在门诊经常会见到这样的场景：
医生：“请问哪里不舒服？”患者：“我贫血。”医生：“查过血常规吗？”患者：“没有。”医生：“那你怎么知道自己贫血呢？”患者：“别人说我脸色不好，我自己也经常觉得头晕，没有力气。”
结果，血常规查出来血红蛋白正常。
医生：“你没有贫血。”患者：“那我怎么会脸色不好，还感觉头晕，没有力气呢？”医生：“你有血虚。”患者：“贫血和血虚不是一回事吗？”







     要解释清楚这个问题，还是需要花费一些时间的。首先，我们需要明确贫血是什么。贫血的诊断，要有实验室检查指标的异常。要确诊是否有贫血，临床一般根据血常规中的血红蛋白值（Hb）。在海拔为海平面的地区，如果成年男性Hb < 120 g/L，成年女性Hb < 110 g/L，就可以诊断存在贫血。贫血并不是一种独立的疾病，而是很多不同疾病的一种临床表现。
然后，我们再来看看血虚。血虚是中医的概念，指体内阴血亏虚。病因可以是失血过多，久病消耗，过度劳累，或脾胃运化功能失调，导致生化乏源，以致于阴血不能濡养脏腑、筋肉、经脉而出现一系列临床症状。血虚是很多疾病的常见证型之一，同时还可以伴有气虚、阴虚等。血红蛋白数值仅仅是血虚的一个参考指标。







    从症状上来看，贫血的常见症状主要有头晕、乏力、心慌、气短、食欲不振，等。贫血到一定程度，或发展较快时，可有胸闷、胸痛或甚至出现昏厥。体检可发现眼睑、口唇、指甲颜色苍白，甚至出现心脏杂音、心律失常。有些疾病可有肝脾肿大、下肢浮肿，乃至神志异常等。溶血性贫血患者可有酱油色尿或黄疸。而血虚的常见表现与贫血多有类似，如面色萎黄、乏力、头晕、心悸、目眩、耳鸣、不寐多梦等，另外还可以表现为皮肤干燥脱屑、头发干枯、大便干结，女性月经量少或月经后期。如果伴有气虚，可见少气懒言、气短自汗，舌淡红、苔薄、脉细或细数。







    总之，对于贫血和血虚的关系，我们大致可以这样理解：血虚的范围要比贫血大，贫血患者大多有血虚（或同时兼有气虚、阴虚），但血虚患者未必都有贫血。当然也有少部分贫血患者没有什么临床症状，难以诊断为血虚。
至于贫血的治疗，首先是要明确诊断，寻找出导致贫血的病因。贫血的原因有很多，需要进行相关检查，如血液学检查、内镜检查、影像学检查，甚至需要骨髓穿刺和骨髓活检等检查。需要查明患者贫血是因为红细胞生成不足，还是消耗过多，或者是破坏过度导致的。比如各种主观或客观原因导致的进食量减少、节食，或胃肠道疾患导致的不能正常饮食，引起红细胞生成不足；骨髓造血系统异常，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓瘤、急慢性白血病等，引起红细胞生成受限；各种出血（痔疮出血，女性月经过多、经期延长等）、消化道溃疡或肿瘤因素，导致红细胞消耗过多；遗传或后天其他因素造成红细胞结构缺陷或损坏，导致红细胞破坏过度，多表现为溶血性贫血。找到了导致贫血的根本病因，才能针对性地给予治疗。包括补充造血原料（补充铁剂、叶酸或维生素B12），或抗溶血，或刺激骨髓造血，或化疗，或手术等，从而从病因上纠正贫血。其治疗效果是根据血红蛋白的提升程度来判断的。







    血虚的治疗是根据患者的临床症状以及舌脉表现，判断出血虚的脏腑病位，如心血虚、肝血虚、心脾两虚等，同时结合有无发热、疼痛、瘙痒等合并症，判断是否同时兼有气虚、阴虚、血瘀、血热等合并证型，从而制定出治疗方案。临床常用的方剂有归脾汤、四物汤、人参养荣汤、八珍汤等。中医认为“无阳则阴无以生”，“有者为实，无者为虚”，“气并则无血，血并则无气，血与气相失，故为虚也”。因此，治疗血虚往往气血并补。血虚的治疗效果是根据患者自身症状和舌脉之象的改善程度来判断的。







    所以，贫血和血虚因中西医立足点的不同，在概念上、临床表现上、治疗上既有区别也有联系。临床上需要根据患者的具体情况，采取相应的检查及对应的中西药治疗，才能收到事半功倍的效果。
 
 
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《Nature》杂志在封面发表一篇文章：利用深度学习算法诊断皮肤癌，准确度达到91%，可以与医生比肩。

不知道大家是否还记得谷歌神经网络是如何辨别猫和狗的？人工智能和人不同，一个小孩见了几次猫以后他就知道猫是什么样子的，但是对于一个机器，人们需要给它喂数以万计的图片以后，它经过深度学习才能识别出什么是猫。
同样的，如果人给人工智能系统提供高质量的皮肤癌图片，系统经过机器学习也可以识别出什么是皮肤癌，最近斯坦福大学在《Nature》上发表了一篇与此相关的研究成果，并将该人工智能系统与24位资深的皮肤病专家相对比，发现系统的准确率在91%左右。
该文章第一作者，斯坦福大学的研究生Andre Esteva说：“我们做了一个非常强大的人工智能算法，可以从数据中进行学习，通过写代码，让系统自己去发现该去识别、寻找什么内容。”
这个算法被称为卷积神经网络，它最开始出现在谷歌大脑中，利用自身惊人的计算能力可以强化算法的决策能力。通过斯坦福大学研究以后，神经网络已经能够从大约1000个不同类别中识别128万幅图像，但是，研究人员需要从一个良性的脂溢性角化病了解恶性肿瘤。
从一堆波斯猫中分辨出狗来，准确率无伤大雅，但是如何区别各种皮肤病的不同斑点，并从中识别出皮肤癌，这是事关人命的大事，对准确率要求极高。







皮肤上彩色的斑点是个大麻烦，算法如何区分是个难题
筛选图像数据该文章的共同作者斯坦福研究生Brett Kuprel表示：“该研究的另一个难点在于，当时还没有足够大的高质量皮肤癌图像数据来训练人工智能算法，我们必须自己来解决。”甚至在处理图片之前，他们还要做一些翻译工作，“我们在互联网上搜集了一些图片，与医学院合作，将这些图片分类整理，并打上标签——这些标签包括德语、阿拉伯语、拉丁语等等”
不仅要翻译整理，还要对图像进行处理。皮肤病专家经常使用一种叫皮肤镜的仪器来仔细检查病人，所以，医疗人员基本都是通过放大率和透视角度大体一致的医学图像诊断疾病。但是互联网的图片千差万别，有的是用手机，有的是用仪器，有的用照相机等，并且环境不同效果也不一样，角度、焦距和照明方面也各不相同。
最后，研究人员还是收集到了约130000幅皮肤病变的图像，包含了超过2000种不同的疾病。他们使用这些图像创建了一个图像库，并将其作为原始像素提供给算法，每个像素都带有标签，描述了相关疾病的附加数据。然后研究人员研究出一套算法，让算法弄清楚了这些图片的内在联系：即疾病经由组织传播在外观上所遵循的规则。







