这样制定手术室医院感染管理考核标准行吗？

旭日云海&&

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院感小绿叶&&

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手术室医院感染管理考核标准

考核时间：       年月日                   考核者：

检查内容分值存在问题整改意见持续改进扣分

环境管理

10分

（每项做不到扣1分） 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区，标志明确，有实际屏障，严格分区管理。各室环境保持清洁。                                                                                                                                 3

2、进入手术室人员均应严格遵循无菌操作规范，更衣、换鞋、戴帽子、口罩，出手术室换外出衣服、鞋。                   2

3、每日手术开始前和结束后，对手术间各种设备、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫，每日上午、下午各用含有效氯500mg/L消毒液擦拭物表和拖地。术中被血液或体液污染应随时去污（吸湿纸）、清洁、消毒（用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。）                      3

4、手术室每周大扫除一次，包括家具、门窗、无影灯、手术床等。 2

无菌物品管理

10分（每项做不到扣1分） 1、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥，无菌包按灭菌日期先后顺序摆放，无过期包。无菌柜离地20-25cm，离墙5 cm，离天花板50cm 。          2

2、各种无菌物品包装标识清晰，项目齐全，包括器械名称、灭菌指示带、灭菌时间、失效时间、包装者签名等，打开无菌物品后注明开启时间 2

3、一次性用品、消毒药械管理规范。无过期现象。                      2

4、75%酒精、碘伏、双氧水等消毒液启用注明时间，大包装有效期30天。小包装皮肤消毒液、碘伏、75%酒精等启用后有效期不超过7天。 2

5、无菌持物钳干式保存，每4小时更换。                     2

消毒隔离

10分（每项做不到扣1分） 1、手术室抹布、拖布分区使用，标识清楚，各区不得混用，用后消毒、洗净、晾干备用。 1

2、病人入室前必须更衣、换拖鞋，接送病人单道入口。    1

3、洗手刷、擦手毛巾应一用一灭菌，手消毒剂在有效期内使用。泡沫型手消毒液启用注明时间，有效期30天。                                                       1

4、氧气湿化瓶、吸引器瓶等一用一消毒，干燥保存。            1

5、外出时更换外出衣、外出鞋。拖鞋每周彻底洗刷、消毒不少于一次。                      1

6、手术器械使用后初步清洗后送供应室集中处理，必须一用一灭菌。手术产生的废物按医废分类处理，用后针头、刀片、缝针放入利器盒。                         2

7、连台手术之间，进行空气消毒20分钟，物体表面和地面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理，用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。

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8、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术 1

麻醉用品管理

5分（每项做不到扣1分） 1、接触或刺破组织器官、接触破损皮肤粘膜的器具，必须达到灭菌。

2

2、接触病人完整皮肤粘膜的物品一用一消毒。用含有效氯500mg/L消毒液浸泡螺纹管、牙垫等。             1

3、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存麻醉用具保持清洁；麻醉车、麻醉机沾染血迹要及时消毒。    2

标准预防及职业防护

10分（每项做不到扣1分） 1、严格执行手卫生规范。手术前剪短指甲，正确掌握七步洗手法及外科手消毒。每月抽考2医2护。    3

2、病人手术时应加强医护人员的防护，防护用具齐全。感染性手术（传染病、多耐病人）加穿（戴）防水服、防护面罩(眼罩)、双层手套。    2

3、对破伤风、气性坏疽等特殊感染手术，术后物品及器械，应先在科室高水平消毒（含有效氯1000mg/L消毒液浸泡1小时）后清洗，再送供应室处理；布类和手术衣装入双层塑料袋内，有效封口并在袋外做好标记，作为医疗垃圾处理。       3

4、对传染病、多耐病人术后手术间空气、物表和地面做好终末消毒，有记录。紫外线灯照射1小时，用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭物表和地面。                  2

知识培训

5分（每项做不到扣1分）             1、手术室人员掌握相关医院感染管理知识，科室医务人员参加院感科及本科室医院感染培训，有记录。                                                      2

2、新职工、实习生、进修生需进行岗前培训。                1

3、科室有医院感染管理小组，人员职责明确。及时完成《医院感染管理手册》，积极配合院感科开展环境卫生学、微生物学监测。对不合格样本应作原因分析并复查。空气平均菌落数（cfu/皿）≤4.0（15min），物表和外科手平均菌落数≤5.0 cfu/cm2。，无菌物品不得检出细菌。                2

50分合计得分

注：每项做不到扣1分，标准分：50分，合格分：40分，低于40分按医院绩效考核制度执行。流程布局酌情扣分。