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商南县医院丨扎实开展院感工作 认真举办院感知识培训
发表了文章 • 0 个评论 • 890 次浏览 • 2017-03-08 08:59
供稿：商南县医院 张淑玲
编辑：江 宁
刚迈入2017年，医疗界就发生2起院感暴发事件，为了不断强化提升全院医务工作人员医院感染防控知识水平，贯彻落实医院感染的预防和控制工作，提高全体工作人员医院感染意识，降低医院感染风险，提高医疗服务质量。2月28日，商南县医院开展了全院院感知识讲座。
培训会由商南县医院柯连蔚副院长主持，各科感控员、临床医生、护理人员、医疗检验人员以及后勤保洁人员等400余人共同参与了此次培训。柯连蔚副院长首先通报了近期浙江省、山东省两起医院感染暴发事件，强调了院感工作的重要性，要求大家要引以为戒，认清形势、提高认识、落实制度、遵循规范，保障医疗安全、保护患者、保护自己，院感工作人人有责。并安排部署我院医疗质量及院感工作督导检查。
此次培训由商南县医院感染管理科张淑玲、樊秀琴联合主讲，内容包括手卫生、消毒隔离、安全注射、一次性医疗用品使用、职业防护等方面。将医疗机构环境表面清洁与消毒新规范、病区医院感染新规范融入其中，内容丰富，图文并茂，并对我院院感工作中存在的主要问题，提出了相应的整改对策，培训现场，感染管理科张淑玲主任和6名医务人员进行手卫生演示，还带领全体参会人员进行了标准的七步洗手法操作练习。
院感工作是医疗安全的重要组成环节，通过此次培训，不仅使全院医务人员充分认识到做好院内感染管理工作的重要性，也提高了医护人员的院感防控意识。今后我院将持续开展更多相关培训工作，使全体医务人员更好更全面的掌握预防和控制医院感染的知识和技能，确保医疗安全和医疗质量，最大限度的保障患者和医务工作者的健康。
（校对：刘佳微）
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编辑：江 宁
刚迈入2017年，医疗界就发生2起院感暴发事件，为了不断强化提升全院医务工作人员医院感染防控知识水平，贯彻落实医院感染的预防和控制工作，提高全体工作人员医院感染意识，降低医院感染风险，提高医疗服务质量。2月28日，商南县医院开展了全院院感知识讲座。
培训会由商南县医院柯连蔚副院长主持，各科感控员、临床医生、护理人员、医疗检验人员以及后勤保洁人员等400余人共同参与了此次培训。柯连蔚副院长首先通报了近期浙江省、山东省两起医院感染暴发事件，强调了院感工作的重要性，要求大家要引以为戒，认清形势、提高认识、落实制度、遵循规范，保障医疗安全、保护患者、保护自己，院感工作人人有责。并安排部署我院医疗质量及院感工作督导检查。
此次培训由商南县医院感染管理科张淑玲、樊秀琴联合主讲，内容包括手卫生、消毒隔离、安全注射、一次性医疗用品使用、职业防护等方面。将医疗机构环境表面清洁与消毒新规范、病区医院感染新规范融入其中，内容丰富，图文并茂，并对我院院感工作中存在的主要问题，提出了相应的整改对策，培训现场，感染管理科张淑玲主任和6名医务人员进行手卫生演示，还带领全体参会人员进行了标准的七步洗手法操作练习。
院感工作是医疗安全的重要组成环节，通过此次培训，不仅使全院医务人员充分认识到做好院内感染管理工作的重要性，也提高了医护人员的院感防控意识。今后我院将持续开展更多相关培训工作，使全体医务人员更好更全面的掌握预防和控制医院感染的知识和技能，确保医疗安全和医疗质量，最大限度的保障患者和医务工作者的健康。
（校对：刘佳微）
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供稿：商南县医院 张淑玲
编辑：江 宁
刚迈入2017年，医疗界就发生2起院感暴发事件，为了不断强化提升全院医务工作人员医院感染防控知识水平，贯彻落实医院感染的预防和控制工作，提高全体工作人员医院感染意识，降低医院感染风险，提高医疗服务质量。2月28日，商南县医院开展了全院院感知识讲座。
培训会由商南县医院柯连蔚副院长主持，各科感控员、临床医生、护理人员、医疗检验人员以及后勤保洁人员等400余人共同参与了此次培训。柯连蔚副院长首先通报了近期浙江省、山东省两起医院感染暴发事件，强调了院感工作的重要性，要求大家要引以为戒，认清形势、提高认识、落实制度、遵循规范，保障医疗安全、保护患者、保护自己，院感工作人人有责。并安排部署我院医疗质量及院感工作督导检查。
此次培训由商南县医院感染管理科张淑玲、樊秀琴联合主讲，内容包括手卫生、消毒隔离、安全注射、一次性医疗用品使用、职业防护等方面。将医疗机构环境表面清洁与消毒新规范、病区医院感染新规范融入其中，内容丰富，图文并茂，并对我院院感工作中存在的主要问题，提出了相应的整改对策，培训现场，感染管理科张淑玲主任和6名医务人员进行手卫生演示，还带领全体参会人员进行了标准的七步洗手法操作练习。
院感工作是医疗安全的重要组成环节，通过此次培训，不仅使全院医务人员充分认识到做好院内感染管理工作的重要性，也提高了医护人员的院感防控意识。今后我院将持续开展更多相关培训工作，使全体医务人员更好更全面的掌握预防和控制医院感染的知识和技能，确保医疗安全和医疗质量，最大限度的保障患者和医务工作者的健康。
（校对：刘佳微）
汉中市第二人民医院 丨“医院感染管理年” 活动总结大会顺利召开
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供稿：汉中市第二人民医院感控科 冯鸣
编辑：江 宁
2017年2月24日下午，汉中市第二人民医院院召开了医院感染管理年活动总结表彰大会暨2017年医院感染管理委员会扩大会议。会议由院感办副主任冯鸣主持，医院感染管理委员会成员及各科室感控小组成员共计150人参加了会议。
总结大会上，冯鸣就2016年“医院感染管理年”活动开展情况进行了总结汇报，针对存在问题进行了认真剖析，提出了整改意见和建议，对2017年院感主要工作进行了安排部署。2016年在全院范围开展医院感染管理年活动，以创建二级甲等医院为契机，对院感相关制度、预案、流程、质量考核标准重新修订，做好日常监测、检查督导等工作外，先后分期、分批对各科室共计209位医务人员进行了手卫生知识与技能的培训、考核，使医务人员手卫生知识知晓率达到100%，随机抽查医务人员手卫生依从率及正确率≥80%，全院感控氛围逐渐形成。同时，在活动中也涌现出一批先进典型，外科、急诊科、消毒供应室荣获感染防控先进科室称号。医院书记甘先锋首先对三个科室感控工作取得的成绩予以肯定，并号召大家向先进科室学习，共同努力把我院感染防控工作做好，最后提出了四点具体要求：一、提高认识，高度重视；二、加强培训，加强考核；三、加强重点部门及重点环节的监控；四、明确主体责任，落实三级管控。
随后，由甘先锋书记与各科室签订了“2017年医院感染控制目标责任书”。
会议结束后，进行了院感知识的培训及考核。由呼吸科二病区的同志现场演示了穿脱防护用品应遵循的程序。
“医院感染管理年”活动虽已顺利结束，但医院感染防控工作仍将持续。感染防控，我们一直在路上！
（校对：刘佳微）
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编辑：江 宁
2017年2月24日下午，汉中市第二人民医院院召开了医院感染管理年活动总结表彰大会暨2017年医院感染管理委员会扩大会议。会议由院感办副主任冯鸣主持，医院感染管理委员会成员及各科室感控小组成员共计150人参加了会议。
总结大会上，冯鸣就2016年“医院感染管理年”活动开展情况进行了总结汇报，针对存在问题进行了认真剖析，提出了整改意见和建议，对2017年院感主要工作进行了安排部署。2016年在全院范围开展医院感染管理年活动，以创建二级甲等医院为契机，对院感相关制度、预案、流程、质量考核标准重新修订，做好日常监测、检查督导等工作外，先后分期、分批对各科室共计209位医务人员进行了手卫生知识与技能的培训、考核，使医务人员手卫生知识知晓率达到100%，随机抽查医务人员手卫生依从率及正确率≥80%，全院感控氛围逐渐形成。同时，在活动中也涌现出一批先进典型，外科、急诊科、消毒供应室荣获感染防控先进科室称号。医院书记甘先锋首先对三个科室感控工作取得的成绩予以肯定，并号召大家向先进科室学习，共同努力把我院感染防控工作做好，最后提出了四点具体要求：一、提高认识，高度重视；二、加强培训，加强考核；三、加强重点部门及重点环节的监控；四、明确主体责任，落实三级管控。
随后，由甘先锋书记与各科室签订了“2017年医院感染控制目标责任书”。
会议结束后，进行了院感知识的培训及考核。由呼吸科二病区的同志现场演示了穿脱防护用品应遵循的程序。
“医院感染管理年”活动虽已顺利结束，但医院感染防控工作仍将持续。感染防控，我们一直在路上！
（校对：刘佳微）
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供稿：汉中市第二人民医院感控科 冯鸣
编辑：江 宁
2017年2月24日下午，汉中市第二人民医院院召开了医院感染管理年活动总结表彰大会暨2017年医院感染管理委员会扩大会议。会议由院感办副主任冯鸣主持，医院感染管理委员会成员及各科室感控小组成员共计150人参加了会议。
总结大会上，冯鸣就2016年“医院感染管理年”活动开展情况进行了总结汇报，针对存在问题进行了认真剖析，提出了整改意见和建议，对2017年院感主要工作进行了安排部署。2016年在全院范围开展医院感染管理年活动，以创建二级甲等医院为契机，对院感相关制度、预案、流程、质量考核标准重新修订，做好日常监测、检查督导等工作外，先后分期、分批对各科室共计209位医务人员进行了手卫生知识与技能的培训、考核，使医务人员手卫生知识知晓率达到100%，随机抽查医务人员手卫生依从率及正确率≥80%，全院感控氛围逐渐形成。同时，在活动中也涌现出一批先进典型，外科、急诊科、消毒供应室荣获感染防控先进科室称号。医院书记甘先锋首先对三个科室感控工作取得的成绩予以肯定，并号召大家向先进科室学习，共同努力把我院感染防控工作做好，最后提出了四点具体要求：一、提高认识，高度重视；二、加强培训，加强考核；三、加强重点部门及重点环节的监控；四、明确主体责任，落实三级管控。
随后，由甘先锋书记与各科室签订了“2017年医院感染控制目标责任书”。
会议结束后，进行了院感知识的培训及考核。由呼吸科二病区的同志现场演示了穿脱防护用品应遵循的程序。
“医院感染管理年”活动虽已顺利结束，但医院感染防控工作仍将持续。感染防控，我们一直在路上！
（校对：刘佳微）
渭南市第二医院丨防微杜渐 确保医疗安全
发表了文章 • 0 个评论 • 466 次浏览 • 2017-03-08 08:59
供稿：渭南市第二医院控感科 刘媛媛
编辑：江 宁
2017年3月2日下午，渭南市第二医院召开了本年度医院感染管理委员会会议，马英丽副院长、吴农田副院长、医务科、护理部、质控科、门诊部及各临床医技科室的科主任、护士长参加了本次会议。
会议由医院感染科科长张红英主持，首先，马英丽主管院长组织学习了卫计委《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作》的通知。强调医院感染管理是医院医疗质量的重要内容，预防和控制医院感染对保障医疗质量和医疗安全具有十分重要意义。院感工作需要慎独精神，在工作中一定要坚守原则和底线。
随后由张红英科长通报近期国内发生的两起医院感染暴发事件及我院现阶段医院感染工作所存在的医疗质量相关风险，并对《病区医院感染管理规范》进行解读。目前，院感防控形势依然严峻，我们应以此为戒，吸取教训，医务人员应从细节做起，重视环节管理，医院感染管理工作要靠大家自觉执行才能有效预防院感事件的发生。
最后，马英丽副院长指出在医院搬迁的特殊时期，大家更要重视基础工作及细节管理，加强医院环境的日常清洁消毒工作的落实，同时强调：1、科室在日常诊疗操作中严格按照诊疗规范进行操作，杜绝院感事件的发生。2、科主任、护士长为本科室医院感染管理工作的第一负责人，医护人员为责任主体，人人参与做好院感工作。3、要求各科室对医院感染工作隐患进行自查并以书面形式报感染管理科，感染管理科督导整改。4、扎实做好“三基三严”培训工作，尤其是对新入职人员严格进行上岗前的培训。
医院感染管理工作需要院科两级齐抓共管，充分发挥医院感染管理组织机构中各级的职能，严格实施监控措施，稳把严守我院的医疗质量安全关，切实保证医疗和患者安全。
（校对：刘佳微）
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编辑：江 宁
2017年3月2日下午，渭南市第二医院召开了本年度医院感染管理委员会会议，马英丽副院长、吴农田副院长、医务科、护理部、质控科、门诊部及各临床医技科室的科主任、护士长参加了本次会议。
会议由医院感染科科长张红英主持，首先，马英丽主管院长组织学习了卫计委《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作》的通知。强调医院感染管理是医院医疗质量的重要内容，预防和控制医院感染对保障医疗质量和医疗安全具有十分重要意义。院感工作需要慎独精神，在工作中一定要坚守原则和底线。
随后由张红英科长通报近期国内发生的两起医院感染暴发事件及我院现阶段医院感染工作所存在的医疗质量相关风险，并对《病区医院感染管理规范》进行解读。目前，院感防控形势依然严峻，我们应以此为戒，吸取教训，医务人员应从细节做起，重视环节管理，医院感染管理工作要靠大家自觉执行才能有效预防院感事件的发生。
最后，马英丽副院长指出在医院搬迁的特殊时期，大家更要重视基础工作及细节管理，加强医院环境的日常清洁消毒工作的落实，同时强调：1、科室在日常诊疗操作中严格按照诊疗规范进行操作，杜绝院感事件的发生。2、科主任、护士长为本科室医院感染管理工作的第一负责人，医护人员为责任主体，人人参与做好院感工作。3、要求各科室对医院感染工作隐患进行自查并以书面形式报感染管理科，感染管理科督导整改。4、扎实做好“三基三严”培训工作，尤其是对新入职人员严格进行上岗前的培训。
医院感染管理工作需要院科两级齐抓共管，充分发挥医院感染管理组织机构中各级的职能，严格实施监控措施，稳把严守我院的医疗质量安全关，切实保证医疗和患者安全。
（校对：刘佳微）
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供稿：渭南市第二医院控感科 刘媛媛
编辑：江 宁
2017年3月2日下午，渭南市第二医院召开了本年度医院感染管理委员会会议，马英丽副院长、吴农田副院长、医务科、护理部、质控科、门诊部及各临床医技科室的科主任、护士长参加了本次会议。
会议由医院感染科科长张红英主持，首先，马英丽主管院长组织学习了卫计委《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作》的通知。强调医院感染管理是医院医疗质量的重要内容，预防和控制医院感染对保障医疗质量和医疗安全具有十分重要意义。院感工作需要慎独精神，在工作中一定要坚守原则和底线。
随后由张红英科长通报近期国内发生的两起医院感染暴发事件及我院现阶段医院感染工作所存在的医疗质量相关风险，并对《病区医院感染管理规范》进行解读。目前，院感防控形势依然严峻，我们应以此为戒，吸取教训，医务人员应从细节做起，重视环节管理，医院感染管理工作要靠大家自觉执行才能有效预防院感事件的发生。
最后，马英丽副院长指出在医院搬迁的特殊时期，大家更要重视基础工作及细节管理，加强医院环境的日常清洁消毒工作的落实，同时强调：1、科室在日常诊疗操作中严格按照诊疗规范进行操作，杜绝院感事件的发生。2、科主任、护士长为本科室医院感染管理工作的第一负责人，医护人员为责任主体，人人参与做好院感工作。3、要求各科室对医院感染工作隐患进行自查并以书面形式报感染管理科，感染管理科督导整改。4、扎实做好“三基三严”培训工作，尤其是对新入职人员严格进行上岗前的培训。
医院感染管理工作需要院科两级齐抓共管，充分发挥医院感染管理组织机构中各级的职能，严格实施监控措施，稳把严守我院的医疗质量安全关，切实保证医疗和患者安全。
（校对：刘佳微）
我们需要什么样的理由来重新设计注射器？
发表了文章 • 0 个评论 • 1194 次浏览 • 2017-03-08 08:59
作者：青海省人民医院 刘佳微
编辑：江 宁
前言在我们小的时候，每一个有医生梦的孩子都梦想有一支注射器，或许小的时候有人也从爸爸妈妈叔叔阿姨那里得到过一支注射器，爱不释手，偶尔还会向人展示。而现在回想起来，那些年玩的注射器不知道是否安全。这个视频展示了在一些国家，注射器已经成为血源性传播疾病的传染源。因此重新设计注射器也变成当务之急。
（英语听力时间到！视频下方有中英字幕哦！）
Twenty-five-and-a-quarter years ago I read a newspaper article which said that one day syringes would be one of the major causes of the spread of AIDS, the tranmission of AIDS. I thought this was unacceptable. So I decided to do something about it.