这就是人工智能如何分割它所看到的不同类别皮肤病图片
研究结果出来以后，为了验证算法的准确性，研究人员从斯坦福大学医学院请来了21为皮肤病专家，从三个角度来对算法进行验证：角质细胞癌分类、黑色毒瘤分类和使用皮肤镜检查的结果对黑色素瘤进行分类。

在最后的测试中，研究人员只是使用了高质量、并且活性被验证的恶性黑色毒瘤和恶性肿瘤图像，并标记哪些需要治疗、活检或者仅仅是安慰一下。当研究人员将人工智能系统得到的诊断结果与21名医生诊断的结果相对照的时候发现，所有癌性病变和不得到假阳性结果两方面都表现良好，准确率在91%，这已经与医生的水平相当了。


>>>>利用手机做诊断Esteva表示：“虽然团队尚未做出一个上线的APP，但是这已经达到我们的预期，我们的本意就是想让民众获得更优质、方便的医疗服务。更让我兴奋的是，现如今智能手机已经无处不在了，每个手机上都含有各种各样的传感器和相机，我们可以通过手机图像直接用人工智能系统判断是否患皮肤癌，同时如果皮肤癌的问题解决了，那么其他疾病还会遥远了吗？”
无论怎样，在进入商业化之前，下一步还需要进行更多的测试，并细化算法。“重要的是我们知道了人工智能为了区分图片是如何做决策的。良性和恶性皮肤病变计算机辅助分类研究的进展，可以帮助皮肤病医生提高诊断具有挑战性的病病变的能力，并为患者提供更好的管理方案。”论文作者斯坦福大学皮肤科教授Susan Swetter表示，“不过在在临床实践中实施之前，严格的前瞻性验证算法是必要的。” 查看全部

     
 
     前阿里巴巴全球购运营负责、掌上糖医产品运营VP陈强讲述了硬件在慢性病管理中的价值和未来发展趋势，也无意间透露了掌上糖医在“百糖大战”中突围的独门秘笈；ChildCare云听创始人周宏远详细介绍了各种家庭化医疗器械产品的发展现状，并就目前家庭化医疗器械产品与医院、医生的关系和现场观众展开了精彩的讨论。

陈强：未来，智能硬件或许将颠覆整个医疗治疗结果

在陈强看来，目前中国硬件市场的发展经历了四个阶段：传统设备、遥控、互联操作、智能。智能的属性是减少人的参与和干预，从这一点来看，目前中国的硬件市场整体上并未进入智能时代，而只是处在遥控和互联操作时代。




具体到慢性病硬件市场也存在着很多问题，其中最主要的有两点：第一、目前市场上从事硬件开发的公司大都是一些创业型公司，在资金投入上不足；第二、慢性病硬件主要面对客户群体是中老年人，导致硬件+软件的使用门槛高，使用者少。








对于硬件在慢病管理中的价值，掌上糖医在创业之初就进行过深入的思考。作为一个第三方机构提供给用户提供什么？无非两个方面：改善结果、降低成本。改善结果是指让用户的身体状况比之前有所改善；降低成本是指节约用户的金钱或时间。基于这样的出发点，再来考虑硬件所能扮演的作用，最终发现硬件能够起到数据回收的作用，而随着硬件研发水平的提高，还能够提供一些延展服务。




陈强指出，至今为止，中国还未出现过大规模的数据采集，试想如果大规模的数据被采集并且开放，嫁接到药厂、医院、专科病，甚至开发出新的药物和诊疗方法，势必颠覆整个医疗治疗结果，价值空间巨大。




最后，陈强推测在未来慢性病硬件市场，三种硬件将获得较大市场占有率。传输管理硬件方面：一体机，即软件＋硬件结合产品因能够减低用户成本将受青睐，此外，GPRS+云端也是一个趋势；身体监测设备方面，植入型血糖监测设备将大力发展；综合型方面，以家庭为入口的监测设备将是一个不错的选择。




近期，独角兽工作室曾将2015年所做30款糖尿病APP产品的近况进行重新梳理，发现其中近半数产品已悄无声息地湮没在“百糖大战”中。对于掌上糖医能够从“百糖大战”中突围，陈强总结了三点：第一、掌上糖医创立于2015年初，正处糖尿病市场风口；第二、得益于掌上糖医一半互联网基因，一半医疗基因的创始团队；第三、硬件也是不可或缺的一个因素。

周宏远：家庭化医疗器械产品的主要作用是预诊，而非诊断




周宏远首先介绍了各种家庭化医疗器械产品：POCT、呼吸机、血压计、胎心监护仪等的的发展现状。对于进入家庭化医疗器械行业，周宏远指出需要先确定好几个问题：




1. 确定方向，专业性的还是娱乐性的

2. 选择方案，专业性的尽量选择成熟的技术，娱乐性可突破创新

3. 是否认证，CFDA，FDA，CE，专业性的尽量做认证

4. 芯片与传感器的选择，认证的EMC测试

5. 盈利模式，专业性的可以考虑租用或纳入医保，娱乐性的赠送








最后，周宏远总结道：医学需要在生物学、化学和物理学等基础科学基础上不断创新发展，作为一个保守的学科，医学在短时间内不会有质的突破。智能硬件与人工智能算法的结合是一个发展趋势，而且专业性比娱乐性的潜力大，但有专业医疗机构认是关键。未来，物联网是一个发展方向，单机产品将逐步被淘汰。




针对现场观众提出的家庭化智能硬件的价值，及和医院、医生的关系，周宏远表示，家庭化医疗器械产品的主要作用是做预诊，数据有一定的参考价值，但并不能代替医疗诊断，具体诊断结果还是要以医院、医生为准。
 
 
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偏头痛本身就是一种致残性疾病，同时偏头痛容易合并其他疾病，医学研究证明：有先兆的偏头痛患者比普通人更容易出现脑梗死；偏头痛患者容易有大脑结构性改变；偏头痛患者还容易发生心脏病、抑郁焦虑等其他疾病。因此必要时应通过预防治疗手段来减少偏头痛的发生频率和程度。







[偏头痛的危害及治疗]

医生会根据偏头痛的频率、严重程度、对日常生活的影响程度和其他情况选择合适的治疗方案。药物是最常用的治疗手段，一般可分为两大类：

Ø止痛药：在偏头痛发作时可消除疼痛症状，如非甾体抗炎药、曲普坦类药物等。

Ø预防性用药：定期服用可降低偏头痛发作频率和严重程度，如氟桂利嗪、普萘洛尔等。 查看全部

原创 动脉网 2017-03-28 10:41
 
2017年2月，美国远程医疗协会(ATA, American Telemedicine Association)发布了《全美50州远程医疗差距分析》报告，用翔实的数据报道了美国各州远程医疗的覆盖率和报销情况。虽然有的州进展缓慢，但全国的远程医疗实施情况正在改善。动脉网（微信号：vcbeat）将报告的内容进行了全文编译，带您详细了解美国的远程医疗现状。


