3):371-372.
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英国感控视野：基础感控-清洁与细节管理（附多图）
作者：杜庆玮 瑞安市人民医院
审稿：卢珊
（本文由SIFIC玫瑰园供稿）


“提供一个干净安全的医疗保健环境是国家医疗服务系统的关键”，NHS（公立国民保健服务）非常重视这一点，相继出台了多个与清洁相关的标准、规范、行动方案等，并给予了强有力的硬件支持，今天就让我们通过多个图片对英国医院清洁工作有个感性的认识吧。
1
病房清洁很重视，终末清洁机器先进


一、医生不穿白大褂，只要肘以下裸露。英国的医生与国内最大的不同，就是不穿白大褂，这主要是出于院感考虑。

白大褂的袖口极易成为一些病原体的滋生地，所以英国卫生部宣布，从2008年1月起，英国医生将告别白大褂。医生可以穿自己的衣服，但要求肘以下裸露。在医疗区域，禁止佩戴手表、手镯等容易藏污纳垢的装饰品，但简单的婚戒可以戴。








“肘以下裸露”宣传
二、如何清洁水龙头在保洁部门，那里的主管向我展示了如何清洁水龙头。我没想到，一个小小的水龙头清洁，原来还有那么多的讲究，并把它制作成操作规程。

◆第一步，清洁水龙头：戴手套，从水龙头的头、身至出水口进行清洁（保持从清洁至污染原则）。
◆第二步，干燥水龙头：用纸巾按上述顺序进行干燥。
◆第三步，清洁水槽：换手套，从水槽的外部到周边，再到水槽里面，最后是排水口进行清洁（同样保持从清洁至污染原则）。
◆第四步，干燥水槽：用纸巾按上述顺序进行干燥。

大家够细心的话，还会发现，水槽里的排水口是做在侧面的，而不是底部，这是为什么呢？因为排水口是最脏的，如果做在水槽底部，那么上面的水滴下来后，就会溅开，污染了周围，所以把它做在了侧面。这真的是非常细节的体现！！







 
左：清洁水龙头     右：清洁水槽从外围开始

三、消毒巾种类齐全在英国伦敦皇家自由医院（Royal Free Hospital，以下简称RFH），我看到不同颜色包装的消毒巾，各有不同用途。比如：

◆绿色包装的消毒湿巾，里面成分主要是两种季铵盐和一种双胍，包含6种杀菌剂，可达到中水平消毒，能杀灭大部分细菌和病毒。
◆红色包装的为杀芽孢干巾，在包装袋里是干的状态，不会产生任何化学反应，遇水后产生过氧化氢和过氧乙酸进行杀菌，达到高水平消毒水平，能替代含氯消毒剂。
◆还有一种就是洗必泰卫生湿巾，这也是RFH的院感团队联合厂家一起研发的，主要用于术前病人和ICU病人的身体擦拭。另外，对埃博拉病人他们也用此物。





 
左：不同种类的消毒巾      右：洗必泰卫生湿巾


四、对病房清洁进行监控RFH的保洁部会有人专门负责到各个科室做清洁度检查。检查人员给配备了一个手机PDA，里面详尽罗列了各个科室各个区域的检查内容，比如病房、厕所、仪器、储藏室、污洗间等等，每个科室检查项目都有几十项。检查内容主要是清洁度：

◆摸一摸：有无灰尘；
◆看一看：有无肉眼可见的污迹。

若过关了，就点击pass。每一项都检查完后手机PDA会自动打出这个科室的清洁度评分，然后每月要张贴到门口墙上，病人及家属都可见。

根据不同科室的风险程度，各个科室要求达到的清洁度也不一样，比如ICU要求最低达到98%清洁度。






 
 
 
左：监控清洁度的手机PDA       右：ICU的清洁度张贴板

五、先进的终末清洁机器在保洁部门，有幸见识到了病房终末清洁的三台机器。

◆一台是蒸汽清洁器（steam cleaner），利用高温蒸汽灭菌，里面水温能达到120-150摄氏度，主要用作一般病房深度清洁，优点是无毒，能杀灭大肠杆菌、李斯特菌、沙门氏菌，甚至是MRSA。其实在欧美国家，很多家庭也会配备这种家用式的蒸汽清洁器。

◆另一台是过氧化氢蒸汽灭菌器（Vapourised hydrogen peroxide，简称VHP），利用过氧化氢气体，能杀灭芽孢、真菌和病毒，在医院里往往用于杀灭艰难梭菌、VRE和MRSA等，缺点是有毒耗时，需要房间紧闭，人员不得入内，需要耗时3.5-4小时。