二十五年前我在报纸上读到一篇文章说，在未来，针筒将成为传染爱滋病，散播爱滋病的主要原因之一。 我觉得这是令人无法接受的。所以我决定要有所改变。
Sadly, it's come true. Malaria, as we all know, kills approximately one million people a year. The reuse of syringes now exceeds that and kills 1.3 million people a year. This young girl and her friend that I met in an orphanage in Delhi, were HIV positive from a syringe. And what was so sad about this particular story was that once their parents had found out, and don't forget, their parents took them to the doctor, the parents threw them out on the street. And hence they ended up in an orphanage.
可悲的是，这已是事实。疟疾，如我们所知，每年夺走大约一百万条人命。重复使用的针筒已经比这还严重，每年夺走一百三十万条人命。这个小女孩和她的朋友是我在德里的孤儿院遇到的，她们是因为针筒而成为爱滋病病毒携带者。这个故事最让人感到心酸的是，当她们的父母发现她们得病时，别忘了，最初是父母带她们到医生那里去看病才被传染的，然后就把她们遗弃在街上，从此她们就只能被孤儿院收容。
And it comes from situations like this where you have either skilled or unskilled practitioners, blindly giving an injection to someone. And the injection is so valuable, that the people basically trust the doctor, being second to God, which I've heard many times, to do the right thing. But in fact they're not. And you can understand, obviously, the transmission problem between people in high-virus areas.
这种情况的起因，是因为这些有照或无照的医护人员盲目地帮人打针。打针在那里是如此地珍贵，人们基本上十分信任医生。我常常听到这种说法说，医生是仅次于上帝，会做正确的事。事实并非如此。很明显地，你不难去了解，在病毒密度高的地方的疾病传播问题。
This video we took undercover, which shows you over a half an hour period, a tray of medicines of 42 vials. Which are being delivered with only 2 syringes in a public hospital in India. And over the course of half an hour, not one syringe was filmed being unwrapped. They started with two and they ended with two. And you'll see, just now, a nurse coming back to the tray, which is their sort of modular station, and dropping the syringe she's just used back in the tray for it to be picked up and used again. So you can imagine the scale of this problem. And in fact in India alone, 62 percent of all injections given are unsafe.
我们用隐藏的摄影机拍摄这个影片，你可以看到在半个钟头里面，这推车上有42管的注射剂。这在印度的一个公立医院里，全部只用两支针筒来注射。在半个钟头的影片里，没有看到任何拆封新针筒的画面，这两支针筒从头用到尾。你可以看到，这里，护士回到这个推车，这是类似她们的护理站，把她刚用过的针筒放下来，放在推车上等一下再拿起来继续使用。你可以想见这个问题的严重性，事实上光在印度，62%的注射是不安全的。
These kids in Pakistan don't go to school. They are lucky. They already have a job. And that job is that they go around and pick up syringes from the back of hospitals, wash them, and in the course of this, obviously picking them up they injure themselves. And then they repackage them and sell them out on markets for literally more money than a sterile syringe, in the first place. Which is quite bizarre. In an interesting photo, their father, while we were talking to him, picked up a syringe and pricked his finger -- I don't know whether you can see the drop of blood on the end -- and immediately whipped out a box of matches, lit one, and burned the blood off the end of his finger, giving me full assurance that that was the way that you stopped the transmission of HIV.
这些巴基斯坦的小孩子不上学，他们很幸运，他们已经有工作了。他们的工作是到医院的后面，去收集针筒，并清洗针筒，这样做的同时，他们当然会扎伤自己。他们把针筒重新包装拿到市场上去卖，可以卖到很好的价钱。比全新无菌的针筒还贵。在这个照片里，我们跟小孩的爸爸谈话，他拿起了一个针筒时扎伤了自己，我不知道你们有没有看到流出的血滴。他赶快拿出一盒火柴，点亮一支火柴把手指上的血烧干，他跟我保证，这么做就可以防止爱滋病病毒的传播。
In China, recycling is a major issue. And they are collected en mass -- you can see the scale of it here -- and sorted out, by hand, back into the right sizes, and then put back out on the street. So recycling and reuse are the major issues here. But there was one interesting anecdote that I found in Indonesia. In all schools in Indonesia, there is usually a toy seller in the playground. The toy seller, in this case, had syringes, which they usually do, next door to the diggers, which is obviously what you would expect. And they use them, in the breaks, for water pistols. They squirt them at each other. Which is lovely and innocent. And they are having great fun. But they also drink from them while they're in their breaks,because it's hot. And they squirt the water into their mouths. And these are used with traces of blood visible.
在中国针筒的回收是个大问题。针筒被大批地回收，你可以在这里看到它的规模，按大小来分类，全部用手，再送囘市场上去卖，所以再回收再使用。 在这里是个大问题，我在印尼倒是遇到一个有趣的故事，在印尼所有的学校里在操场上通常有一个卖玩具的人。在这里这个卖玩具的人把针筒当玩具卖，这并不少见，针筒和铲子一类的玩具摆在一起，这是常可预见的。学童们在下课时间用针筒当水枪玩，他们把水射来射去，看来很天真可爱 ，他们玩得很开心。但他们也从针筒里喝水，在下课的时间，因为天气很热，他们用针筒把水射到嘴里，而在这些针筒里面常常还有残留的血。
So we need a better product. And we need better information. And I think, if I can just borrow this camera, I was going to show you my invention, which I came up with. So, it's a normal-looking syringe. You load it up in the normal way. This is made on existing equipment in 14 factories that we license. You give the injection and then put it down. If someone then tries to reuse it, it locks and breaks afterwards. It's very very simple. Thank you. (Applause) And it costs the same as a normal syringe. And in comparison, a Coca-Cola is 10 times the price. And that will stop reusing a syringe 20 or 30 times.
所以我们需要更好的产品，更好的咨讯。我想，让我借这台摄影机我要让你们看看我的发明，我的新主意。 这看起来跟一般的针筒没两样，用一样的方法把药剂吸入。我们发给了十四家厂商许可来制造这针筒，打完了针以后放下针筒， 如果有人要再去使用它， 它会锁死并会断裂。这是十分十分简单的。这和一般的针筒的价格是一样的，跟可口可乐比起来，可口可乐比它贵了十倍 这可以防止针筒重复被使用20或30遍。
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编辑：江 宁
前言在我们小的时候，每一个有医生梦的孩子都梦想有一支注射器，或许小的时候有人也从爸爸妈妈叔叔阿姨那里得到过一支注射器，爱不释手，偶尔还会向人展示。而现在回想起来，那些年玩的注射器不知道是否安全。这个视频展示了在一些国家，注射器已经成为血源性传播疾病的传染源。因此重新设计注射器也变成当务之急。
（英语听力时间到！视频下方有中英字幕哦！）
Twenty-five-and-a-quarter years ago I read a newspaper article which said that one day syringes would be one of the major causes of the spread of AIDS, the tranmission of AIDS. I thought this was unacceptable. So I decided to do something about it.
二十五年前我在报纸上读到一篇文章说，在未来，针筒将成为传染爱滋病，散播爱滋病的主要原因之一。 我觉得这是令人无法接受的。所以我决定要有所改变。
Sadly, it's come true. Malaria, as we all know, kills approximately one million people a year. The reuse of syringes now exceeds that and kills 1.3 million people a year. This young girl and her friend that I met in an orphanage in Delhi, were HIV positive from a syringe. And what was so sad about this particular story was that once their parents had found out, and don't forget, their parents took them to the doctor, the parents threw them out on the street. And hence they ended up in an orphanage.
可悲的是，这已是事实。疟疾，如我们所知，每年夺走大约一百万条人命。重复使用的针筒已经比这还严重，每年夺走一百三十万条人命。这个小女孩和她的朋友是我在德里的孤儿院遇到的，她们是因为针筒而成为爱滋病病毒携带者。这个故事最让人感到心酸的是，当她们的父母发现她们得病时，别忘了，最初是父母带她们到医生那里去看病才被传染的，然后就把她们遗弃在街上，从此她们就只能被孤儿院收容。
And it comes from situations like this where you have either skilled or unskilled practitioners, blindly giving an injection to someone. And the injection is so valuable, that the people basically trust the doctor, being second to God, which I've heard many times, to do the right thing. But in fact they're not. And you can understand, obviously, the transmission problem between people in high-virus areas.
这种情况的起因，是因为这些有照或无照的医护人员盲目地帮人打针。打针在那里是如此地珍贵，人们基本上十分信任医生。我常常听到这种说法说，医生是仅次于上帝，会做正确的事。事实并非如此。很明显地，你不难去了解，在病毒密度高的地方的疾病传播问题。
This video we took undercover, which shows you over a half an hour period, a tray of medicines of 42 vials. Which are being delivered with only 2 syringes in a public hospital in India. And over the course of half an hour, not one syringe was filmed being unwrapped. They started with two and they ended with two. And you'll see, just now, a nurse coming back to the tray, which is their sort of modular station, and dropping the syringe she's just used back in the tray for it to be picked up and used again. So you can imagine the scale of this problem. And in fact in India alone, 62 percent of all injections given are unsafe.
我们用隐藏的摄影机拍摄这个影片，你可以看到在半个钟头里面，这推车上有42管的注射剂。这在印度的一个公立医院里，全部只用两支针筒来注射。在半个钟头的影片里，没有看到任何拆封新针筒的画面，这两支针筒从头用到尾。你可以看到，这里，护士回到这个推车，这是类似她们的护理站，把她刚用过的针筒放下来，放在推车上等一下再拿起来继续使用。你可以想见这个问题的严重性，事实上光在印度，62%的注射是不安全的。
These kids in Pakistan don't go to school. They are lucky. They already have a job. And that job is that they go around and pick up syringes from the back of hospitals, wash them, and in the course of this, obviously picking them up they injure themselves. And then they repackage them and sell them out on markets for literally more money than a sterile syringe, in the first place. Which is quite bizarre. In an interesting photo, their father, while we were talking to him, picked up a syringe and pricked his finger -- I don't know whether you can see the drop of blood on the end -- and immediately whipped out a box of matches, lit one, and burned the blood off the end of his finger, giving me full assurance that that was the way that you stopped the transmission of HIV.
这些巴基斯坦的小孩子不上学，他们很幸运，他们已经有工作了。他们的工作是到医院的后面，去收集针筒，并清洗针筒，这样做的同时，他们当然会扎伤自己。他们把针筒重新包装拿到市场上去卖，可以卖到很好的价钱。比全新无菌的针筒还贵。在这个照片里，我们跟小孩的爸爸谈话，他拿起了一个针筒时扎伤了自己，我不知道你们有没有看到流出的血滴。他赶快拿出一盒火柴，点亮一支火柴把手指上的血烧干，他跟我保证，这么做就可以防止爱滋病病毒的传播。
In China, recycling is a major issue. And they are collected en mass -- you can see the scale of it here -- and sorted out, by hand, back into the right sizes, and then put back out on the street. So recycling and reuse are the major issues here. But there was one interesting anecdote that I found in Indonesia. In all schools in Indonesia, there is usually a toy seller in the playground. The toy seller, in this case, had syringes, which they usually do, next door to the diggers, which is obviously what you would expect. And they use them, in the breaks, for water pistols. They squirt them at each other. Which is lovely and innocent. And they are having great fun. But they also drink from them while they're in their breaks,because it's hot. And they squirt the water into their mouths. And these are used with traces of blood visible.