美国远程医疗协会（ATA）成立于1993年，是位于华盛顿特区的一个非营利性会员制协会。ATA是远程医疗的领导者，旨在通过提高全球医疗保健的质量、公平性及可负担性来改善医疗保健的水平，其拥有一个由10,000多名的行业领导者和医疗保健专家组成的网络。ATA主办领先的远程医疗会议，以及技术创新和网络化的贸易展。

ATA公布的报告修正了州政府的两项政策，确定了远程医疗的覆盖范围、报销、医生执业标准及执业许可证方面存在的差距。

报告使用了与覆盖范围和报销相关的13个指标，指出“尽管几十年来，临床实证研究取得了积极显著的成果，也增加了远程医疗的利用率，但国家的医疗政策不稳定。”以下是50个州的远程医疗详情分析：

许多州的得分都有了巨大的提升，其中有7个州在去年的成绩公布后，采取了提高远程医疗服务的覆盖面及报销范围的政策（康涅狄格州和罗德岛州甚至取得了巨大的飞跃，得分从“F”上升至“B”）。自从2014年ATA开始进行评级后，有10个州出台了与私人保险公司制定的远程医疗平价法案。

总体而言，美国国内的表现相当不错。截至2016年，所有的州在一定程度上允许实现远程医疗的覆盖。此外，自ATA指导编写《覆盖范围和报销》报告以来，所有的医疗救助机构都要承担某些形式的远程医疗服务，这种情况是首次出现的。有26个州在雇员医疗方案中考虑了某些远程医疗覆盖范围的种类，更多的州则通过立法或者寻求联邦豁免，来实现对患者的监护（借助存贮转发技术15项远程服务得以实现）。

然而并不是所有州的得分都有所提高。在过去的五年中，虽然出台平价远程医疗法案的州的数量翻了一番，但是有些州，如特拉华州、华盛顿州以及南卡莱罗纳州的得分是下降的，原因是由于远程患者监护豁免期终结时间的缩短。阿肯色州的得分仍然不及格，是因为该州是唯一在其平价法案中要求患者亲自去就诊的州，虽然国家最近对于远程医疗放松了管制，但也无济于事。

报告指出“对现行的平价法案进行政策上的改进，扩大服务覆盖面以及撤销监管障碍后，患者和医疗保健提供者从中获益，”。“虽然有些州出台了示范性的远程医疗政策，但是由于缺乏强制力以及广泛的关注，导致供应商参与滞后。最终这些富有开创性的远程医疗改革难以实现其真正的潜力。”

更多的州为满足人们的需求致力于专业服务，如心理健康和康复。有15个州在心理和行为健康的覆盖范围方面取得了高分，但得分低的纽约州等其他州则出台了限制服务的规定。

该报告重点关注医生的执业标准和执业许可，指出医学委员会已经通过远程医疗来针对医疗实践制定不同的监管和指导措施，这是大势所趋。他们也取消了远程监控的规定，但在批准的模式类型中更具规范性。报告指出“与个人亲自就诊相比，由于远程医疗指导和监管的改变，自2016年报告发布以来，越来越多的州得分提高了。”

在对全国许多州立法律和修正情况按照医疗委员会的标准进行比较后，有21个州达到了“最高综合等级”的平均级别，这说明远程医疗深受好评。最终，阿肯色州允许执业医生通过交互式视频会议的方式与患者建立联系取得了显著的进步。另外两个州，佛罗里达州和路易斯安那州，得分较高，而密歇根州得分则下降了一个档次。

大多数州以及特区都在前进的道路上迈进，但德州仍然是平均综合得分最低的州。“这表明远程医疗前进之路上困难重重。”但是，人们要相信德州政府。据《休斯敦纪事报》报导，因国家医学协会以及行业成员如Teladoc表示二者已经达成了一项协议，长期以来远程医疗的传奇故事似乎最终开始减淡。

德州参议院卫生及公共事务委员会的主席、共和党人Charles Schwertner将发起一项立法，该法案是对现行规定的一种妥协。

该法案预计将在本月晚些时候公布，其将允许医生和患者通过视频联线进行初次接触，长此以往，医生会以医疗记录或者图像为支持，为患者确诊或者治疗。

Teladoc提供远程医疗访问，其于2015年4月向州法院起诉了德州医学委员会，指控该委员会由对远程医疗进行打压而获得经济利益的执业医生所组成，该委员会所通过的反对远程医疗的立法违反了反垄断法。但医学委员会申请驳回该诉讼，理由是该委员会受国家监管，在法律上属国家机构，因此免于诉讼。在法官对此申请进行了否决后，医学委员会上诉至第五巡回法院。德州医学委员会于2016年10月份撤销了对Teladoc案件的上诉。

妥协虽然代表着进步，但只有通过立法才能治本，对远程医疗持支持态度的团体还是乐观的。

“这很重要，人人都会成为赢家，” Texas e-Healthcare Alliance一家远程医疗贸易公司的执行董事Nora Belcher向《休斯敦纪事报》表示 “这将为我们在德州提供一个公平和开放的远程医疗市场。”
 
 
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患者出院指导，顾名思义，就是指患者出院前我们医务人员对其进行的指导。出院指导的目的是使患者能够顺利地办理出院手续，同时，提高患者回家后的自我护理能力，促进机体的康复[1]。









但是，现实中赤裸裸的，我们可能会面对的问题是：患者出院前，我们很多时候，只是在繁忙的工作中，抽出一些时间对她们说，该去哪里哪里结账，怎样怎样报销，带哪些药物回去等等。








于是乎，出院指导，它本该有的对患者健康教育的机会，也就这样被扼杀在了摇篮中。

究其原因，大多是因为:护士方面：1、缺乏健康教育时间

对患者的健康宣教，我们大多集中在患者住院的前几天，而并不是在患者住院期间不停地去宣教，所以就导致，在患者出院前，我们忙着忙着就忽视了。

2、健康教育知识和技能缺乏

由于我们护理人员对疾病知识的掌握程度也是参差不齐的，所以当我们对患者进行出院指导时，多采取口头宣教的方式，而且有时候内容也过于简单，比如：您回家后要多运动呀；不要吃辛辣刺激性的食物；不要做重体力活动等等[2]。
患者方面：1、对疾病认识及文化程度的差异