◆但因为太过耗时，满足不了临床需求，所以他们申请购买了另外一种新型的紫外线灭菌器——UV-360 room sanitiser。我很幸运，我呆在院感科的那一周，医院刚刚进了这台机器，那天他们刚好在ICU测试这台机器。这台机器需要定位在房间的三个角，每个角每次紫外线照射10分钟，一共需半小时。照射前可以把一些抽屉都打开，然后我们在房间的不同角落如病床上、床底下、台面上、台顶上、抽屉里、墙角边等放了很多测试卡，测试卡里有MRSA和艰难梭菌的颜色指示，若变色说明细菌已消灭。结果显示，只有放在台顶上的艰难梭菌颜色指示卡没有完全变色，说明这里的艰难梭菌没有完全消灭（可能紫外线没照射到），其他地方的两种细菌都被消灭了。当然，UV-360 room sanitiser工作时，人员也不得入内，否则这就像太阳光紫外线照射一样，容易被晒伤。这台机器比起VHP，更加快速有效。






 
 
 
左：Steam cleaner    中：VHP     右：UV-360 room sanitiser


2病房感控细节体现


一、手卫生处处提醒
病房入口处地面都会贴着大标签，上面写着“现在请清洁你的手”！病房门开启后，门口处会自动响起“请洗手”的声音。






 
 
 
左：地面“请洗手”大标签     右：病房门口的洗手提醒


二、院感宣传板、质量和安全板
每个科室的病房墙上都有一块“预防院内感染”宣传板，上面会定期公布一些院感相关知识及注意事项供人阅读。

每个科室的“质量和安全”板上，还会写着这个科室上一例MRSA发生有多少天了，上一例艰难梭菌发生有多少天了。我不太相信的是，板上写着上周手卫生监测是100%。我对身边的院感人员说“这个数据我不相信！”她笑着回答：“你懂得，这是他们科室自己监测的！”好吧，手卫生果然是需要暗访的。





 
 
左：“预防院内感染”宣传板     右：“质量和安全”板


三、移动式利器盒
每个科室都会配备几台移动式利器盒，真正做到及时处理利器。医务人员平时换药、操作时，直接把利器盒拉到床边，利器直接扔进黑色槽里，一点重量它也能自动翻转倒入下面黄色桶里，满了后由一家外包公司直接拉走，清理消毒后再送回医院。这种利器盒是重复使用的。









移动式利器盒


四、体液处理机
这个类似洗衣机一样的东西，相信很多人都会猜不到它的用途，其实它是体液处理机。病人的腹水、引流液等体液，倒入其中，经消毒处理后流入下水道。体液处理机也是每个科室配备。









体液处理机
五、一次性呕吐盆、便盆、床帘
病人的呕吐盆、便盆等都是采用一次性的。床帘也是一次性的，全院统一使用时间6个月，挂上后在上面标注起止时间。若出现血液、体液污染需要随时更换，多重耐药菌患者使用后需要终末更换。





 
 
左:一次性呕吐盆   中：一次性便盆    右：一次性床帘







中国的感控道路任重道远，我们面临的挑战还有很多。


国内国外不同的医疗体系，注定了有些确实没有可比性，但我们在逐步前行，西方的有些经验值得我们去借鉴和学习。


三个月的进修时间还是太过短暂，但也确实让我大开了眼界，丰富了我的阅历，潜移默化了我的工作和生活，对许多事务有了新的认识。


我很感恩，感恩拥有这次难忘的异国进修经历。







图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森  卢先雷
 
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作者：感控plus运营团队 王逸

编辑：江宁


学习感悟
医院感染管理是当今医院管理中的一项重大课题。随着现代医学理论和技术的发展，医院感染问题日益突出，它不仅严重影响医疗质量，增加患者的痛苦和负担，而且已成为现代医学技术发展的桎梏，成了突出的公共卫生问题，也是当代临床医学、流行病学、卫生学和医院管理学的一个重要课题。引起了各级卫生行政部门、医院管理学者及广大医务人员的高度重视。



国家院感质控中心付强主任授课
烟雨蒙蒙的三月，笔者参加了2017年由全国医院感染监控管理培训基地举办的医院感染控制培训班-医院感染监控短期培训班，短短两周的学习，让笔者对中国感控事业这一路走来的风景发出无限感慨，对感控领域未来的发展充满信心。