在中国针筒的回收是个大问题。针筒被大批地回收，你可以在这里看到它的规模，按大小来分类，全部用手，再送囘市场上去卖，所以再回收再使用。 在这里是个大问题，我在印尼倒是遇到一个有趣的故事，在印尼所有的学校里在操场上通常有一个卖玩具的人。在这里这个卖玩具的人把针筒当玩具卖，这并不少见，针筒和铲子一类的玩具摆在一起，这是常可预见的。学童们在下课时间用针筒当水枪玩，他们把水射来射去，看来很天真可爱 ，他们玩得很开心。但他们也从针筒里喝水，在下课的时间，因为天气很热，他们用针筒把水射到嘴里，而在这些针筒里面常常还有残留的血。
So we need a better product. And we need better information. And I think, if I can just borrow this camera, I was going to show you my invention, which I came up with. So, it's a normal-looking syringe. You load it up in the normal way. This is made on existing equipment in 14 factories that we license. You give the injection and then put it down. If someone then tries to reuse it, it locks and breaks afterwards. It's very very simple. Thank you. (Applause) And it costs the same as a normal syringe. And in comparison, a Coca-Cola is 10 times the price. And that will stop reusing a syringe 20 or 30 times.
所以我们需要更好的产品，更好的咨讯。我想，让我借这台摄影机我要让你们看看我的发明，我的新主意。 这看起来跟一般的针筒没两样，用一样的方法把药剂吸入。我们发给了十四家厂商许可来制造这针筒，打完了针以后放下针筒， 如果有人要再去使用它， 它会锁死并会断裂。这是十分十分简单的。这和一般的针筒的价格是一样的，跟可口可乐比起来，可口可乐比它贵了十倍 这可以防止针筒重复被使用20或30遍。
查看全部
作者：青海省人民医院 刘佳微
编辑：江 宁
前言在我们小的时候，每一个有医生梦的孩子都梦想有一支注射器，或许小的时候有人也从爸爸妈妈叔叔阿姨那里得到过一支注射器，爱不释手，偶尔还会向人展示。而现在回想起来，那些年玩的注射器不知道是否安全。这个视频展示了在一些国家，注射器已经成为血源性传播疾病的传染源。因此重新设计注射器也变成当务之急。
（英语听力时间到！视频下方有中英字幕哦！）
Twenty-five-and-a-quarter years ago I read a newspaper article which said that one day syringes would be one of the major causes of the spread of AIDS, the tranmission of AIDS. I thought this was unacceptable. So I decided to do something about it.
二十五年前我在报纸上读到一篇文章说，在未来，针筒将成为传染爱滋病，散播爱滋病的主要原因之一。 我觉得这是令人无法接受的。所以我决定要有所改变。
Sadly, it's come true. Malaria, as we all know, kills approximately one million people a year. The reuse of syringes now exceeds that and kills 1.3 million people a year. This young girl and her friend that I met in an orphanage in Delhi, were HIV positive from a syringe. And what was so sad about this particular story was that once their parents had found out, and don't forget, their parents took them to the doctor, the parents threw them out on the street. And hence they ended up in an orphanage.
可悲的是，这已是事实。疟疾，如我们所知，每年夺走大约一百万条人命。重复使用的针筒已经比这还严重，每年夺走一百三十万条人命。这个小女孩和她的朋友是我在德里的孤儿院遇到的，她们是因为针筒而成为爱滋病病毒携带者。这个故事最让人感到心酸的是，当她们的父母发现她们得病时，别忘了，最初是父母带她们到医生那里去看病才被传染的，然后就把她们遗弃在街上，从此她们就只能被孤儿院收容。
And it comes from situations like this where you have either skilled or unskilled practitioners, blindly giving an injection to someone. And the injection is so valuable, that the people basically trust the doctor, being second to God, which I've heard many times, to do the right thing. But in fact they're not. And you can understand, obviously, the transmission problem between people in high-virus areas.
这种情况的起因，是因为这些有照或无照的医护人员盲目地帮人打针。打针在那里是如此地珍贵，人们基本上十分信任医生。我常常听到这种说法说，医生是仅次于上帝，会做正确的事。事实并非如此。很明显地，你不难去了解，在病毒密度高的地方的疾病传播问题。
This video we took undercover, which shows you over a half an hour period, a tray of medicines of 42 vials. Which are being delivered with only 2 syringes in a public hospital in India. And over the course of half an hour, not one syringe was filmed being unwrapped. They started with two and they ended with two. And you'll see, just now, a nurse coming back to the tray, which is their sort of modular station, and dropping the syringe she's just used back in the tray for it to be picked up and used again. So you can imagine the scale of this problem. And in fact in India alone, 62 percent of all injections given are unsafe.
我们用隐藏的摄影机拍摄这个影片，你可以看到在半个钟头里面，这推车上有42管的注射剂。这在印度的一个公立医院里，全部只用两支针筒来注射。在半个钟头的影片里，没有看到任何拆封新针筒的画面，这两支针筒从头用到尾。你可以看到，这里，护士回到这个推车，这是类似她们的护理站，把她刚用过的针筒放下来，放在推车上等一下再拿起来继续使用。你可以想见这个问题的严重性，事实上光在印度，62%的注射是不安全的。
These kids in Pakistan don't go to school. They are lucky. They already have a job. And that job is that they go around and pick up syringes from the back of hospitals, wash them, and in the course of this, obviously picking them up they injure themselves. And then they repackage them and sell them out on markets for literally more money than a sterile syringe, in the first place. Which is quite bizarre. In an interesting photo, their father, while we were talking to him, picked up a syringe and pricked his finger -- I don't know whether you can see the drop of blood on the end -- and immediately whipped out a box of matches, lit one, and burned the blood off the end of his finger, giving me full assurance that that was the way that you stopped the transmission of HIV.
这些巴基斯坦的小孩子不上学，他们很幸运，他们已经有工作了。他们的工作是到医院的后面，去收集针筒，并清洗针筒，这样做的同时，他们当然会扎伤自己。他们把针筒重新包装拿到市场上去卖，可以卖到很好的价钱。比全新无菌的针筒还贵。在这个照片里，我们跟小孩的爸爸谈话，他拿起了一个针筒时扎伤了自己，我不知道你们有没有看到流出的血滴。他赶快拿出一盒火柴，点亮一支火柴把手指上的血烧干，他跟我保证，这么做就可以防止爱滋病病毒的传播。
In China, recycling is a major issue. And they are collected en mass -- you can see the scale of it here -- and sorted out, by hand, back into the right sizes, and then put back out on the street. So recycling and reuse are the major issues here. But there was one interesting anecdote that I found in Indonesia. In all schools in Indonesia, there is usually a toy seller in the playground. The toy seller, in this case, had syringes, which they usually do, next door to the diggers, which is obviously what you would expect. And they use them, in the breaks, for water pistols. They squirt them at each other. Which is lovely and innocent. And they are having great fun. But they also drink from them while they're in their breaks,because it's hot. And they squirt the water into their mouths. And these are used with traces of blood visible.
在中国针筒的回收是个大问题。针筒被大批地回收，你可以在这里看到它的规模，按大小来分类，全部用手，再送囘市场上去卖，所以再回收再使用。 在这里是个大问题，我在印尼倒是遇到一个有趣的故事，在印尼所有的学校里在操场上通常有一个卖玩具的人。在这里这个卖玩具的人把针筒当玩具卖，这并不少见，针筒和铲子一类的玩具摆在一起，这是常可预见的。学童们在下课时间用针筒当水枪玩，他们把水射来射去，看来很天真可爱 ，他们玩得很开心。但他们也从针筒里喝水，在下课的时间，因为天气很热，他们用针筒把水射到嘴里，而在这些针筒里面常常还有残留的血。
So we need a better product. And we need better information. And I think, if I can just borrow this camera, I was going to show you my invention, which I came up with. So, it's a normal-looking syringe. You load it up in the normal way. This is made on existing equipment in 14 factories that we license. You give the injection and then put it down. If someone then tries to reuse it, it locks and breaks afterwards. It's very very simple. Thank you. (Applause) And it costs the same as a normal syringe. And in comparison, a Coca-Cola is 10 times the price. And that will stop reusing a syringe 20 or 30 times.
所以我们需要更好的产品，更好的咨讯。我想，让我借这台摄影机我要让你们看看我的发明，我的新主意。 这看起来跟一般的针筒没两样，用一样的方法把药剂吸入。我们发给了十四家厂商许可来制造这针筒，打完了针以后放下针筒， 如果有人要再去使用它， 它会锁死并会断裂。这是十分十分简单的。这和一般的针筒的价格是一样的，跟可口可乐比起来，可口可乐比它贵了十倍 这可以防止针筒重复被使用20或30遍。
2016 IAHCSMM 年会课件：动力手术器械的使用、护理和处理
发表了文章 • 0 个评论 • 740 次浏览 • 2017-03-08 08:57
动力手术器械的电子元件、结构复杂，必须遵循厂家说明书来进行正确的清洗、消毒、灭菌与润滑。
如需转载，请取得授权并注明出处，谢谢！
welcome
清洗机和灭菌器如何除水垢？
孙武 发表了文章 • 1 个评论 • 3630 次浏览 • 2017-03-07 21:29
清洗机和灭菌器除水垢
作者：孙武 审稿：杨亚红
大家都关心器械洗、消、灭的质量问题，正如大家都关心衣服是否洗干净一样；然而，大家是否注意到洗、消、灭的设备是否也需要“清洗”和保养呢？（大家都知道，家里的洗衣机波轮长时间不清理会很脏的）
关于清洗消毒机自身的清洁问题，我仅仅在WS310.2—2009《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》附录B中找到了一句话：
B 3.2.7 设备舱内、悬臂应每天清洁、除垢
而关于压力蒸汽灭菌的清洁问题，目前还没有找到相关的标准/规范可供参考。
清洗消毒机和压力蒸汽灭菌中的锈蚀和水垢对CSSD的质量保证也是很关键的，因为：
①锈渍水垢更容易“藏污纳垢”
②大量的水垢会影响到热传导
③设备使用寿命会缩短
工欲善其事，必先利其器！
看看对比图，您有何感想呢？
灭菌器-1
灭菌器-2
灭菌器-3
清洗机-1
清洗机-2
如果水垢严重，采用酸性清洗剂（手术器械除锈剂或者专用水垢去除剂，适当稀释），在清洗时，要千万小心，以免损伤设备。这是一项技术性很强的工作。
灭菌器锈渍/水垢严重时，靠近器壁的包会出现锈渍，在个别特殊情况下，锈渍会借助压力蒸汽穿透棉质包装，造成器械的“接触性锈蚀”。
1、采用酸性清洗剂（器械除锈剂就是酸性的），需要注意的是：
①有些酸性清洗剂是草酸、柠檬酸等，最好选用磷酸；
②严禁使用盐酸、硫酸、硝酸等强酸，以免损坏设备。
2、用喷壶（洗车器）将适当浓度的酸性清洗液喷洒在设备表面，保持设备具有一定的温度（60-70℃，注意烫伤！）关闭舱门，5-10分钟后用棉布擦拭器壁。