医院里面的患者，来自不同的地方，以及有着不同的文化层次，这也会对她们对我们的出院前的指导，也会有着不同的理解和差异。

2、对护士缺乏信任

很多患者认为护士只是打打针发发药，对我们的出院指导，如回家后的注意事项等等，有时候还持一种怀疑的态度。总觉得医生说的才是对的。

出院指导，我们可以这样做：

1、手机短信

每日晨间护理时与患者沟通，确定当日出院患者；收集并登记患者本人及为其办理出院 手 续 家 属 的 手 机 号 码。编 制与发送出院短信。内容包括２个部分：第１部分为出院手续办理流程，第２部分为患者的复查时间，管床教授门诊时间及预约挂号等信息[3]。

2、思维导图

运用图文并重的技巧， 把一长串枯燥的信息变成高度组织性的图， 帮助患者理解记忆，这样的思维导图的方式，可以提高对患者健康教育的效果，提高患者的满意度。








3、温馨提示卡

温馨提示卡的内容可以聚焦在：出院后在饮食、休息、服药、功能锻炼、复诊及日常生活的注意事项等方面。在患者出院的当日，由责任护士在健康宣教的同时，一并发放，并进行指导。

出院指导，是患者出院前我们的最后一次宣教，着实需要我们认真去对待！

参考文献：
[1] 谢春华, 石叶, 段小芳, 等. 思维导图在儿科住院患者家属出院指导中的应用[J]. 护士进修杂志, 2013(23):2166-2168.
[2] 冉春芳, 刘彩虹. 患者出院指导工作中存在的问题及对策[J]. 临床医药实践杂志, 2008(S5):1033-1035.
[3] 肖菲, 陈冬菊. 手机短信在患者出院指导中的应用[J]. 护理学杂志, 2013(05):70-71.

作者系华中科技大学同济医学院附属同济医院研究生。
 
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所谓逆向穿刺，就是指“倒着扎”。临床上，有些特殊情况下，是可以采用逆向穿刺输液的，然而，一些风险和禁忌护士应当了解。






案 例
病房里转入一名心衰合并慢性肾衰的患者，这天他突然向护士长投诉：静脉输液时，责任护士逆行穿刺，导致其出现心悸、胸闷症状。
原来，因为该患者手背静脉条件差，在接近掌指关节部位，有一条静脉较明显，但不易固定，责任护士就进行了逆向穿刺。当时患者并未提出异议，但液体输完后，患者自觉心悸、胸闷，就认为是逆向穿刺造成的。该患者说，自己有心功能衰竭病史，心内科的护士曾告诉过他，不能逆行穿刺，容易引起心衰，而且还说了不能用下肢静脉进行穿刺……（案例来源：华医网）
解 析
什么是逆向穿刺？
逆向静脉穿刺技术与常规向心方向穿刺技术操作方法大体相同，只是输液针穿刺方向刚好相反。逆向静脉穿刺操作时面向患者手指的远端站立，嘱患者将被穿刺手半握拳，呈握杯状。常规消毒皮肤，操作者左手握住患者手腕，大拇指用力将患者手背皮肤向近心端方向牵拉，使皮肤绷紧，静脉充盈良好，右手持针柄，在血管上方或血管旁进针，进针角度以35°～40°为宜。
逆向穿刺是否可行？
（1）逆向穿刺法通常选择手背远心端下1／2或1／3处的血管进行，液体在静压下输入人体后，可迅速到达静脉吻合支。经多条吻合支回流，且回流非常快，因而滴速不受影响。
（2）在静脉系统中，由微静脉至右心房的压力降落仅15 mm Hg，说明静脉对血流的阻力很小，静脉回流量并不会因穿刺方法的不同而受到影响。
（3）与顺向穿刺输液法比较，逆向穿刺输液法更易于固定，提高一次穿刺输注成功率。并且根据手足背静脉解剖学特点，逆向静脉穿刺输注也不易引起局部肿胀、渗出、疼痛、输液不畅、静脉针头脱出等异常反应，同样安全可靠。
综上，逆向穿刺输液法在理论上是可行的。
逆向穿刺真的会诱发心衰吗？
据相关文献显示，对长期静脉输液、老年、儿童、消瘦、血管条件差患者可应用逆向静脉输液，并与常规顺向静脉输液交替使用，可有计划地选择和保护大血管，使长期输液受损的血管得以恢复，且遵循“由小到大、由远心端到近心端”的使用原则，使得穿刺范围更加广泛。
然而，须注意以下风险：
1、成人不宜选择下肢静脉输液
由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢输液药物能通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液。由于老年人体质弱、大手术后等需长时间卧床的患者，下肢静脉的血液循环差，加之手术会造成失水、失血，血液变稠、血流缓慢，因而容易形成下肢静脉血栓。如果输液针扎在下肢，病人下肢的活动会受到限制，这样就会造成其下肢静脉的血液循环更差，更容易发生下肢静脉血栓，如果静脉中的血栓脱落，栓子一旦栓塞在肺、脑、肾等部位，还会引起严重后果。
2、末梢细小静脉不能进行逆向穿刺
采用逆向穿刺输液时选择静脉血管时，不应选择手指、足趾向上回流的小静脉。因此处无交通支，如果逆向穿刺将造成血液淤积，致使穿刺输液失败。
3、水肿患者不适用逆向输液
水肿患者如心源性水肿、肾源性水肿、营养不良性水肿。这些水肿患者因为血容量扩张引起静脉压升高，栓塞等致患肢静脉回流受阻静脉压升高。静脉压升高可使毛细血管静脉端的静水压升高，从而造成毛细血管静脉端的组织间液回吸收障碍，使滤出大于重吸收，导致组织间液扩张，如果行逆向静脉穿刺输液，轻者液体不滴，重者加重组织间液扩张，加重肢端水肿，给患者增加痛苦。
根据上述分析可见，逆向穿刺并不一定引起心衰，然而却有一定的禁忌，应用存在风险。案例中心衰合并肾衰的患者，很可能伴有水肿，若如此，便不宜逆向穿刺。这也提示我们在进行逆向穿刺的时候，一定要小心谨慎，做好评估。而心内科护士在进行宣教的时候，也应注意宣教的正确性，避免造成患者的误解和疑虑。
参考文献：
苏萌,张慧瑛.逆向静脉穿刺输液法的应用进展.中华现代护理杂志2013,19(3):371-372.
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作者：感控plus运营团队 王逸

编辑：江宁


学习感悟
医院感染管理是当今医院管理中的一项重大课题。随着现代医学理论和技术的发展，医院感染问题日益突出，它不仅严重影响医疗质量，增加患者的痛苦和负担，而且已成为现代医学技术发展的桎梏，成了突出的公共卫生问题，也是当代临床医学、流行病学、卫生学和医院管理学的一个重要课题。引起了各级卫生行政部门、医院管理学者及广大医务人员的高度重视。



国家院感质控中心付强主任授课
烟雨蒙蒙的三月，笔者参加了2017年由全国医院感染监控管理培训基地举办的医院感染控制培训班-医院感染监控短期培训班，短短两周的学习，让笔者对中国感控事业这一路走来的风景发出无限感慨，对感控领域未来的发展充满信心。