感控实践

在课堂上聆听各位专家的讲解，让我意识到感控工作在临床乃至整个医院的重要性：
1、感控工作是一个“包罗万象”的工作，所谓“上管天，下管地，中间还要管空气”，正是说明感控工作层面宽，领域广，我们在做感控工作时，一定要做周全的考虑。
2、“感控无小事”，做感控工作就像如履薄冰，稍有疏忽，就会产生十分严重的后果，每一次的院感暴发都是触目惊心的，不光给患者造成极大的身心痛苦，也给医院造成巨大的负面影响，增加医患关系的进展度，发生一起起的案例让我们不仅要查找原因追究责任，同时也要对调查结果进行总结，总结报告的意义在于总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。
3、在这次学习中，让我深刻的明白了感控不能仅仅只对专职感控人的知识与技能进行提升，更重要的是对全院临床科室人员的感控理念、感控知识的普及。在去湘雅医院临床科室的参观时，我发现湘雅医院临床工作人员的感控理念非常强：无论是临床科室主任、护士长对感控工作的重视与支持，还是医护人员个人的职业防护、还是日常操作中手卫生意识，感控工作中信息化的使用，临床医生对抗菌药物的合理使用，内镜中心对内镜的清洗消毒与监测等，都是值得学习的地方。





infection control plus
感控plus，岂止于感控
(校对：刘佳微)


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                                     你可知道感控工作的四大基石吗？

       去年在武汉听了宗志勇教授的课，他讲到感控工作四大基石时，我眼前一亮，印象深刻，总结概括真好。
      感控工作的四大基石是什么？
      标准预防、清洁消毒和灭菌、隔离、无菌技术。  这不是最最基础的感控工作的吗？任何高大上的感控能离开这四大基础！   
      1、标准预防包括了手卫生、防护用品正确使用、咳嗽礼仪和呼吸道隔离、合理安置隔离病人、使用污染后器械、物品的合理正确处置、安全注射，包含了病人和工作人员的防护与安全。
       2、清洁消毒和灭菌;  没有清洁、消毒和灭菌，感控无从谈起，清洁是最基本，没有清洁，谈何消毒与灭菌？
      3、隔离：不论传染性疾病、耐药菌病人，还是严重烧伤、器官移植等，隔离是必须的。
      4、无菌技术操作是医务人员基本功，保证手术、注射、侵入性操作不发生感染的基础。

      没有基石与基础，高楼怎能拔地而起？打好基础，万丈高楼才能平地起，感控也是如此，夯实感控四大基石，我们的感控工作才能取得实效，病人和医务人员的安全才有保障。
      





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                                    院感科的索证管理，您真的了解吗？

      近期发现论坛多位老师发表关于索证管理的问题，围绕这个问题，把相关资料等进行了梳理，同时对如何做好索证管理提出了个人建议，希望对大家有用！
      作为医院感染防控的重要措施之一，消毒工作是我们感控人员应当熟练掌握的重要技能，随着科技水平的飞速发展，越来越多的消毒产品进入到了我们日常工作，比如含氯消毒剂、酒精、碘伏等，对于这类物品，我们是否监管到位了呢？此外，越来越多一次性使用的无菌医疗用品，它们的索证你是否知晓呢？。
       今天，就和大家来聊一聊院感部门索证管理。
        一、消毒产品的索证管理
       提到消毒产品，不得不给大家科普一下它的概念，消毒产品是指消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和带有灭菌标识的灭菌物品包装物）和卫生用品。大家往往只关注了消毒剂的管理，而忽略了对消毒器械和卫生用品的索证管理哦。并且，按照消毒产品用途、使用对象的风险程度实行分类管理。第一类包括用于医疗器械的高水平消毒剂和消毒器械、灭菌剂和灭菌器械，皮肤黏膜消毒剂，生物指示物、灭菌效果化学指示物。第二类包括除第一类产品外的消毒剂、消毒器械、化学指示物，以及带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂。第三类是除抗（抑）菌制剂外的卫生用品。
        2002版《消毒管理办法》中明确规定：消毒产品生产企业必需取得省级卫生行政部门发放的生产企业卫生许可证方可从事消毒产品的生产。消毒产品实施分类管理，对于消毒剂、消毒器械需取得卫生部颁发的消毒产品批件，方可上市。
       到2009年，国家卫生部印发了《消毒产品卫生安全评价规定》，但仅适用于紫外线杀菌灯、食具消毒柜、压力蒸汽灭菌器、 75%单方乙醇消毒液、漂白粉、漂粉精类消毒剂、次氯酸钠类消毒剂、戊二醛类消毒剂、抗（抑）菌制剂等8类产品。
       2013年，国家卫生计生委依据《关于取消和下放50项行政审批项目等事项的决定》（国发〔2013〕27号），取消了除利用新材料、新工艺技术和新杀菌原理生产消毒剂和消毒器械之外的消毒产品的行政审批。为确保后续监管到位，防止“一放就乱”，国家卫计委于2014年印发了新的《消毒产品卫生安全评价规定》（国卫监督发〔2014〕36号 ），与2009版相比，其要求将新消毒产品以外的所有消毒剂、消毒器械和抗（抑）菌制剂作为企业进行卫生安全评价的对象（评价对象主体明显增加）。
       至此，也完成了对消毒产品索证由消毒产品批件到卫生安全评价报告的转变。
        那么，消毒产品索证管理到底包含哪些呢？根据《基层医疗机构医院感染管理要求》、《消毒产品卫生安全评价规定》要求，医疗机构在使用第一类、第二类消毒产品前，应索取《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》和备案凭证复印件等证明文件，而卫生安全评价报告中包含：标签（铭牌）、说明书，检验报告结论，国产产品生产企业卫生许可证，进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。关于备案凭证，国家卫计委在《关于进一步加强消毒产品事中事后监管的通知》（国卫监督发〔2015〕90号 ）中明确要求取消消毒产品卫生安全评价报告备案凭证哦。所以，我们仅需要索取完整版的卫生安全评价报告即可哦。
       需要注意的是，第一类消毒产品安全评价报告有效期为四年，第二类长期有效，且消毒产品安全评价报告全国有效哦。对已获得卫生许可批件的消毒剂和消毒器械，批件在有效期内可继续使用，有效期满按照2014版《评价规定》要求将其相关资料转换为卫生安全评价报告并备案。
       二、一次性使用无菌医疗用品的索证管理
         《基层医疗机构院感管理基本要求》（国卫办医发[2013]40号）中明确指出：（七）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。这也就是我们日常所要求的“三证”哦；《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号） 第二十六条 医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。其中，正常情况下，生产许可证和经营许可证有效期为5年，产品注册证有效期不同产品有所不同。
       三、那么到底院感科应如何做好索证管理呢？
       个人建议可以从以下几个方面入手：
       1、把控源头管理：参与医院新消毒药械招标工作 ，凡无院感要求相关证件者或内容不全、过期者，直接取消参与招标资格；
       2、强化过程管理 ：科室应高度重视消毒产品及一次性使用无菌医疗用品的管理，建议设置专人定期（每季度）对库房物品存放及临床使用情况开展督查；
       3、加强基础管理：充分发挥各临床科室院感管理小组作为三级质控网络基础的作用，主动排查，降低风险。
        说了那么多，大家还不快点检查一下索证内容是否完整呀！
 