3、用大量清水冲洗设备四周，并将冲洗水迅速排放。注意！！请预先打开设备底部的排水阀，以免积聚的酸性液体腐蚀阀门，这一步非常重要！
4、顽固性锈渍可以用纱布蘸少量除锈剂擦拭。
5、清洗锈渍后使用时会出现黑色物质，不要紧张，再次冲洗、擦拭干净即可（这些黑色物质是在轨道缝隙处的残留）。
建议：先用除锈剂在灭菌器里做小面积实验，当确认有效果时再大范围除锈。
此外，有SIFIC会员答复：现在有"器械除锈去垢檫巾"直接擦拭，很方便的
此作者供职于天津康诺鑫洁医疗器械有限公司，请参阅者注意利益相关性问题！
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森 查看全部
作者：孙武 审稿：杨亚红
大家都关心器械洗、消、灭的质量问题，正如大家都关心衣服是否洗干净一样；然而，大家是否注意到洗、消、灭的设备是否也需要“清洗”和保养呢？（大家都知道，家里的洗衣机波轮长时间不清理会很脏的）
关于清洗消毒机自身的清洁问题，我仅仅在WS310.2—2009《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》附录B中找到了一句话：
B 3.2.7 设备舱内、悬臂应每天清洁、除垢
而关于压力蒸汽灭菌的清洁问题，目前还没有找到相关的标准/规范可供参考。
清洗消毒机和压力蒸汽灭菌中的锈蚀和水垢对CSSD的质量保证也是很关键的，因为：
①锈渍水垢更容易“藏污纳垢”
②大量的水垢会影响到热传导
③设备使用寿命会缩短
工欲善其事，必先利其器！
看看对比图，您有何感想呢？
灭菌器-1
灭菌器-2
灭菌器-3
清洗机-1
清洗机-2
如果水垢严重，采用酸性清洗剂（手术器械除锈剂或者专用水垢去除剂，适当稀释），在清洗时，要千万小心，以免损伤设备。这是一项技术性很强的工作。
灭菌器锈渍/水垢严重时，靠近器壁的包会出现锈渍，在个别特殊情况下，锈渍会借助压力蒸汽穿透棉质包装，造成器械的“接触性锈蚀”。
1、采用酸性清洗剂（器械除锈剂就是酸性的），需要注意的是：
①有些酸性清洗剂是草酸、柠檬酸等，最好选用磷酸；
②严禁使用盐酸、硫酸、硝酸等强酸，以免损坏设备。
2、用喷壶（洗车器）将适当浓度的酸性清洗液喷洒在设备表面，保持设备具有一定的温度（60-70℃，注意烫伤！）关闭舱门，5-10分钟后用棉布擦拭器壁。
3、用大量清水冲洗设备四周，并将冲洗水迅速排放。注意！！请预先打开设备底部的排水阀，以免积聚的酸性液体腐蚀阀门，这一步非常重要！
4、顽固性锈渍可以用纱布蘸少量除锈剂擦拭。
5、清洗锈渍后使用时会出现黑色物质，不要紧张，再次冲洗、擦拭干净即可（这些黑色物质是在轨道缝隙处的残留）。
建议：先用除锈剂在灭菌器里做小面积实验，当确认有效果时再大范围除锈。
此外，有SIFIC会员答复：现在有"器械除锈去垢檫巾"直接擦拭，很方便的
此作者供职于天津康诺鑫洁医疗器械有限公司，请参阅者注意利益相关性问题！
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森 查看全部
清洗机和灭菌器除水垢
作者：孙武 审稿：杨亚红
大家都关心器械洗、消、灭的质量问题，正如大家都关心衣服是否洗干净一样；然而，大家是否注意到洗、消、灭的设备是否也需要“清洗”和保养呢？（大家都知道，家里的洗衣机波轮长时间不清理会很脏的）
关于清洗消毒机自身的清洁问题，我仅仅在WS310.2—2009《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》附录B中找到了一句话：
B 3.2.7 设备舱内、悬臂应每天清洁、除垢
而关于压力蒸汽灭菌的清洁问题，目前还没有找到相关的标准/规范可供参考。
清洗消毒机和压力蒸汽灭菌中的锈蚀和水垢对CSSD的质量保证也是很关键的，因为：
①锈渍水垢更容易“藏污纳垢”
②大量的水垢会影响到热传导
③设备使用寿命会缩短
工欲善其事，必先利其器！
看看对比图，您有何感想呢？
灭菌器-1
灭菌器-2
灭菌器-3
清洗机-1
清洗机-2
如果水垢严重，采用酸性清洗剂（手术器械除锈剂或者专用水垢去除剂，适当稀释），在清洗时，要千万小心，以免损伤设备。这是一项技术性很强的工作。
灭菌器锈渍/水垢严重时，靠近器壁的包会出现锈渍，在个别特殊情况下，锈渍会借助压力蒸汽穿透棉质包装，造成器械的“接触性锈蚀”。
1、采用酸性清洗剂（器械除锈剂就是酸性的），需要注意的是：
①有些酸性清洗剂是草酸、柠檬酸等，最好选用磷酸；
②严禁使用盐酸、硫酸、硝酸等强酸，以免损坏设备。
2、用喷壶（洗车器）将适当浓度的酸性清洗液喷洒在设备表面，保持设备具有一定的温度（60-70℃，注意烫伤！）关闭舱门，5-10分钟后用棉布擦拭器壁。
3、用大量清水冲洗设备四周，并将冲洗水迅速排放。注意！！请预先打开设备底部的排水阀，以免积聚的酸性液体腐蚀阀门，这一步非常重要！
4、顽固性锈渍可以用纱布蘸少量除锈剂擦拭。
5、清洗锈渍后使用时会出现黑色物质，不要紧张，再次冲洗、擦拭干净即可（这些黑色物质是在轨道缝隙处的残留）。
建议：先用除锈剂在灭菌器里做小面积实验，当确认有效果时再大范围除锈。
此外，有SIFIC会员答复：现在有"器械除锈去垢檫巾"直接擦拭，很方便的
此作者供职于天津康诺鑫洁医疗器械有限公司，请参阅者注意利益相关性问题！
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森
作者：孙武 审稿：杨亚红
大家都关心器械洗、消、灭的质量问题，正如大家都关心衣服是否洗干净一样；然而，大家是否注意到洗、消、灭的设备是否也需要“清洗”和保养呢？（大家都知道，家里的洗衣机波轮长时间不清理会很脏的）
关于清洗消毒机自身的清洁问题，我仅仅在WS310.2—2009《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》附录B中找到了一句话：
B 3.2.7 设备舱内、悬臂应每天清洁、除垢
而关于压力蒸汽灭菌的清洁问题，目前还没有找到相关的标准/规范可供参考。
清洗消毒机和压力蒸汽灭菌中的锈蚀和水垢对CSSD的质量保证也是很关键的，因为：
①锈渍水垢更容易“藏污纳垢”
②大量的水垢会影响到热传导
③设备使用寿命会缩短
工欲善其事，必先利其器！
看看对比图，您有何感想呢？
灭菌器-1
灭菌器-2
灭菌器-3
清洗机-1
清洗机-2
如果水垢严重，采用酸性清洗剂（手术器械除锈剂或者专用水垢去除剂，适当稀释），在清洗时，要千万小心，以免损伤设备。这是一项技术性很强的工作。
灭菌器锈渍/水垢严重时，靠近器壁的包会出现锈渍，在个别特殊情况下，锈渍会借助压力蒸汽穿透棉质包装，造成器械的“接触性锈蚀”。
1、采用酸性清洗剂（器械除锈剂就是酸性的），需要注意的是：
①有些酸性清洗剂是草酸、柠檬酸等，最好选用磷酸；
②严禁使用盐酸、硫酸、硝酸等强酸，以免损坏设备。
2、用喷壶（洗车器）将适当浓度的酸性清洗液喷洒在设备表面，保持设备具有一定的温度（60-70℃，注意烫伤！）关闭舱门，5-10分钟后用棉布擦拭器壁。
3、用大量清水冲洗设备四周，并将冲洗水迅速排放。注意！！请预先打开设备底部的排水阀，以免积聚的酸性液体腐蚀阀门，这一步非常重要！
4、顽固性锈渍可以用纱布蘸少量除锈剂擦拭。
5、清洗锈渍后使用时会出现黑色物质，不要紧张，再次冲洗、擦拭干净即可（这些黑色物质是在轨道缝隙处的残留）。
建议：先用除锈剂在灭菌器里做小面积实验，当确认有效果时再大范围除锈。
此外，有SIFIC会员答复：现在有"器械除锈去垢檫巾"直接擦拭，很方便的
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图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森
疗养院医疗人员感染预防知识的掌握令人堪忧
感控圈循证&& 发表了文章 • 0 个评论 • 853 次浏览 • 2017-03-07 21:29
编者按
截至2012年，美国有将近140万人生活在疗养院中，其中每年发生感染人次约为160-380万。据美国一项横断面调查显示12%的疗养院住客出现过感染，因此预防和控制感染在疗养院中传播是一个重要的公共卫生问题。
疗养院医疗人员的预防感染和抗菌管理知识调查
检索：干铁儿 翻译：徐娅娟
审校：谭振敏、覃金爱
目的：评估疗养院医疗人员的感染预防知识掌握情况，并确定通过质量改进合作可能提高的空间。
设计：对导尿管相关尿路感染、无症状菌尿、抗菌药物管理和医疗相关感染常用预防措施的基线知识进行评估。
机构：来自14个州的疗养院参加”美国医疗保健研究与质量局长期护理安全计划：预防医疗相关感染/导尿管相关尿路感染”。
参与者：具有执业资格证的医务人员（注册护士、持证护士、高级持证护士、医学博士）和无执业资格证的医务人员（临床助理护士）。
方法：每家疗养院至少调查10名医疗人员(具有执业资格的和不具有执业资格的各5名)，并评估正确应答的百分率。
结果：加入计划的236家疗养院中的184家（78%）提交了至少1份答卷。1626名受访者中，822(50.6%)名具有执业资格证（证）；其中117家（63.6%）是盈利性养老院。
具有执业资格证的受访者中99.1%知道无症状菌尿的定义，但其中只有36.1%的人知道，脓尿不能用于鉴别无症状菌尿和普通尿路感染，在不具有执业资格证受访者中，如果住客出现发烧发热或意识障碍，几乎所有受访者（99.6%）会通知护士，但只有27.7%的人知道尿液混浊、有异味时，并不需要常规进行尿培养。
尽管100%的受访者表示接受了手卫生培训，但不到30%的人知晓洗手时肥皂搓手时长(有资格证占28.5%，无资格证占25.2%)或哪些是最有效的手卫生用品 (有资格证占11.7%，无资格证占11.7%)。
结论：这一全国性的评估表明，必须加强疗养院医务人员感染预防知识，以改善疗养院住客的护理质量及安全。
表1 疗养院工作人员预防感染和抗菌药物合理使用知识的研究中受试者和疗养院特征
注：CAUTI，导管相关尿路感染
表2 具有执业资格证受访者对预防感染知识评估相关问题的回答情况
注：共有822名具有执业资格受访者响应；CAUTI，导管相关尿路感染；ASB，无症状菌尿
a选项为至少 5s、15 s、30 s、、60 s
b为此项目制定的长期护理指南建议尽可能不要共用血糖仪
表3 不具有执业资格受访者对预防感染知识评估相关问题的回答情况
注：共有804 名不具有执业资格受访者响应；CAUTI，导管相关尿路感染
a选项为至少 5s、15 s、30 s、、60 s
b为此项目制定的长期护理指南建议尽可能不要共用血糖仪
参考文献：Trautner, B W, et al. (2017). Infection Prevention and Antimicrobial Stewardship Knowledge for Selected Infections Among Nursing Home Personnel. Infect Control Hosp Epidemiol 38(1): 83-88.
图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森 卢先雷 查看全部
截至2012年，美国有将近140万人生活在疗养院中，其中每年发生感染人次约为160-380万。据美国一项横断面调查显示12%的疗养院住客出现过感染，因此预防和控制感染在疗养院中传播是一个重要的公共卫生问题。
疗养院医疗人员的预防感染和抗菌管理知识调查
检索：干铁儿 翻译：徐娅娟
审校：谭振敏、覃金爱
目的：评估疗养院医疗人员的感染预防知识掌握情况，并确定通过质量改进合作可能提高的空间。
设计：对导尿管相关尿路感染、无症状菌尿、抗菌药物管理和医疗相关感染常用预防措施的基线知识进行评估。
机构：来自14个州的疗养院参加”美国医疗保健研究与质量局长期护理安全计划：预防医疗相关感染/导尿管相关尿路感染”。
参与者：具有执业资格证的医务人员（注册护士、持证护士、高级持证护士、医学博士）和无执业资格证的医务人员（临床助理护士）。
方法：每家疗养院至少调查10名医疗人员(具有执业资格的和不具有执业资格的各5名)，并评估正确应答的百分率。
结果：加入计划的236家疗养院中的184家（78%）提交了至少1份答卷。1626名受访者中，822(50.6%)名具有执业资格证（证）；其中117家（63.6%）是盈利性养老院。
具有执业资格证的受访者中99.1%知道无症状菌尿的定义，但其中只有36.1%的人知道，脓尿不能用于鉴别无症状菌尿和普通尿路感染，在不具有执业资格证受访者中，如果住客出现发烧发热或意识障碍，几乎所有受访者（99.6%）会通知护士，但只有27.7%的人知道尿液混浊、有异味时，并不需要常规进行尿培养。
尽管100%的受访者表示接受了手卫生培训，但不到30%的人知晓洗手时肥皂搓手时长(有资格证占28.5%，无资格证占25.2%)或哪些是最有效的手卫生用品 (有资格证占11.7%，无资格证占11.7%)。
结论：这一全国性的评估表明，必须加强疗养院医务人员感染预防知识，以改善疗养院住客的护理质量及安全。
表1 疗养院工作人员预防感染和抗菌药物合理使用知识的研究中受试者和疗养院特征
注：CAUTI，导管相关尿路感染
表2 具有执业资格证受访者对预防感染知识评估相关问题的回答情况
注：共有822名具有执业资格受访者响应；CAUTI，导管相关尿路感染；ASB，无症状菌尿
a选项为至少 5s、15 s、30 s、、60 s
b为此项目制定的长期护理指南建议尽可能不要共用血糖仪
表3 不具有执业资格受访者对预防感染知识评估相关问题的回答情况
注：共有804 名不具有执业资格受访者响应；CAUTI，导管相关尿路感染
a选项为至少 5s、15 s、30 s、、60 s
b为此项目制定的长期护理指南建议尽可能不要共用血糖仪
参考文献：Trautner, B W, et al. (2017). Infection Prevention and Antimicrobial Stewardship Knowledge for Selected Infections Among Nursing Home Personnel. Infect Control Hosp Epidemiol 38(1): 83-88.
图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森 卢先雷 查看全部
编者按
截至2012年，美国有将近140万人生活在疗养院中，其中每年发生感染人次约为160-380万。据美国一项横断面调查显示12%的疗养院住客出现过感染，因此预防和控制感染在疗养院中传播是一个重要的公共卫生问题。
疗养院医疗人员的预防感染和抗菌管理知识调查
检索：干铁儿 翻译：徐娅娟
审校：谭振敏、覃金爱
目的：评估疗养院医疗人员的感染预防知识掌握情况，并确定通过质量改进合作可能提高的空间。
设计：对导尿管相关尿路感染、无症状菌尿、抗菌药物管理和医疗相关感染常用预防措施的基线知识进行评估。
机构：来自14个州的疗养院参加”美国医疗保健研究与质量局长期护理安全计划：预防医疗相关感染/导尿管相关尿路感染”。
参与者：具有执业资格证的医务人员（注册护士、持证护士、高级持证护士、医学博士）和无执业资格证的医务人员（临床助理护士）。
方法：每家疗养院至少调查10名医疗人员(具有执业资格的和不具有执业资格的各5名)，并评估正确应答的百分率。
结果：加入计划的236家疗养院中的184家（78%）提交了至少1份答卷。1626名受访者中，822(50.6%)名具有执业资格证（证）；其中117家（63.6%）是盈利性养老院。
具有执业资格证的受访者中99.1%知道无症状菌尿的定义，但其中只有36.1%的人知道，脓尿不能用于鉴别无症状菌尿和普通尿路感染，在不具有执业资格证受访者中，如果住客出现发烧发热或意识障碍，几乎所有受访者（99.6%）会通知护士，但只有27.7%的人知道尿液混浊、有异味时，并不需要常规进行尿培养。
尽管100%的受访者表示接受了手卫生培训，但不到30%的人知晓洗手时肥皂搓手时长(有资格证占28.5%，无资格证占25.2%)或哪些是最有效的手卫生用品 (有资格证占11.7%，无资格证占11.7%)。
结论：这一全国性的评估表明，必须加强疗养院医务人员感染预防知识，以改善疗养院住客的护理质量及安全。
表1 疗养院工作人员预防感染和抗菌药物合理使用知识的研究中受试者和疗养院特征
注：CAUTI，导管相关尿路感染
表2 具有执业资格证受访者对预防感染知识评估相关问题的回答情况
注：共有822名具有执业资格受访者响应；CAUTI，导管相关尿路感染；ASB，无症状菌尿
a选项为至少 5s、15 s、30 s、、60 s
b为此项目制定的长期护理指南建议尽可能不要共用血糖仪
表3 不具有执业资格受访者对预防感染知识评估相关问题的回答情况
注：共有804 名不具有执业资格受访者响应；CAUTI，导管相关尿路感染
a选项为至少 5s、15 s、30 s、、60 s
b为此项目制定的长期护理指南建议尽可能不要共用血糖仪
参考文献：Trautner, B W, et al. (2017). Infection Prevention and Antimicrobial Stewardship Knowledge for Selected Infections Among Nursing Home Personnel. Infect Control Hosp Epidemiol 38(1): 83-88.