感控实践

在课堂上聆听各位专家的讲解，让我意识到感控工作在临床乃至整个医院的重要性：
1、感控工作是一个“包罗万象”的工作，所谓“上管天，下管地，中间还要管空气”，正是说明感控工作层面宽，领域广，我们在做感控工作时，一定要做周全的考虑。
2、“感控无小事”，做感控工作就像如履薄冰，稍有疏忽，就会产生十分严重的后果，每一次的院感暴发都是触目惊心的，不光给患者造成极大的身心痛苦，也给医院造成巨大的负面影响，增加医患关系的进展度，发生一起起的案例让我们不仅要查找原因追究责任，同时也要对调查结果进行总结，总结报告的意义在于总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。
3、在这次学习中，让我深刻的明白了感控不能仅仅只对专职感控人的知识与技能进行提升，更重要的是对全院临床科室人员的感控理念、感控知识的普及。在去湘雅医院临床科室的参观时，我发现湘雅医院临床工作人员的感控理念非常强：无论是临床科室主任、护士长对感控工作的重视与支持，还是医护人员个人的职业防护、还是日常操作中手卫生意识，感控工作中信息化的使用，临床医生对抗菌药物的合理使用，内镜中心对内镜的清洗消毒与监测等，都是值得学习的地方。





infection control plus
感控plus，岂止于感控
(校对：刘佳微)


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                                     你可知道感控工作的四大基石吗？

       去年在武汉听了宗志勇教授的课，他讲到感控工作四大基石时，我眼前一亮，印象深刻，总结概括真好。
      感控工作的四大基石是什么？
      标准预防、清洁消毒和灭菌、隔离、无菌技术。  这不是最最基础的感控工作的吗？任何高大上的感控能离开这四大基础！   
      1、标准预防包括了手卫生、防护用品正确使用、咳嗽礼仪和呼吸道隔离、合理安置隔离病人、使用污染后器械、物品的合理正确处置、安全注射，包含了病人和工作人员的防护与安全。
       2、清洁消毒和灭菌;  没有清洁、消毒和灭菌，感控无从谈起，清洁是最基本，没有清洁，谈何消毒与灭菌？
      3、隔离：不论传染性疾病、耐药菌病人，还是严重烧伤、器官移植等，隔离是必须的。
      4、无菌技术操作是医务人员基本功，保证手术、注射、侵入性操作不发生感染的基础。

      没有基石与基础，高楼怎能拔地而起？打好基础，万丈高楼才能平地起，感控也是如此，夯实感控四大基石，我们的感控工作才能取得实效，病人和医务人员的安全才有保障。
      





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                                    院感科的索证管理，您真的了解吗？

      近期发现论坛多位老师发表关于索证管理的问题，围绕这个问题，把相关资料等进行了梳理，同时对如何做好索证管理提出了个人建议，希望对大家有用！
      作为医院感染防控的重要措施之一，消毒工作是我们感控人员应当熟练掌握的重要技能，随着科技水平的飞速发展，越来越多的消毒产品进入到了我们日常工作，比如含氯消毒剂、酒精、碘伏等，对于这类物品，我们是否监管到位了呢？此外，越来越多一次性使用的无菌医疗用品，它们的索证你是否知晓呢？。
       今天，就和大家来聊一聊院感部门索证管理。
        一、消毒产品的索证管理
       提到消毒产品，不得不给大家科普一下它的概念，消毒产品是指消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和带有灭菌标识的灭菌物品包装物）和卫生用品。大家往往只关注了消毒剂的管理，而忽略了对消毒器械和卫生用品的索证管理哦。并且，按照消毒产品用途、使用对象的风险程度实行分类管理。第一类包括用于医疗器械的高水平消毒剂和消毒器械、灭菌剂和灭菌器械，皮肤黏膜消毒剂，生物指示物、灭菌效果化学指示物。第二类包括除第一类产品外的消毒剂、消毒器械、化学指示物，以及带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂。第三类是除抗（抑）菌制剂外的卫生用品。
        2002版《消毒管理办法》中明确规定：消毒产品生产企业必需取得省级卫生行政部门发放的生产企业卫生许可证方可从事消毒产品的生产。消毒产品实施分类管理，对于消毒剂、消毒器械需取得卫生部颁发的消毒产品批件，方可上市。
       到2009年，国家卫生部印发了《消毒产品卫生安全评价规定》，但仅适用于紫外线杀菌灯、食具消毒柜、压力蒸汽灭菌器、 75%单方乙醇消毒液、漂白粉、漂粉精类消毒剂、次氯酸钠类消毒剂、戊二醛类消毒剂、抗（抑）菌制剂等8类产品。
       2013年，国家卫生计生委依据《关于取消和下放50项行政审批项目等事项的决定》（国发〔2013〕27号），取消了除利用新材料、新工艺技术和新杀菌原理生产消毒剂和消毒器械之外的消毒产品的行政审批。为确保后续监管到位，防止“一放就乱”，国家卫计委于2014年印发了新的《消毒产品卫生安全评价规定》（国卫监督发〔2014〕36号 ），与2009版相比，其要求将新消毒产品以外的所有消毒剂、消毒器械和抗（抑）菌制剂作为企业进行卫生安全评价的对象（评价对象主体明显增加）。
       至此，也完成了对消毒产品索证由消毒产品批件到卫生安全评价报告的转变。
        那么，消毒产品索证管理到底包含哪些呢？根据《基层医疗机构医院感染管理要求》、《消毒产品卫生安全评价规定》要求，医疗机构在使用第一类、第二类消毒产品前，应索取《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》和备案凭证复印件等证明文件，而卫生安全评价报告中包含：标签（铭牌）、说明书，检验报告结论，国产产品生产企业卫生许可证，进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。关于备案凭证，国家卫计委在《关于进一步加强消毒产品事中事后监管的通知》（国卫监督发〔2015〕90号 ）中明确要求取消消毒产品卫生安全评价报告备案凭证哦。所以，我们仅需要索取完整版的卫生安全评价报告即可哦。
       需要注意的是，第一类消毒产品安全评价报告有效期为四年，第二类长期有效，且消毒产品安全评价报告全国有效哦。对已获得卫生许可批件的消毒剂和消毒器械，批件在有效期内可继续使用，有效期满按照2014版《评价规定》要求将其相关资料转换为卫生安全评价报告并备案。
       二、一次性使用无菌医疗用品的索证管理
         《基层医疗机构院感管理基本要求》（国卫办医发[2013]40号）中明确指出：（七）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。这也就是我们日常所要求的“三证”哦；《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号） 第二十六条 医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。其中，正常情况下，生产许可证和经营许可证有效期为5年，产品注册证有效期不同产品有所不同。
       三、那么到底院感科应如何做好索证管理呢？
       个人建议可以从以下几个方面入手：
       1、把控源头管理：参与医院新消毒药械招标工作 ，凡无院感要求相关证件者或内容不全、过期者，直接取消参与招标资格；
       2、强化过程管理 ：科室应高度重视消毒产品及一次性使用无菌医疗用品的管理，建议设置专人定期（每季度）对库房物品存放及临床使用情况开展督查；
       3、加强基础管理：充分发挥各临床科室院感管理小组作为三级质控网络基础的作用，主动排查，降低风险。
        说了那么多，大家还不快点检查一下索证内容是否完整呀！
 