 
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临床案例

病房住院患者，有3位自诉青霉素过敏。当护士询问其过敏表现时，一位患者诉曾经输注青霉素后有憋气，以后就再也没有用过青霉素。而其他两位患者均表示很久以前或小时候在外院做过青霉素皮试，皮试后皮肤发红，护士说不能用青霉素，今后就再也没有用过青霉素。

案例分析

从上述例子我们可以看到，患者混淆了青霉素过敏史与青霉素皮试阳性史。说到这，我们不免要说一说临床为什么要做青霉素皮试。

青霉素应用至今发生过敏反应的几率较高，患者表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡。为了防止过敏反应的发生，临床规定青霉素使用前必须做皮试，皮试阴性时方可给患者使用，皮试阳性禁止使用。

由于青霉素稀释液的刺激，皮试容易出现假阳性表现，这时皮丘不大，红晕直径<1cm。由于目前临床可选择的抗生素种类较多，出现假阳性表现时，临床护理人员往往不会选择在对侧手臂做生理盐水对照试验，而是直接判定为皮试阳性。如果此时对患者解释不到位，比如简单地告诉患者皮试阳性不能使用青霉素，就会让缺乏医学知识的患者误以为自己是青霉素过敏体质，以后与青霉素这一类基础抗生素绝缘。

这提示我们在实际工作中，首先，如果患者有假阳性表现时一定明确告诉患者，并与患者和医生协商，是否在对侧手臂重做一次皮试。如果患者选择不再皮试，也要告知患者其不一定是青霉素过敏，今后再面临输注抗菌药时，仍然可尝试先做一下青霉素皮试看看结果。

当然，如果患者在使用某类药物出现过敏反应后，临床医护也应明确告诉患者其过敏药物，以免患者今后再次使用同类药物危害患者安全。

随着药物提纯技术的进步，青霉素皮试阳性发生率越来越少。上文提到的两位患者，笔者工作这些年来遇到过很多。患者如果重做青霉素皮试，我们实际中发现大部分（保守估计至少80%～90%以上）都是皮试阴性，或生理盐水对照试验证实阴性。

这些案例提示我们，在临床工作中，一定要有评判性思维，对患者陈述的“事实”要进一步分析判断。如果患者自诉青霉素过敏，一定要追问患者过敏的具体表现。像这两位患者只是曾经皮试时皮肤有过发红或小皮丘的表现，要告诉患者这不是青霉素过敏，当临床需要时还可以重做青霉素皮试。如果患者在既往皮试或以前使用青霉素后出现皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，甚至休克表现，那就是明确的青霉素过敏史，今后患者都不应该再做青霉素皮试以及使用青霉素。

作者单位：北京协和医院妇产科
 
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