图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森 卢先雷
截至2012年，美国有将近140万人生活在疗养院中，其中每年发生感染人次约为160-380万。据美国一项横断面调查显示12%的疗养院住客出现过感染，因此预防和控制感染在疗养院中传播是一个重要的公共卫生问题。
疗养院医疗人员的预防感染和抗菌管理知识调查
检索：干铁儿 翻译：徐娅娟
审校：谭振敏、覃金爱
目的：评估疗养院医疗人员的感染预防知识掌握情况，并确定通过质量改进合作可能提高的空间。
设计：对导尿管相关尿路感染、无症状菌尿、抗菌药物管理和医疗相关感染常用预防措施的基线知识进行评估。
机构：来自14个州的疗养院参加”美国医疗保健研究与质量局长期护理安全计划：预防医疗相关感染/导尿管相关尿路感染”。
参与者：具有执业资格证的医务人员（注册护士、持证护士、高级持证护士、医学博士）和无执业资格证的医务人员（临床助理护士）。
方法：每家疗养院至少调查10名医疗人员(具有执业资格的和不具有执业资格的各5名)，并评估正确应答的百分率。
结果：加入计划的236家疗养院中的184家（78%）提交了至少1份答卷。1626名受访者中，822(50.6%)名具有执业资格证（证）；其中117家（63.6%）是盈利性养老院。
具有执业资格证的受访者中99.1%知道无症状菌尿的定义，但其中只有36.1%的人知道，脓尿不能用于鉴别无症状菌尿和普通尿路感染，在不具有执业资格证受访者中，如果住客出现发烧发热或意识障碍，几乎所有受访者（99.6%）会通知护士，但只有27.7%的人知道尿液混浊、有异味时，并不需要常规进行尿培养。
尽管100%的受访者表示接受了手卫生培训，但不到30%的人知晓洗手时肥皂搓手时长(有资格证占28.5%，无资格证占25.2%)或哪些是最有效的手卫生用品 (有资格证占11.7%，无资格证占11.7%)。
结论：这一全国性的评估表明，必须加强疗养院医务人员感染预防知识，以改善疗养院住客的护理质量及安全。
表1 疗养院工作人员预防感染和抗菌药物合理使用知识的研究中受试者和疗养院特征
注：CAUTI，导管相关尿路感染
表2 具有执业资格证受访者对预防感染知识评估相关问题的回答情况
注：共有822名具有执业资格受访者响应；CAUTI，导管相关尿路感染；ASB，无症状菌尿
a选项为至少 5s、15 s、30 s、、60 s
b为此项目制定的长期护理指南建议尽可能不要共用血糖仪
表3 不具有执业资格受访者对预防感染知识评估相关问题的回答情况
注：共有804 名不具有执业资格受访者响应；CAUTI，导管相关尿路感染
a选项为至少 5s、15 s、30 s、、60 s
b为此项目制定的长期护理指南建议尽可能不要共用血糖仪
参考文献：Trautner, B W, et al. (2017). Infection Prevention and Antimicrobial Stewardship Knowledge for Selected Infections Among Nursing Home Personnel. Infect Control Hosp Epidemiol 38(1): 83-88.
图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森 卢先雷
一次性使用医疗器械？来看世界各国是怎么做的
胡杨 发表了文章 • 5 个评论 • 11287 次浏览 • 2017-03-07 21:29
一次性使用医疗器械？来看世界各国是怎么做的
特邀作者：胡杨 整理：周谋清
（SIFIC科普团队）
我国法规对一次性医疗用品和一次性公共用品均规定不得复用。但一次性使用医疗器械（Single Use Device以下简称SUD）复用的问题做为热点，不时地刺激着感控人的神经。其中一次性高值耗材的重复使用更是目前临床的矛盾所在。为何会存在这种现象呢？其它国家是如何做的？
一、历史发展
20世纪70年之前，大多数医疗器材被认为是“可重复使用的”。因其产品都由玻璃，橡胶，金属材质制作，如探针和手术器械，稍微擦拭后，浸泡在消毒溶液处理后可再重复使用。但随着制造商使用塑料等开发新的医疗产品，医院开始见到标有“单次使用医疗器械”标识，以便与销售的“可重复使用产品”区别，渐渐，一次性使用医疗器械被我们所熟知。
二、重复使用的原因及安全隐患
一直以来，SUD的再利用是医疗机构节约成本的措施之一，同时也能够减少一次性产品使用所产生的医疗废物量，等等原因，部分医疗机构逐步开始对标识为一次性使用的医疗器械（SUD）进行再处理，如血管成形术球囊及其他心血管导管。这些耗材的再处理，需要更复杂的去污和消毒程序。而随着SUD产品类型不断增加，材质差异大，复用而导致的临床风险严重程度存在很大差异。有些产品，如狭长的管路，脆弱的塑料，电子控件，很难清洗，容易造成患者安全隐患。
美国 FDA器械和辐射健康中心（CDRH）从1996年8月19日至1999年12月7日收到CDRH 医疗器械（ MDR ）审查报告显示，有464份报告（约30万使用次）中的不良事件可能源于SUD的复用 。其中219份涉及复用血液透析器。余下的245份报告涵盖了约70个不同类型的产品。这些数据提示，复用的SUD与新出厂的SUD失效模式不同。医院感染控制调查很难识别患者感染是否由SUD复用所造成，但是研究表明，有些产品的性能变差的原因是由于复用的SUD产生了生物膜。
三、各国对SUD的处理办法
美国FDA认为制定统一的SUD加工处理方法的标准是解决SUD复用的最佳途径。
1999年， FDA召集多家机构代表召开SUD再处理和复用工作会议，广泛收集了SUD如何再处理和再利用的意见；明确术语“重复使用”，“再加工”和“再灭菌”的定义。会议要求SUD清洗，消毒，灭菌过程进行验证和确定可以再加工产品的界定标准，建立“高、中、低危SUD”分类标准和目录。
1999年12月14日美国FDA召集SUD再处理利益相关者举行会议，通报了关于这一复杂问题的调研结果和拟执行政策。
2000年2 月份，FDA针对SUD 的复用出台了两份指导文件讨论稿。一份是各种复用SUD的风险等级建议。另一份是各种复用SUD的可能风险与管理要求建议。并对这两份文件的公众反馈意见进行了分析，收集的意见倾向于大家支持所有机构（无论是第三方处理公司还是医院）都必须按照相同的标准进行 SUD的复用处理。根据大家的建议，FDA公布了新调整的指导原则草案，明确了目前SUD的分类系统和对应的执法重点。
澳大利亚澳大利亚于2003年8月制订了一次性医疗器械再处理的法规，与美国类似，澳大利亚所有再处理方（第三方、医院、或生产商）必须符合医疗物品管理局（TGA）对医疗设备制造商的要求。由于该标准符合性评估的成本和技术标准要求较高，医院已经停止自行对一次性医疗器械再处理。
德国2000年之后，德国法律不再对一次性使用和多次使用的产品进行区分，因为目前对“一次性”的含义解释有所不同，一般认为“一次性”是指产品一次使用后即报废，不可重复使用，也有观点认为“一次性”是指在医疗机构只能一次使用，如果回收进行必要的处理后可以再重复使用。
2002年，德国出台了新版《医药用品修订法案》，将一次性医疗器械重复使用列入到国家法规中，明确一次性医疗器械重复使用特指那些低病菌或无菌的一次性医疗器械，其重复使用必须经过严格的筛选、清洁、消毒、检测等程序以保证重复使用安全性；哪些产品可以再处理由再处理商自行确认并提供有效性确认数据以备检查，但只有经过认证的，有资质的单位才可以对一次性医用产品进行再处理并定期进行严格检查。
加拿大加拿大卫生部明确表示，由于SUD的材料或精密结构特征带来的再加工不利影响，复用SUD显著增加病人交叉感染风险，以及增加故障率。因此复用SUD涉及到病人的安全性和合法性、应在法律和道德层面给予高度关注。加拿大卫生部规定注册的一次性使用医疗设备（SUD），在一个单一的诊疗过程中只能使用一次，使用后丢弃。医院对复用SUD发生不良事件负全责。
由于加拿大FDA的“医疗器械监督管理条例”强调并不适用于再处理的SUD，加拿大卫生部对“SUD不建议复用”仅是“观点、态度和建议”而不是立法，并且没有现成的SUD再处理标准，复用不能杜绝，管理出现盲区。加拿大各省的卫生部门相继制定自己的SUD再加工地方政策。政策趋向于SUD由第三方再加工公司处理，而非医院自己处理的管理模式。但是由于加拿大没有规范的第三方再加工企业，而在美国的第三方加工企业返销到加拿大医院的再加工SUD，没有向加拿大卫生部提供安全数据，管理困难，立法迫在眉睫。
目前，加拿大实施的地方政策，有三个省政策规定不得再处理任何SUD 。六个省规定由第三方加工再处理SUD 。还有三个省规定医院可对低风险SUD再处理。但中、高风险SUD需要委托第三方加工处理。一个省规定不得再处理任何中、高风险SUD 。两个省正在研讨制定SUD再处理政策。加拿大官方以及 MEDEC（加拿大医疗技术行业协会）仍在积极面对现状，试图完善统一SUD管理标准。
日本目前还没相关法规，但是调查显示，一次性医疗器械复用比较普遍，2003年的一次调查发现80-90%的医院有重复使用的现象。但日本规定：如果产品使用说明书中有“禁止复用”，或者外包装标记有“一次性使用”，则不得复用。医院的复用行为被视为“超范围使用（off-label use）”，导致的医疗事故医院要付全责。
中国我国卫生部多部门发文明确强调医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用。
但是高值耗材价格昂贵，如果一律禁止复用，会给患者带来沉重的经济负担，造成卫生资源浪费，不利于环境保护。所以在2014年6月1日起施行《医疗器械监督管理条例》中做了部分解释：“在一次性使用的医疗器械目录由国务院食品药品监督管理部门会同国务院卫生计生主管部门制定、调整并公布。重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，不列入一次性使用的医疗器械目录。对因设计、生产工艺、消毒灭菌技术等改进后重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，应当调整出一次性使用的医疗器械目录”。
其他其他国家的SUD复用政策上，SUD再处理立法和现状差异极大。大多数国家禁止SUD的再处理。部分国家制定SUD再处理质量标准强制执行，并对再处理提供技术指导。
欧盟允许SUD的再处理复用，但各成员国做法各不相同。在法国复用SUD认定违法是禁止的。在新西兰，监管机构要求一次性医疗器械再处理企业需要满足美国510（K）、CE认证或澳大利亚TGA对医疗器械销售的要求。在瑞典SUD再处理必须达到生产商标准，但复用必须征求病人同意，签署知情同意书后允许复用。在英国，官方建议不要再加工复用SUD，警告存在潜在的安全问题。韩国还没有相关法规，但政府保持了对该领域的兴趣和监管的可能性。印度目前也没有相关的国家法规，有些私立医院自行制定了一次性医疗器械复用规定。
四、结束语
复用SUD有发生感染和性能破坏的风险，但巨大的经济利益导致复用有存在的空间。复用SUD的收益与可能带来的伤害权衡比较，迄今仍没有明确的决策定论。纵观国际SUD市场，管理模式也差异极大。通过专业机构与官方的调研认为，能否复用应该以不丧失安全性和有效性为标准，政策上“堵或放”两个极端都是不明智的。规范的再处理和完善的监管政策就显得异常重要。根据风险类别确定可再处理SUD种类和再处理标准方法，比如规定仅对精密结构或难清洗消毒的SUD不得再处理是不错的选择。由于SUD的复用管理涉及到医疗卫生和医疗器械两大管理部门，如何协调和多方循证，期待国家层面的积极探讨和政策引导。
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森 查看全部
特邀作者：胡杨 整理：周谋清
（SIFIC科普团队）
我国法规对一次性医疗用品和一次性公共用品均规定不得复用。但一次性使用医疗器械（Single Use Device以下简称SUD）复用的问题做为热点，不时地刺激着感控人的神经。其中一次性高值耗材的重复使用更是目前临床的矛盾所在。为何会存在这种现象呢？其它国家是如何做的？
一、历史发展
20世纪70年之前，大多数医疗器材被认为是“可重复使用的”。因其产品都由玻璃，橡胶，金属材质制作，如探针和手术器械，稍微擦拭后，浸泡在消毒溶液处理后可再重复使用。但随着制造商使用塑料等开发新的医疗产品，医院开始见到标有“单次使用医疗器械”标识，以便与销售的“可重复使用产品”区别，渐渐，一次性使用医疗器械被我们所熟知。
二、重复使用的原因及安全隐患
一直以来，SUD的再利用是医疗机构节约成本的措施之一，同时也能够减少一次性产品使用所产生的医疗废物量，等等原因，部分医疗机构逐步开始对标识为一次性使用的医疗器械（SUD）进行再处理，如血管成形术球囊及其他心血管导管。这些耗材的再处理，需要更复杂的去污和消毒程序。而随着SUD产品类型不断增加，材质差异大，复用而导致的临床风险严重程度存在很大差异。有些产品，如狭长的管路，脆弱的塑料，电子控件，很难清洗，容易造成患者安全隐患。
美国 FDA器械和辐射健康中心（CDRH）从1996年8月19日至1999年12月7日收到CDRH 医疗器械（ MDR ）审查报告显示，有464份报告（约30万使用次）中的不良事件可能源于SUD的复用 。其中219份涉及复用血液透析器。余下的245份报告涵盖了约70个不同类型的产品。这些数据提示，复用的SUD与新出厂的SUD失效模式不同。医院感染控制调查很难识别患者感染是否由SUD复用所造成，但是研究表明，有些产品的性能变差的原因是由于复用的SUD产生了生物膜。