 
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临床案例

病房住院患者，有3位自诉青霉素过敏。当护士询问其过敏表现时，一位患者诉曾经输注青霉素后有憋气，以后就再也没有用过青霉素。而其他两位患者均表示很久以前或小时候在外院做过青霉素皮试，皮试后皮肤发红，护士说不能用青霉素，今后就再也没有用过青霉素。

案例分析

从上述例子我们可以看到，患者混淆了青霉素过敏史与青霉素皮试阳性史。说到这，我们不免要说一说临床为什么要做青霉素皮试。

青霉素应用至今发生过敏反应的几率较高，患者表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡。为了防止过敏反应的发生，临床规定青霉素使用前必须做皮试，皮试阴性时方可给患者使用，皮试阳性禁止使用。

由于青霉素稀释液的刺激，皮试容易出现假阳性表现，这时皮丘不大，红晕直径<1cm。由于目前临床可选择的抗生素种类较多，出现假阳性表现时，临床护理人员往往不会选择在对侧手臂做生理盐水对照试验，而是直接判定为皮试阳性。如果此时对患者解释不到位，比如简单地告诉患者皮试阳性不能使用青霉素，就会让缺乏医学知识的患者误以为自己是青霉素过敏体质，以后与青霉素这一类基础抗生素绝缘。

这提示我们在实际工作中，首先，如果患者有假阳性表现时一定明确告诉患者，并与患者和医生协商，是否在对侧手臂重做一次皮试。如果患者选择不再皮试，也要告知患者其不一定是青霉素过敏，今后再面临输注抗菌药时，仍然可尝试先做一下青霉素皮试看看结果。

当然，如果患者在使用某类药物出现过敏反应后，临床医护也应明确告诉患者其过敏药物，以免患者今后再次使用同类药物危害患者安全。

随着药物提纯技术的进步，青霉素皮试阳性发生率越来越少。上文提到的两位患者，笔者工作这些年来遇到过很多。患者如果重做青霉素皮试，我们实际中发现大部分（保守估计至少80%～90%以上）都是皮试阴性，或生理盐水对照试验证实阴性。

这些案例提示我们，在临床工作中，一定要有评判性思维，对患者陈述的“事实”要进一步分析判断。如果患者自诉青霉素过敏，一定要追问患者过敏的具体表现。像这两位患者只是曾经皮试时皮肤有过发红或小皮丘的表现，要告诉患者这不是青霉素过敏，当临床需要时还可以重做青霉素皮试。如果患者在既往皮试或以前使用青霉素后出现皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，甚至休克表现，那就是明确的青霉素过敏史，今后患者都不应该再做青霉素皮试以及使用青霉素。

作者单位：北京协和医院妇产科
 
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①受寒最易损阳气，如过食生冷伤及脾阳，会出现脘腹冷痛，腹泻、小腹发冷等症状

②熬夜伤阳；

③情致伤阳，过度劳烦必然导致阳气消耗；

④早上洗澡；

⑤药物伤阳，抗生素在杀死细菌、病毒的同时，常常也会误伤人体阳气；

⑥过多食用菊花、金银花等各种祛火的中药或凉茶，这些苦寒之物还会损伤阳气。
 
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近来，雾霾天越来越多，对人的伤害也越来越大，已成为全民关注的公共卫生问题。“雾霾”是如何形成的？对人体的健康又有哪些影响？如何降低坏天气对我们的伤害？本文中，我院感染科主任鲍中英将为您全面解读“雾霾天”。

什么是雾霾？

和霾都可以造成空气混浊，但却是两种气象。中国气象局《地面气象观测规范》中，“霾”天气的定义是：大量极细微的干尘粒等均匀地浮游在空中，使水平能见度小于10 km的空气普遍有混浊现象，使远处光亮物微带黄、红色，使黑暗物微带蓝色。

【霾的本质】是“细粒子污染”，主要是工业废气排放、焚烧物释放的烟尘、汽车尾气等气体污染物，经过一系列光化学反应，所形成的硫酸、硝酸、有机碳氢化合物等粒子。

【形成原因】是在没有明显空气活动、风向由北转南、低空有逆温层（上暖下冷的稳定气层）、无风或微风等气象条件下，空气不对流，而空气中的悬浮物含量又比较高，全部漂浮在空中，不易散去，被阳光多次反射照耀后，天空就变成黄土色，空气变得格外混浊。阳光不能使霾散去，只有大风或者下雨才能使悬浮物扩散。

“雾”是悬浮于近地面空气中的大量微小水滴或水晶，主要成分是水珠。雾多呈乳白色，大多数在凌晨以后形成，日出前最浓，日出后逐渐消散。霾和雾的区别在于水汽含量的大小，当水汽含量达到90％以上叫雾，低于或等于80％叫霾。

雾在一定条件下可转化为霾。比如，前一天如果下雨，次日空气湿度加大，如恰巧遇上冷空气来袭，清晨时即可形成雾；但阳光出来后，由于空气对流不畅，空气水分减少，悬浮物被扬起，雾就可以转化成霾。

什么是PM2.5？

“PM”的英文全称是“particulate matter”，翻译成中文即“颗粒物”，“PM2.5”就是“空气中直径小于或等于2.5 微米的颗粒物”。

气象专家研究表明，“PM2.5”已经成为引发灰霾天气的重要原因。而环保部门在公布空气质量时，常常以“PM10”（即“空气中直径小于或等于10 微米的颗粒物”）浓度为标准，所以就出现了“环保部门公布大气质量合格”，但广大居民却感觉“空气灰蒙蒙，空气污染较严重”的矛盾。很多城市的“PM10”浓度达标了，但“PM2.5”浓度远未达标，所以许多专家都呼吁环保部门，将“PM2.5”纳入常规的大气监测范围，并及时向公众发布浓度数据。

“雾霾天”对健康的影响。

雾霾天气，空气中的可吸入性悬浮物增多，病毒和细菌扩散慢，有害物质是正常天气的50-100 倍，对人体健康有一定影响。

1．对呼吸系统的影响：雾霾天气对呼吸道的影响最明显，可使呼吸道疾病的患者明显增多。

冬季更明显。因空气相对寒冷，或者早晚温差大，呼吸道处于高敏状态，对大气中可吸入性颗粒的刺激反应更为敏感，悬浮颗粒可随呼吸而进入支气管、细支气管，细小颗粒物最后沉积于肺泡，引起支气管炎、肺炎，促发哮喘，加重老慢支和肺气肿等急慢性呼吸道疾病。