三、各国对SUD的处理办法
美国FDA认为制定统一的SUD加工处理方法的标准是解决SUD复用的最佳途径。
1999年， FDA召集多家机构代表召开SUD再处理和复用工作会议，广泛收集了SUD如何再处理和再利用的意见；明确术语“重复使用”，“再加工”和“再灭菌”的定义。会议要求SUD清洗，消毒，灭菌过程进行验证和确定可以再加工产品的界定标准，建立“高、中、低危SUD”分类标准和目录。
1999年12月14日美国FDA召集SUD再处理利益相关者举行会议，通报了关于这一复杂问题的调研结果和拟执行政策。
2000年2 月份，FDA针对SUD 的复用出台了两份指导文件讨论稿。一份是各种复用SUD的风险等级建议。另一份是各种复用SUD的可能风险与管理要求建议。并对这两份文件的公众反馈意见进行了分析，收集的意见倾向于大家支持所有机构（无论是第三方处理公司还是医院）都必须按照相同的标准进行 SUD的复用处理。根据大家的建议，FDA公布了新调整的指导原则草案，明确了目前SUD的分类系统和对应的执法重点。
澳大利亚澳大利亚于2003年8月制订了一次性医疗器械再处理的法规，与美国类似，澳大利亚所有再处理方（第三方、医院、或生产商）必须符合医疗物品管理局（TGA）对医疗设备制造商的要求。由于该标准符合性评估的成本和技术标准要求较高，医院已经停止自行对一次性医疗器械再处理。
德国2000年之后，德国法律不再对一次性使用和多次使用的产品进行区分，因为目前对“一次性”的含义解释有所不同，一般认为“一次性”是指产品一次使用后即报废，不可重复使用，也有观点认为“一次性”是指在医疗机构只能一次使用，如果回收进行必要的处理后可以再重复使用。
2002年，德国出台了新版《医药用品修订法案》，将一次性医疗器械重复使用列入到国家法规中，明确一次性医疗器械重复使用特指那些低病菌或无菌的一次性医疗器械，其重复使用必须经过严格的筛选、清洁、消毒、检测等程序以保证重复使用安全性；哪些产品可以再处理由再处理商自行确认并提供有效性确认数据以备检查，但只有经过认证的，有资质的单位才可以对一次性医用产品进行再处理并定期进行严格检查。
加拿大加拿大卫生部明确表示，由于SUD的材料或精密结构特征带来的再加工不利影响，复用SUD显著增加病人交叉感染风险，以及增加故障率。因此复用SUD涉及到病人的安全性和合法性、应在法律和道德层面给予高度关注。加拿大卫生部规定注册的一次性使用医疗设备（SUD），在一个单一的诊疗过程中只能使用一次，使用后丢弃。医院对复用SUD发生不良事件负全责。
由于加拿大FDA的“医疗器械监督管理条例”强调并不适用于再处理的SUD，加拿大卫生部对“SUD不建议复用”仅是“观点、态度和建议”而不是立法，并且没有现成的SUD再处理标准，复用不能杜绝，管理出现盲区。加拿大各省的卫生部门相继制定自己的SUD再加工地方政策。政策趋向于SUD由第三方再加工公司处理，而非医院自己处理的管理模式。但是由于加拿大没有规范的第三方再加工企业，而在美国的第三方加工企业返销到加拿大医院的再加工SUD，没有向加拿大卫生部提供安全数据，管理困难，立法迫在眉睫。
目前，加拿大实施的地方政策，有三个省政策规定不得再处理任何SUD 。六个省规定由第三方加工再处理SUD 。还有三个省规定医院可对低风险SUD再处理。但中、高风险SUD需要委托第三方加工处理。一个省规定不得再处理任何中、高风险SUD 。两个省正在研讨制定SUD再处理政策。加拿大官方以及 MEDEC（加拿大医疗技术行业协会）仍在积极面对现状，试图完善统一SUD管理标准。
日本目前还没相关法规，但是调查显示，一次性医疗器械复用比较普遍，2003年的一次调查发现80-90%的医院有重复使用的现象。但日本规定：如果产品使用说明书中有“禁止复用”，或者外包装标记有“一次性使用”，则不得复用。医院的复用行为被视为“超范围使用（off-label use）”，导致的医疗事故医院要付全责。
中国我国卫生部多部门发文明确强调医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用。
但是高值耗材价格昂贵，如果一律禁止复用，会给患者带来沉重的经济负担，造成卫生资源浪费，不利于环境保护。所以在2014年6月1日起施行《医疗器械监督管理条例》中做了部分解释：“在一次性使用的医疗器械目录由国务院食品药品监督管理部门会同国务院卫生计生主管部门制定、调整并公布。重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，不列入一次性使用的医疗器械目录。对因设计、生产工艺、消毒灭菌技术等改进后重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，应当调整出一次性使用的医疗器械目录”。
其他其他国家的SUD复用政策上，SUD再处理立法和现状差异极大。大多数国家禁止SUD的再处理。部分国家制定SUD再处理质量标准强制执行，并对再处理提供技术指导。
欧盟允许SUD的再处理复用，但各成员国做法各不相同。在法国复用SUD认定违法是禁止的。在新西兰，监管机构要求一次性医疗器械再处理企业需要满足美国510（K）、CE认证或澳大利亚TGA对医疗器械销售的要求。在瑞典SUD再处理必须达到生产商标准，但复用必须征求病人同意，签署知情同意书后允许复用。在英国，官方建议不要再加工复用SUD，警告存在潜在的安全问题。韩国还没有相关法规，但政府保持了对该领域的兴趣和监管的可能性。印度目前也没有相关的国家法规，有些私立医院自行制定了一次性医疗器械复用规定。
四、结束语
复用SUD有发生感染和性能破坏的风险，但巨大的经济利益导致复用有存在的空间。复用SUD的收益与可能带来的伤害权衡比较，迄今仍没有明确的决策定论。纵观国际SUD市场，管理模式也差异极大。通过专业机构与官方的调研认为，能否复用应该以不丧失安全性和有效性为标准，政策上“堵或放”两个极端都是不明智的。规范的再处理和完善的监管政策就显得异常重要。根据风险类别确定可再处理SUD种类和再处理标准方法，比如规定仅对精密结构或难清洗消毒的SUD不得再处理是不错的选择。由于SUD的复用管理涉及到医疗卫生和医疗器械两大管理部门，如何协调和多方循证，期待国家层面的积极探讨和政策引导。
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森 查看全部
一次性使用医疗器械？来看世界各国是怎么做的
特邀作者：胡杨 整理：周谋清
（SIFIC科普团队）
我国法规对一次性医疗用品和一次性公共用品均规定不得复用。但一次性使用医疗器械（Single Use Device以下简称SUD）复用的问题做为热点，不时地刺激着感控人的神经。其中一次性高值耗材的重复使用更是目前临床的矛盾所在。为何会存在这种现象呢？其它国家是如何做的？
一、历史发展
20世纪70年之前，大多数医疗器材被认为是“可重复使用的”。因其产品都由玻璃，橡胶，金属材质制作，如探针和手术器械，稍微擦拭后，浸泡在消毒溶液处理后可再重复使用。但随着制造商使用塑料等开发新的医疗产品，医院开始见到标有“单次使用医疗器械”标识，以便与销售的“可重复使用产品”区别，渐渐，一次性使用医疗器械被我们所熟知。
二、重复使用的原因及安全隐患
一直以来，SUD的再利用是医疗机构节约成本的措施之一，同时也能够减少一次性产品使用所产生的医疗废物量，等等原因，部分医疗机构逐步开始对标识为一次性使用的医疗器械（SUD）进行再处理，如血管成形术球囊及其他心血管导管。这些耗材的再处理，需要更复杂的去污和消毒程序。而随着SUD产品类型不断增加，材质差异大，复用而导致的临床风险严重程度存在很大差异。有些产品，如狭长的管路，脆弱的塑料，电子控件，很难清洗，容易造成患者安全隐患。
美国 FDA器械和辐射健康中心（CDRH）从1996年8月19日至1999年12月7日收到CDRH 医疗器械（ MDR ）审查报告显示，有464份报告（约30万使用次）中的不良事件可能源于SUD的复用 。其中219份涉及复用血液透析器。余下的245份报告涵盖了约70个不同类型的产品。这些数据提示，复用的SUD与新出厂的SUD失效模式不同。医院感染控制调查很难识别患者感染是否由SUD复用所造成，但是研究表明，有些产品的性能变差的原因是由于复用的SUD产生了生物膜。
三、各国对SUD的处理办法
美国FDA认为制定统一的SUD加工处理方法的标准是解决SUD复用的最佳途径。
1999年， FDA召集多家机构代表召开SUD再处理和复用工作会议，广泛收集了SUD如何再处理和再利用的意见；明确术语“重复使用”，“再加工”和“再灭菌”的定义。会议要求SUD清洗，消毒，灭菌过程进行验证和确定可以再加工产品的界定标准，建立“高、中、低危SUD”分类标准和目录。
1999年12月14日美国FDA召集SUD再处理利益相关者举行会议，通报了关于这一复杂问题的调研结果和拟执行政策。
2000年2 月份，FDA针对SUD 的复用出台了两份指导文件讨论稿。一份是各种复用SUD的风险等级建议。另一份是各种复用SUD的可能风险与管理要求建议。并对这两份文件的公众反馈意见进行了分析，收集的意见倾向于大家支持所有机构（无论是第三方处理公司还是医院）都必须按照相同的标准进行 SUD的复用处理。根据大家的建议，FDA公布了新调整的指导原则草案，明确了目前SUD的分类系统和对应的执法重点。
澳大利亚澳大利亚于2003年8月制订了一次性医疗器械再处理的法规，与美国类似，澳大利亚所有再处理方（第三方、医院、或生产商）必须符合医疗物品管理局（TGA）对医疗设备制造商的要求。由于该标准符合性评估的成本和技术标准要求较高，医院已经停止自行对一次性医疗器械再处理。
德国2000年之后，德国法律不再对一次性使用和多次使用的产品进行区分，因为目前对“一次性”的含义解释有所不同，一般认为“一次性”是指产品一次使用后即报废，不可重复使用，也有观点认为“一次性”是指在医疗机构只能一次使用，如果回收进行必要的处理后可以再重复使用。
2002年，德国出台了新版《医药用品修订法案》，将一次性医疗器械重复使用列入到国家法规中，明确一次性医疗器械重复使用特指那些低病菌或无菌的一次性医疗器械，其重复使用必须经过严格的筛选、清洁、消毒、检测等程序以保证重复使用安全性；哪些产品可以再处理由再处理商自行确认并提供有效性确认数据以备检查，但只有经过认证的，有资质的单位才可以对一次性医用产品进行再处理并定期进行严格检查。
加拿大加拿大卫生部明确表示，由于SUD的材料或精密结构特征带来的再加工不利影响，复用SUD显著增加病人交叉感染风险，以及增加故障率。因此复用SUD涉及到病人的安全性和合法性、应在法律和道德层面给予高度关注。加拿大卫生部规定注册的一次性使用医疗设备（SUD），在一个单一的诊疗过程中只能使用一次，使用后丢弃。医院对复用SUD发生不良事件负全责。
由于加拿大FDA的“医疗器械监督管理条例”强调并不适用于再处理的SUD，加拿大卫生部对“SUD不建议复用”仅是“观点、态度和建议”而不是立法，并且没有现成的SUD再处理标准，复用不能杜绝，管理出现盲区。加拿大各省的卫生部门相继制定自己的SUD再加工地方政策。政策趋向于SUD由第三方再加工公司处理，而非医院自己处理的管理模式。但是由于加拿大没有规范的第三方再加工企业，而在美国的第三方加工企业返销到加拿大医院的再加工SUD，没有向加拿大卫生部提供安全数据，管理困难，立法迫在眉睫。
目前，加拿大实施的地方政策，有三个省政策规定不得再处理任何SUD 。六个省规定由第三方加工再处理SUD 。还有三个省规定医院可对低风险SUD再处理。但中、高风险SUD需要委托第三方加工处理。一个省规定不得再处理任何中、高风险SUD 。两个省正在研讨制定SUD再处理政策。加拿大官方以及 MEDEC（加拿大医疗技术行业协会）仍在积极面对现状，试图完善统一SUD管理标准。
日本目前还没相关法规，但是调查显示，一次性医疗器械复用比较普遍，2003年的一次调查发现80-90%的医院有重复使用的现象。但日本规定：如果产品使用说明书中有“禁止复用”，或者外包装标记有“一次性使用”，则不得复用。医院的复用行为被视为“超范围使用（off-label use）”，导致的医疗事故医院要付全责。
中国我国卫生部多部门发文明确强调医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用。
但是高值耗材价格昂贵，如果一律禁止复用，会给患者带来沉重的经济负担，造成卫生资源浪费，不利于环境保护。所以在2014年6月1日起施行《医疗器械监督管理条例》中做了部分解释：“在一次性使用的医疗器械目录由国务院食品药品监督管理部门会同国务院卫生计生主管部门制定、调整并公布。重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，不列入一次性使用的医疗器械目录。对因设计、生产工艺、消毒灭菌技术等改进后重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，应当调整出一次性使用的医疗器械目录”。
其他其他国家的SUD复用政策上，SUD再处理立法和现状差异极大。大多数国家禁止SUD的再处理。部分国家制定SUD再处理质量标准强制执行，并对再处理提供技术指导。