此外，长期生活在雾霾环境中，会提高肺癌的发病率。据权威资料统计，我国吸烟者数量并未显著增加，可是肺癌患者在过去30 年里却增加了45.6％，这与空气污染关系密切。钟南山院士认为，雾霾天气导致肺癌和呼吸道疾病发病率增高超过尼古丁的危害。

2．对患有心脑血管等慢性基础病患者的影响：雾霾天气增加了原有心血管慢性疾病患者发生急性呼吸道感染的机会，并影响其心脏的功能，加重心脏的负担，可导致心力衰竭。可使原有脑血管病患者的症状加重，严重者可促发脑血栓或脑溢血。对免疫力相对比较低下的糖尿病、肝硬化、肿瘤等患者，均可增加呼吸道感染的机会，而使病情加重。

3．对皮肤、眼、鼻、喉的影响：雾霾天气空气中可吸入性颗粒对皮肤和眼、鼻、咽喉均有一定的刺激作用，会使皮肤发生瘙痒和皮疹、红斑等过敏反应。使眼部有干涩、流泪、畏光等不适，甚至发生结膜炎；可出现流涕、喷嚏等过敏性鼻炎的表现；咽喉部可出现发干、咽痛、咽部异物感等症状。

4．对情绪的影响：在雾霾天，终日雾霾缭绕，太阳光弱，人体中的松果体会在白天分泌出较多的褪黑色素，并使甲状腺素、肾上腺素的分泌减少。甲状腺素、肾上腺素是唤起细胞工作的激素，一旦减少，细胞就会“偷懒”，变得极不活跃，人就显得没精打采。

合理措施，减少雾霾天气对健康的影响。

1．尽量避免外出，尤其是老年人、孕妇、婴幼儿以及患有呼吸道及心脑血管疾病、肿瘤、肝硬化等慢性基础病的患者。

2．居民外出步行或骑车时，也最好戴上口罩等防护用具，从而直接减少“PM2.5”的吸入。

【选购口罩小知识】

8层、12层棉纱口罩由于棉纱经纬棉线间形成错落，可将空气中的灰霾阻隔在口罩表面或外层棉纱中，从而对呼吸道起到保护作用。16层棉纱口罩属于医用口罩，但由于厚度比较大，可能影响呼吸顺畅，有些人戴上后会感觉不适。

3．不在公共场所滞留时间过长，不在雾霾天气时锻炼身体。尽量用鼻子呼吸，改掉用嘴呼吸的习惯，因鼻黏膜和鼻毛有过滤粉尘的作用，能减少外界污染对呼吸道的刺激。回家后洗鼻、洗脸、冲澡，以减少污染物、细菌和病毒通过鼻子和皮肤入侵人体。

4．避免在雾霾时开窗通气，因为相比较来讲室内空气比室外洁净。在室内可以使用空气净化器，以减少室内颗粒物的污染。也可在室内放盆水，降低室内霾气，滋润室内空气。回家后洗脸、冲澡，以减少皮肤吸收有害物质。

5．饮食宜清淡，吃一些能清理身体污染的食物，如绿豆、海带、猪血、胡萝卜、蜂蜜、水果等。适当多饮水、喝牛奶，多吃新鲜蔬菜水果，起到排毒、润肺、除燥等作用。

6．出现眼部不适，可用人工泪液点眼；可选用罗汉果、胖大海等清嗓润肺的中药饮品，以缓解咽部不适。出现较明显的呼吸道症状或心血管疾病加重时，应及时就医。

佩戴口罩能够减少PM2.5及外来病毒细菌的吸入，保护机体少受侵害。大街上人们佩戴着花花绿绿、大大小小各种不同的口罩，可是真正能够正确佩戴的却为数不多。








正确戴口罩的五个步骤：

1、平展口罩。

2、双手平拉推向面部，捏紧鼻夹使口罩紧贴面部。

3、左手按住口罩，右手将护绳绕在耳根部。

4、右手按住口罩，左手将护绳绕向耳根部。

5、双手上下拉口边沿，使其盖至眼下和下巴。

戴口罩的注意事项：

1、配戴前先洗手。

2、摘戴口罩前，要保持双手洁净，尽量不要触碰口罩内侧，以免手上的细菌污染口罩。

3、口罩每隔4小时更换1次。

4、佩戴面纱口罩要及时清洗，并且高温消毒后晾晒，最好在阳光下晒干。

（感染科 鲍中英 刘雷）
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  导语：善终既是生命的最高追求，也是生命的基本权利。尊重生命，就是要尊重患者对生命的自主权利，将无痛、无惧、无憾地离世作为目标。

 
  近日，台湾知名作家琼瑶发表一封公开信，表达了选择“尊严死”的意愿。

   她嘱咐儿子和儿媳，自己无论生什么重病，都不动大手术、不送加护病房、绝不能插鼻胃管、不需要急救措施，只要没痛苦地死去就好。“你们无论多么不舍，不论面对什么压力，都不能勉强留住我的躯壳，让我变成‘求生不得，求死不能’的卧床老人！”琼瑶的生死观，引发了网上网下热议。





生命是一场说走就走的旅行，也是一场无人陪伴的旅行。

   当生命临近终点时，绝大多数人都是“被安排”进医院的，全身插满管子，手脚无法动弹，身边只有监护仪和陌生的白大褂。有的病人痛苦不堪，希望早日回家，但家属坚持抢救到底。他们认为，无论花多大代价，一定要让亲人活着。即便医生已经宣布没有抢救价值，家属依然不肯放弃，其理由就是：“如果他死了，我就没有这个亲人了。”家属把抢救生命视为“孝道”，医生把救死扶伤视为天职。
 
   但是，两者都忽视了病人的自主权利。事实上，徒劳的过度抢救，往往只是增加病人的痛苦。即便生命在延续，也是没有尊严的。这种做法，无异于对亲人的“凌迟”。

   著名文学家巴金曾插着呼吸机，在病床上熬了整整6年。巴金想放弃这种生不如死的治疗，可是他没有选择的权利。因为每一个爱他的人都希望他活下去。哪怕是昏迷着，哪怕是靠机器，只要活着就好。他说：“长寿对我来说是一种折磨。”

    面对生死，每个人都有不同的态度和选择。有人追求长度，有人追求品质。但是，每个人对于生命的自主选择权都应得到尊重。对临终亲人的最好关怀，就是把死亡的权利还给亲人，使其按照自己的愿望度过最后时光。

   我国著名外科专家、北京医院名誉院长吴蔚然在临终前留下遗愿，恳请医院尊重自然规律，不必采用插管、透析、起搏器等创伤性治疗拖延生命。最后，家人尊重他的自主选择，陪伴他平静地走到生命的尽头。





   近年来，不少医学界人士致力于推广“生前预嘱”，鼓励“尊严死”，提倡“我的死亡我做主”。“尊严死”不同于安乐死，是指在不可治愈的伤病末期，放弃抢救和不使用生命支持系统，让死亡既不提前，也不拖后，而是自然来临。在这个过程中，应最大限度尊重本人意愿，尽量使其有尊严地告别人生。“尊严死”不把挽救生命作为首选，而是将无痛、无惧、无憾地离世作为目标，让“生死两相憾”变成“生死两相安”。