欧盟允许SUD的再处理复用，但各成员国做法各不相同。在法国复用SUD认定违法是禁止的。在新西兰，监管机构要求一次性医疗器械再处理企业需要满足美国510（K）、CE认证或澳大利亚TGA对医疗器械销售的要求。在瑞典SUD再处理必须达到生产商标准，但复用必须征求病人同意，签署知情同意书后允许复用。在英国，官方建议不要再加工复用SUD，警告存在潜在的安全问题。韩国还没有相关法规，但政府保持了对该领域的兴趣和监管的可能性。印度目前也没有相关的国家法规，有些私立医院自行制定了一次性医疗器械复用规定。
四、结束语
复用SUD有发生感染和性能破坏的风险，但巨大的经济利益导致复用有存在的空间。复用SUD的收益与可能带来的伤害权衡比较，迄今仍没有明确的决策定论。纵观国际SUD市场，管理模式也差异极大。通过专业机构与官方的调研认为，能否复用应该以不丧失安全性和有效性为标准，政策上“堵或放”两个极端都是不明智的。规范的再处理和完善的监管政策就显得异常重要。根据风险类别确定可再处理SUD种类和再处理标准方法，比如规定仅对精密结构或难清洗消毒的SUD不得再处理是不错的选择。由于SUD的复用管理涉及到医疗卫生和医疗器械两大管理部门，如何协调和多方循证，期待国家层面的积极探讨和政策引导。
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森
特邀作者：胡杨 整理：周谋清
（SIFIC科普团队）
我国法规对一次性医疗用品和一次性公共用品均规定不得复用。但一次性使用医疗器械（Single Use Device以下简称SUD）复用的问题做为热点，不时地刺激着感控人的神经。其中一次性高值耗材的重复使用更是目前临床的矛盾所在。为何会存在这种现象呢？其它国家是如何做的？
一、历史发展
20世纪70年之前，大多数医疗器材被认为是“可重复使用的”。因其产品都由玻璃，橡胶，金属材质制作，如探针和手术器械，稍微擦拭后，浸泡在消毒溶液处理后可再重复使用。但随着制造商使用塑料等开发新的医疗产品，医院开始见到标有“单次使用医疗器械”标识，以便与销售的“可重复使用产品”区别，渐渐，一次性使用医疗器械被我们所熟知。
二、重复使用的原因及安全隐患
一直以来，SUD的再利用是医疗机构节约成本的措施之一，同时也能够减少一次性产品使用所产生的医疗废物量，等等原因，部分医疗机构逐步开始对标识为一次性使用的医疗器械（SUD）进行再处理，如血管成形术球囊及其他心血管导管。这些耗材的再处理，需要更复杂的去污和消毒程序。而随着SUD产品类型不断增加，材质差异大，复用而导致的临床风险严重程度存在很大差异。有些产品，如狭长的管路，脆弱的塑料，电子控件，很难清洗，容易造成患者安全隐患。
美国 FDA器械和辐射健康中心（CDRH）从1996年8月19日至1999年12月7日收到CDRH 医疗器械（ MDR ）审查报告显示，有464份报告（约30万使用次）中的不良事件可能源于SUD的复用 。其中219份涉及复用血液透析器。余下的245份报告涵盖了约70个不同类型的产品。这些数据提示，复用的SUD与新出厂的SUD失效模式不同。医院感染控制调查很难识别患者感染是否由SUD复用所造成，但是研究表明，有些产品的性能变差的原因是由于复用的SUD产生了生物膜。
三、各国对SUD的处理办法
美国FDA认为制定统一的SUD加工处理方法的标准是解决SUD复用的最佳途径。
1999年， FDA召集多家机构代表召开SUD再处理和复用工作会议，广泛收集了SUD如何再处理和再利用的意见；明确术语“重复使用”，“再加工”和“再灭菌”的定义。会议要求SUD清洗，消毒，灭菌过程进行验证和确定可以再加工产品的界定标准，建立“高、中、低危SUD”分类标准和目录。
1999年12月14日美国FDA召集SUD再处理利益相关者举行会议，通报了关于这一复杂问题的调研结果和拟执行政策。
2000年2 月份，FDA针对SUD 的复用出台了两份指导文件讨论稿。一份是各种复用SUD的风险等级建议。另一份是各种复用SUD的可能风险与管理要求建议。并对这两份文件的公众反馈意见进行了分析，收集的意见倾向于大家支持所有机构（无论是第三方处理公司还是医院）都必须按照相同的标准进行 SUD的复用处理。根据大家的建议，FDA公布了新调整的指导原则草案，明确了目前SUD的分类系统和对应的执法重点。
澳大利亚澳大利亚于2003年8月制订了一次性医疗器械再处理的法规，与美国类似，澳大利亚所有再处理方（第三方、医院、或生产商）必须符合医疗物品管理局（TGA）对医疗设备制造商的要求。由于该标准符合性评估的成本和技术标准要求较高，医院已经停止自行对一次性医疗器械再处理。
德国2000年之后，德国法律不再对一次性使用和多次使用的产品进行区分，因为目前对“一次性”的含义解释有所不同，一般认为“一次性”是指产品一次使用后即报废，不可重复使用，也有观点认为“一次性”是指在医疗机构只能一次使用，如果回收进行必要的处理后可以再重复使用。
2002年，德国出台了新版《医药用品修订法案》，将一次性医疗器械重复使用列入到国家法规中，明确一次性医疗器械重复使用特指那些低病菌或无菌的一次性医疗器械，其重复使用必须经过严格的筛选、清洁、消毒、检测等程序以保证重复使用安全性；哪些产品可以再处理由再处理商自行确认并提供有效性确认数据以备检查，但只有经过认证的，有资质的单位才可以对一次性医用产品进行再处理并定期进行严格检查。
加拿大加拿大卫生部明确表示，由于SUD的材料或精密结构特征带来的再加工不利影响，复用SUD显著增加病人交叉感染风险，以及增加故障率。因此复用SUD涉及到病人的安全性和合法性、应在法律和道德层面给予高度关注。加拿大卫生部规定注册的一次性使用医疗设备（SUD），在一个单一的诊疗过程中只能使用一次，使用后丢弃。医院对复用SUD发生不良事件负全责。
由于加拿大FDA的“医疗器械监督管理条例”强调并不适用于再处理的SUD，加拿大卫生部对“SUD不建议复用”仅是“观点、态度和建议”而不是立法，并且没有现成的SUD再处理标准，复用不能杜绝，管理出现盲区。加拿大各省的卫生部门相继制定自己的SUD再加工地方政策。政策趋向于SUD由第三方再加工公司处理，而非医院自己处理的管理模式。但是由于加拿大没有规范的第三方再加工企业，而在美国的第三方加工企业返销到加拿大医院的再加工SUD，没有向加拿大卫生部提供安全数据，管理困难，立法迫在眉睫。
目前，加拿大实施的地方政策，有三个省政策规定不得再处理任何SUD 。六个省规定由第三方加工再处理SUD 。还有三个省规定医院可对低风险SUD再处理。但中、高风险SUD需要委托第三方加工处理。一个省规定不得再处理任何中、高风险SUD 。两个省正在研讨制定SUD再处理政策。加拿大官方以及 MEDEC（加拿大医疗技术行业协会）仍在积极面对现状，试图完善统一SUD管理标准。
日本目前还没相关法规，但是调查显示，一次性医疗器械复用比较普遍，2003年的一次调查发现80-90%的医院有重复使用的现象。但日本规定：如果产品使用说明书中有“禁止复用”，或者外包装标记有“一次性使用”，则不得复用。医院的复用行为被视为“超范围使用（off-label use）”，导致的医疗事故医院要付全责。
中国我国卫生部多部门发文明确强调医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用。
但是高值耗材价格昂贵，如果一律禁止复用，会给患者带来沉重的经济负担，造成卫生资源浪费，不利于环境保护。所以在2014年6月1日起施行《医疗器械监督管理条例》中做了部分解释：“在一次性使用的医疗器械目录由国务院食品药品监督管理部门会同国务院卫生计生主管部门制定、调整并公布。重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，不列入一次性使用的医疗器械目录。对因设计、生产工艺、消毒灭菌技术等改进后重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，应当调整出一次性使用的医疗器械目录”。
其他其他国家的SUD复用政策上，SUD再处理立法和现状差异极大。大多数国家禁止SUD的再处理。部分国家制定SUD再处理质量标准强制执行，并对再处理提供技术指导。
欧盟允许SUD的再处理复用，但各成员国做法各不相同。在法国复用SUD认定违法是禁止的。在新西兰，监管机构要求一次性医疗器械再处理企业需要满足美国510（K）、CE认证或澳大利亚TGA对医疗器械销售的要求。在瑞典SUD再处理必须达到生产商标准，但复用必须征求病人同意，签署知情同意书后允许复用。在英国，官方建议不要再加工复用SUD，警告存在潜在的安全问题。韩国还没有相关法规，但政府保持了对该领域的兴趣和监管的可能性。印度目前也没有相关的国家法规，有些私立医院自行制定了一次性医疗器械复用规定。
四、结束语
复用SUD有发生感染和性能破坏的风险，但巨大的经济利益导致复用有存在的空间。复用SUD的收益与可能带来的伤害权衡比较，迄今仍没有明确的决策定论。纵观国际SUD市场，管理模式也差异极大。通过专业机构与官方的调研认为，能否复用应该以不丧失安全性和有效性为标准，政策上“堵或放”两个极端都是不明智的。规范的再处理和完善的监管政策就显得异常重要。根据风险类别确定可再处理SUD种类和再处理标准方法，比如规定仅对精密结构或难清洗消毒的SUD不得再处理是不错的选择。由于SUD的复用管理涉及到医疗卫生和医疗器械两大管理部门，如何协调和多方循证，期待国家层面的积极探讨和政策引导。
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森
『回顾-院长谈感控』付强：感控加速发展离不开院长的支持
张静C 发表了文章 • 5 个评论 • 3350 次浏览 • 2017-03-07 21:29
付强：感控加速发展离不开院长的支持
『回顾-院长谈感控』
整理：张静 审稿：江云兰
SIFIC感控笔记团队
可曾记否？
2015年6月6日下午15:30，西安曲江会议中心百合厅千人会场座无虚席，与会人员群情激昂，胡必杰教授和付强所长的幽默诙谐、机智灵活的主持使得「院长谈感控」节目高潮迭起，传来阵阵笑声、掌声不断。
很多人或许在懊恼，如此盛况竟然没能亲临现场，好像我们错过了什么！今天，机会来了，SIFIC感控笔记组的小伙伴们想让我们没有遗憾，希望我们再次重温，这一最精彩的瞬间——
胡必杰教授抛砖引玉 付强所长字字珠玑
胡必杰：每年的全国感控年会像过节、过年一样，今年我们有一个“年夜饭”，也是本次会议的最大亮点——「院长谈感控」。感控同道们越来越感觉到，感控在中国要想做好，绝对是离不开院长支持的，有很多心里话想对院长说，但是又不敢说，院长太忙了，院长太威武了...
这次有幸将全国知名医院中分管感控的几位院长邀请到了我们这个盛大节目来，听听他们怎么说。
付强所长：谢谢胡必杰主席，这档节目很好，不是那种压力很大、非常严肃节目。「院长谈感控」， 这么多年年会中是第一次启动，启动的目的就是搭建这样的平台。
大家肯定怀着一种惴惴不安的心情，想听听我们的院长们怎么看待感控、怎么看待感控人。院长谈感控虽然是压轴大戏，是年夜饭，年夜饭的准备早已开始，在我来的第一天，史院长说，你们有个节目叫院长谈感控，每个人就6分钟的时间，我在想这6分钟我能谈什么。
当时我说了几句话——这6分钟在医疗上非常重要，当病人出现脑缺氧心脏骤停的时候，有个黄金6分钟，如果你采取的有效措施到位，病人就有可能出现心跳复苏，脑缺氧症状解除，他就有可能回到人间，而黄金6分钟一旦丧失，那这个病人可能永远失去了挽救价值。
所以，我在这里讲，中国的感控正处在一个加速发展期，也需要一个黄金6分钟，这6分钟就是院长们给我们更多的鼓励、更多的支持、更多的引导，让我们也知道，中国未来的感控将来从哪个方向去做，才能够更赢得政策制定、政策支持、管理者的支持，那么我想开头就要把握住7位院长的6分钟，这些42分钟时间，会让我们中国感控有一个全新的思维，全新的目标。
SIFIC感控笔记团队特给大家开设「院长谈感控」专题，初步推送安排如下：
1)院长谈感控的团队建设--首都医科大学宣武医院王力红副院长
2)院长谈感控与医疗质量和患者安全--郑州大学第一附属医院文建国副院长
3)院长谈感控的投入与回报--石河子大学第一附属医院史晨辉副院长
4)院长谈感控的支撑体系与政策保障--陕西省人民医院徐永刚副院长
5)院长谈感控的科研与学科建设--浙江大学邵逸夫医院俞云松副院长
6)院长谈感控的硬件建设--厦门大学附属中山医院牛建军副院长
7)院长谈感控的绩效提升--上海第一人民医院宝山分院王剑云副院长
8)感控新常态，院长率先行--索瑶
我们将从明天（2017-3-8）开始，陆续为大家推送，敬请期待。
图文编辑：小小牧童 查看全部
『回顾-院长谈感控』
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2015年6月6日下午15:30，西安曲江会议中心百合厅千人会场座无虚席，与会人员群情激昂，胡必杰教授和付强所长的幽默诙谐、机智灵活的主持使得「院长谈感控」节目高潮迭起，传来阵阵笑声、掌声不断。
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胡必杰：每年的全国感控年会像过节、过年一样，今年我们有一个“年夜饭”，也是本次会议的最大亮点——「院长谈感控」。感控同道们越来越感觉到，感控在中国要想做好，绝对是离不开院长支持的，有很多心里话想对院长说，但是又不敢说，院长太忙了，院长太威武了...