   人生最无奈的事是既不能选择生，也不能选择死。善终既是生命的最高追求，也是生命的基本权利。尊重生命，就是要尊重患者对生命的自主权利。

   2016年台湾通过《病人自主权利法》，并将于2019年正式实施。这部法律强调尊重病人的医疗自主，保障病人的善终权益，确保病人有知情、选择或拒绝医疗的权利。根据规定，病人可以预立医疗决定，选择接受或拒绝医疗；医生履行告知义务的对象是患者本人，医生必须以适当方式将病情告知病人；医生执行患者善终指示，可以免除法律责任。

   这部法律为“尊严死”提供了有力保障，维护了每个人本该拥有的“善终权”。

    死亡也许只是一个短暂的瞬间，但与疾病共存则是一个长期的过程。尊重患者的生命自主权，并不是鼓励放弃治疗，而是要让临终者体面而有尊严地离开人世。

    遗憾的是，全国开展舒缓治疗的医疗机构极少，很多晚期癌症病人无处可去，疼痛难忍，有的甚至绝望自杀。目前，大多数医院更倾向于选择有治疗价值的患者，对于没有治愈希望的患者往往予以拒绝，这使得不少临终者得不到医疗机构的专业照护，身心煎熬，抱憾而终。

    生是偶然，死是必然。如果说生命是一条航船，每个人都是这条航船的掌舵者。让生命完美地谢幕，不应成为一种奢望。
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导读：2017年3月25日，香港艾力彼医院管理研究中心重磅发布“2016中国医院竞争力 ·省域医院（各省）30强”排行榜。来源：“艾力彼观察”微信号（ID：ichospital）

  2017年3月25日，香港艾力彼医院管理研究中心重磅发布“2016中国医院竞争力 ·省域医院（各省）30强”排行榜。
 榜单按中国行政区域划分标准，全国可分为七大区：东北、华北、华东、华中、华南、西北和西南，从区域竞争力、省域竞争力、竞争力要素、城市分布等几方面进行分析研究，对象为所有综合医院，含中医医院和部队医院，排出24个省域医院前30强。


东北区-2016届黑龙江省域医院30强


东北区-2016吉林省域医院30强



东北区-2016辽宁省域医院30强




华北区-2016河北省域医院30强



华北区-2016山西省域医院30强



华东区-2016安徽省域医院30强



华东区-2016福建省域医院30强



华东区-2016江苏省域医院30强



华东区-2016江西省域医院30强



华东区-2016山东省域医院30强



华东区-2016浙江省域医院30强



华中区-2016河南省域医院30强






华中区-2016湖北省域医院30强



华中区-2016湖南省域医院30强








华南区-2016广东省域医院30强



华南区-2016广西省域医院30强



西北区-2016甘肃省域医院30强



西北区-2016陕西省域医院30强



西南区-2016四川省域医院30强



西南区-2016云南省域医院30强



2016北京市省域医院30强



2016天津市省域医院30强



2016上海市省域医院30强



2016重庆省域医院30强



榜单显示：

东北区各省的优质医疗资源均聚集在该省的省会城市，吉林省域医院30强城市分布最均衡。

华北地区以北京医疗最为丰富，对周边地区形成虹吸现象。

华中区医院的综合竞争力虽然居全国第二，但区域内优质医疗资源分布并不均衡的结论，其中，湖南是华中区内优质医疗资源分布最为均衡的省份，而河南则是分布最不均衡的省份。

华东地区的经济发展位于全国七大地区的首位，医疗卫生系统的发展更可说是其他地区的模范。华东地区综合竞争力较强，顶级医疗资源分布相对集中，地级城市医院医疗资源分布较均衡，县级医院则分布较不均衡。

华南区医院综合竞争力在七大区中位居第三，尤以地级城市医院排行榜上榜医院多、竞争力指数高，但区域内医疗资源的地域分布不合理，大部分医疗资源集中配置在广东省。省域内优质医疗资源分布均衡度方面，广东省最不均衡，其优质医疗资源集中配置在广州市；省域内地级城市医院与县级医院分布均衡度方面，广东优于广西、海南。

西北、西南可排省域30强的4个省域医院30强大都集中在省会城市，其中甘肃省域30强分布均衡指数最高，陕西省次之，接着是四川省，云南省最低。前十强也主要集中在省会城市，其中陕西省前十强分布均衡指数最高、四川次之、接着是云南、甘肃最底。

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今天我们来分享一个护士出书的故事。听着似乎并不稀奇，然而这位护士出的可不是专业书，而是一本适合孩子阅读的童话书。





[厉害了我的护士！自己出书对抗阅读障碍]说起来，这位护士本人的经历也有些不同寻常。她在中年之际开始被阅读障碍所折磨，利用自己的所有资源出版了人生第一本书——以自己经历为蓝本，画了所有插画，写下了这本The Back to Front World of Azzie 





Artbuckle（Azzie Artbuckle从后往前的世界，目前仅有英文版），来帮助所有和此类疾病作斗争的孩子和成人。

   这位护士名叫Beth Montgomery。开始她对自己在37岁时被诊断为“阅读障碍”感到无所适从，甚至有一刻，她曾绝望得想到了自杀，她的人生曾经一度灰暗。但是，所有的不幸并没有打倒她。这位护士可以说是绝对的才华横溢，有护理学本科学位、有设计的本科学位以及创作性写作学位。她的人生经历也可谓丰富多彩，从事过教师、鞋子设计师，最后选择了护理，成为一名优秀的护士，主要负责照顾养老机构中的老年痴呆患者。

   在她做护士的时候，曾经有位病人和她倾诉自己一生的故事。在病人生命的终末期，最放心不下的是自己的孩子，这个孩子饱受阅读障碍的困扰，也因此经常被欺负，尽管他还仅仅是一个年幼的孩子。相同的疾病让她想到了曾经的噩梦和痛苦，即使工作再忙，这个病人的故事在睡梦中也不断在她的脑海中重现，促使她最终下定决心，开始了对书中女主人公Azzie Artbuckle的创作。[厉害了我的护士！自己出书对抗阅读障碍]Azzie是个阳光、幽默有创造性的小学生，非常的乐于助人，但是她有个秘密，无论她如何努力，单词对于她就是空白。学校的老师同学都认为她好傻。突然有一天，Montgomery觉得自己能以儿童视角来写自己的经历，洗刷阅读障碍的耻辱。

   目前此书已经顺利出版，帮助越来越多的孩子和阅读障碍做斗争，并收到了大量的正面反馈。很多人在书中找到了自己的影子，逐渐走出自卑。

   看完这个国外护士的故事，笔者想说，我们护士可以做的事情真的有很多，不一定要局限在临床、医院中。有时，站高一点，你可能看到的是整个世界。 查看全部