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大家肯定怀着一种惴惴不安的心情，想听听我们的院长们怎么看待感控、怎么看待感控人。院长谈感控虽然是压轴大戏，是年夜饭，年夜饭的准备早已开始，在我来的第一天，史院长说，你们有个节目叫院长谈感控，每个人就6分钟的时间，我在想这6分钟我能谈什么。
当时我说了几句话——这6分钟在医疗上非常重要，当病人出现脑缺氧心脏骤停的时候，有个黄金6分钟，如果你采取的有效措施到位，病人就有可能出现心跳复苏，脑缺氧症状解除，他就有可能回到人间，而黄金6分钟一旦丧失，那这个病人可能永远失去了挽救价值。
所以，我在这里讲，中国的感控正处在一个加速发展期，也需要一个黄金6分钟，这6分钟就是院长们给我们更多的鼓励、更多的支持、更多的引导，让我们也知道，中国未来的感控将来从哪个方向去做，才能够更赢得政策制定、政策支持、管理者的支持，那么我想开头就要把握住7位院长的6分钟，这些42分钟时间，会让我们中国感控有一个全新的思维，全新的目标。
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很多人或许在懊恼，如此盛况竟然没能亲临现场，好像我们错过了什么！今天，机会来了，SIFIC感控笔记组的小伙伴们想让我们没有遗憾，希望我们再次重温，这一最精彩的瞬间——
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胡必杰：每年的全国感控年会像过节、过年一样，今年我们有一个“年夜饭”，也是本次会议的最大亮点——「院长谈感控」。感控同道们越来越感觉到，感控在中国要想做好，绝对是离不开院长支持的，有很多心里话想对院长说，但是又不敢说，院长太忙了，院长太威武了...
这次有幸将全国知名医院中分管感控的几位院长邀请到了我们这个盛大节目来，听听他们怎么说。
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当时我说了几句话——这6分钟在医疗上非常重要，当病人出现脑缺氧心脏骤停的时候，有个黄金6分钟，如果你采取的有效措施到位，病人就有可能出现心跳复苏，脑缺氧症状解除，他就有可能回到人间，而黄金6分钟一旦丧失，那这个病人可能永远失去了挽救价值。
所以，我在这里讲，中国的感控正处在一个加速发展期，也需要一个黄金6分钟，这6分钟就是院长们给我们更多的鼓励、更多的支持、更多的引导，让我们也知道，中国未来的感控将来从哪个方向去做，才能够更赢得政策制定、政策支持、管理者的支持，那么我想开头就要把握住7位院长的6分钟，这些42分钟时间，会让我们中国感控有一个全新的思维，全新的目标。
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【防控指南】从医务人员到患者的血源性病原体传播
那颜 发表了文章 • 0 个评论 • 674 次浏览 • 2017-03-07 17:30
从医务人员到患者的血源性病原体传播
从整个医疗活动看，血源性病原体由患者传播到医务人员的数量远远高于由医务人员到患者，但是个别文献仍有报道，多见于患有慢性血源性疾病的医务人员，美国SHEA颁布了这个指南，总结了血源性病原体的医务人人员的管理建议。
表1 美国SHEA关于管理感染血源性病原体医务人员的建议a
病毒
循环血液
病毒载量
临床活动b
推荐
检测
HBV
＜104
第1、2、3类
无限制c
一年2次
≥104
第1、2类
无限制c
不适用
≥104
第3类
限制
不适用
HCV
＜104
第1、2、3类
无限制c
一年2次
≥104
第1、2类
无限制c
不适用
≥104
第3类
限制d
不适用
HIV
＜5×l02
第1、2、3类
无限制
一年2次
≥5×102
第1、2类
无限制
不适用
≥5×102
第3类
限制e
不适用
a推荐指南为分析这类情况提供了一个框架；然而，每种情况都十分复杂，都需要专家审核小组单独缜密的考虑分析。
b临床活动的描述可见表2。
c不需要限制，只要医务人员未检出将感染传染给患者；对进一步的临床诊疗活动向专家审核小组进行咨询；职业病科常规进行随访，每年对医务人员进行2次检测，以证明其病毒载量保持低于推荐的阈值(见文中），同时对管理他/她的感染很有经验的私人医生也要对其进行随访，并允许私人医生与专家审核小组交流其临床状态。向专家咨询最佳的感染控制措施(并严格坚持推荐的方式，包括常规戴双层手套和在操作中经常更换手套，特别是知道操作会损坏手套的完整性时，例如放置胸骨导线等同时，同意并签署来自专家审核小组的描述其责任的合同或文件。
d只有当病毒载量＜104时，这些操作才被允许。
e只有当病毒载量＜5×102时，这些操作才被允许。
表2 根据血源性病原体传播风险水平对医疗相关活动的分类
第一类：将由微量血源性病原体传播风险的医疗活动
•定期询问病史和/或物理或牙科检查，包括戴手套的口腔镜检和/或压舌板和/或牙科探针和牙周探针
•常规牙科预防诊疗活动（例如，应用密封剂或局部氟化物或预防性给药），诊断程序，正畸手术，假体手术（例如义齿制造），无需麻醉的美容手术（例如漂白），
•常规直肠或阴道检查
•小范围的皮肤缝合术
•选择性外周静脉切开术
•下消化道内镜检查和手术，如乙状结肠镜检查和结肠镜检查
•不参与的外科手术或计算机辅助的远程或机器人手术
•精神病评估诊断
第二类：医疗活动理论上有血源性病毒传播可能，但可能性不大
•局部麻醉的眼科手术
•局部麻醉手术，假体和牙髓牙科手术
牙周洁治术与根面平整术
•较小的口腔外科手术（例如，简单的拔牙[即不需要过多的力]，软组织瓣或切片，较小的软组织活检，或可及脓肿的切开和引流）
•在局部麻醉下（通常在无血条件下）的局部的小手术（例如皮肤切除，脓肿引流，活检和使用激光）（通常在无血条件下）
•经皮心脏手术（如血管造影和导管插入术）
•经皮和其他小型矫形手术
•皮下起搏器植入
•支气管镜检查
•硬膜外和腰麻麻醉管路的插入和维护
•小型的妇科手术（如刮宫、人流、阴道镜、植入和取出避孕器械和植入物，以及卵子的采集）
•男性泌尿系统手术（不包括经腹腹腔内手术）
上消化道内镜手术
•小血管手术（如取栓、静脉剥离术）
•截肢，包括主要的肢体（如骨盆和腿或手臂截肢）和部分截肢手术（如截肢的手指，脚趾，手或脚）
•隆胸术和缩胸术
•最小暴露整形外科手术（如抽脂，轻微的皮肤切除整形、整容、抬眉，眼袋，和耳廓成形术）
•甲状腺切除术或部分切除术和/或活检
•耳鼻喉科内镜手术以及简单的耳和鼻手术（例如，镫骨切除术或镫骨切开术，以及和鼓膜切开置管术）
•眼科手术
•协助阴道分娩
•腹腔镜手术
•胸腔镜手术
•鼻内镜检查
•常规关节镜手术
•整形手术
•动静脉导管的插入、维护和注药管理
•气管插管和使用喉罩
•使用新手套，在完备的消毒技术条件下，准许使用动静脉接入设备
第三类 存在一定的血源性病毒传播的风险或以前被分类为“易暴露”的程序，
•一般手术包括肾切除术、小肠切除、胆囊切除、甲状腺次全切除等择期开腹手术
•口腔手术，包括外科拔牙，硬和软组织活检（如果更广泛和/或有困难的缝合）、根尖切除术、截根术、牙龈切除术、牙周刮治、龈粘膜和多骨术、牙槽骨内种植术或牙槽骨切除术和骨内种植术
•心胸外科手术，包括瓣膜置换，冠状动脉旁路移植术，其他旁路手术，心脏移植，先天性心脏缺陷修复，胸腺切除术和开放肺活检
•广泛打开头部和颈部的、涉及骨或肿瘤的手术
•神经外科，包括开颅手术，其他颅内手术和脊柱手术
•在急诊部门执行的无选择性手术，包括开放式复苏工作，阻止出血的深层缝合，以及胸内心脏按摩
•胎儿/妇科手术，包括剖腹产，子宫切除术，产钳助产术，外阴切开术，锥体活检和卵巢囊肿切除，以及其他经阴道的产科和妇科手术，
•矫形手术，包括全膝关节置换术，全髋关节置换术，大关节置换手术，开放式脊柱手术和开放式盆腔手术
•广泛的整形手术，包括广泛的美容手术（例如腹部成形术和胸廓成形术）
•移植手术（皮肤和角膜移植除外）
•创伤手术，包括开放性头部损伤，面部和下颌骨折缺损，广泛的软组织创伤和眼部创伤
•与患者互动交流的情况下，患者咬医生的风险是显著的；
•任何持续时间超过3小时的可能需要更换手套的开放手术，
注：修改自Reitsma以及其他人
A.不包括使用仪器的龈下刮治术
B.如果突然发生（例如，在急性创伤或努力复苏期间），外周静脉切开术被分类为第三类
C.如果没有咬伤或其他暴力患者的风险。
D.使用超声设备进行洁治和根面平整将大大减少或消除诊治者经皮损伤的风险
E.缝合和会阴切开术分为第三类
F.如果意外情况需要移至开放手术（例如剖腹手术或开胸手术），其中一些手术将被归类为第三类。
G.如果需要转到开放手术，这些手术将被分类为第三类。
H.如果需要打开关节和/或使用动力仪表（例如钻头），则该程序归类为第三类。
I.涉及骨，主要脉管系统和/或深部体腔的程序将被分类为第三类。
J.如必要需要需要提高粘膜瓣膜瓣去除萌出或埋伏牙，移除骨，或切开牙齿和缝合。
获准转载于 Henderson DK，Dembry L，Fishman NO 等。
SHEA guideline for management of healthcare workers who are infected with hepatitis B virus，hepatitis C vims, and/or human immunodeficiency virus. Infect Control Mosp Epidemiol. 2010； 31(3)：203-232. 查看全部
从整个医疗活动看，血源性病原体由患者传播到医务人员的数量远远高于由医务人员到患者，但是个别文献仍有报道，多见于患有慢性血源性疾病的医务人员，美国SHEA颁布了这个指南，总结了血源性病原体的医务人人员的管理建议。
表1 美国SHEA关于管理感染血源性病原体医务人员的建议a
病毒
循环血液
病毒载量
临床活动b
推荐
检测
HBV
＜104
第1、2、3类
无限制c
一年2次
≥104
第1、2类
无限制c
不适用
≥104
第3类
限制
不适用
HCV
＜104
第1、2、3类
无限制c
一年2次
≥104
第1、2类
无限制c
不适用
≥104
第3类
限制d
不适用
HIV
＜5×l02
第1、2、3类
无限制
一年2次
≥5×102
第1、2类
无限制
不适用
≥5×102
第3类
限制e
不适用
a推荐指南为分析这类情况提供了一个框架；然而，每种情况都十分复杂，都需要专家审核小组单独缜密的考虑分析。
b临床活动的描述可见表2。
c不需要限制，只要医务人员未检出将感染传染给患者；对进一步的临床诊疗活动向专家审核小组进行咨询；职业病科常规进行随访，每年对医务人员进行2次检测，以证明其病毒载量保持低于推荐的阈值(见文中），同时对管理他/她的感染很有经验的私人医生也要对其进行随访，并允许私人医生与专家审核小组交流其临床状态。向专家咨询最佳的感染控制措施(并严格坚持推荐的方式，包括常规戴双层手套和在操作中经常更换手套，特别是知道操作会损坏手套的完整性时，例如放置胸骨导线等同时，同意并签署来自专家审核小组的描述其责任的合同或文件。
d只有当病毒载量＜104时，这些操作才被允许。
e只有当病毒载量＜5×102时，这些操作才被允许。
表2 根据血源性病原体传播风险水平对医疗相关活动的分类
第一类：将由微量血源性病原体传播风险的医疗活动
•定期询问病史和/或物理或牙科检查，包括戴手套的口腔镜检和/或压舌板和/或牙科探针和牙周探针
•常规牙科预防诊疗活动（例如，应用密封剂或局部氟化物或预防性给药），诊断程序，正畸手术，假体手术（例如义齿制造），无需麻醉的美容手术（例如漂白），
•常规直肠或阴道检查
•小范围的皮肤缝合术
•选择性外周静脉切开术
•下消化道内镜检查和手术，如乙状结肠镜检查和结肠镜检查
•不参与的外科手术或计算机辅助的远程或机器人手术
•精神病评估诊断
第二类：医疗活动理论上有血源性病毒传播可能，但可能性不大
•局部麻醉的眼科手术
•局部麻醉手术，假体和牙髓牙科手术
牙周洁治术与根面平整术
•较小的口腔外科手术（例如，简单的拔牙[即不需要过多的力]，软组织瓣或切片，较小的软组织活检，或可及脓肿的切开和引流）
•在局部麻醉下（通常在无血条件下）的局部的小手术（例如皮肤切除，脓肿引流，活检和使用激光）（通常在无血条件下）
•经皮心脏手术（如血管造影和导管插入术）
•经皮和其他小型矫形手术
•皮下起搏器植入
•支气管镜检查
•硬膜外和腰麻麻醉管路的插入和维护
•小型的妇科手术（如刮宫、人流、阴道镜、植入和取出避孕器械和植入物，以及卵子的采集）
•男性泌尿系统手术（不包括经腹腹腔内手术）
上消化道内镜手术
•小血管手术（如取栓、静脉剥离术）
•截肢，包括主要的肢体（如骨盆和腿或手臂截肢）和部分截肢手术（如截肢的手指，脚趾，手或脚）
•隆胸术和缩胸术
•最小暴露整形外科手术（如抽脂，轻微的皮肤切除整形、整容、抬眉，眼袋，和耳廓成形术）
•甲状腺切除术或部分切除术和/或活检
•耳鼻喉科内镜手术以及简单的耳和鼻手术（例如，镫骨切除术或镫骨切开术，以及和鼓膜切开置管术）
•眼科手术
•协助阴道分娩
•腹腔镜手术
•胸腔镜手术
•鼻内镜检查
•常规关节镜手术
•整形手术
•动静脉导管的插入、维护和注药管理
•气管插管和使用喉罩
•使用新手套，在完备的消毒技术条件下，准许使用动静脉接入设备
第三类 存在一定的血源性病毒传播的风险或以前被分类为“易暴露”的程序，
•一般手术包括肾切除术、小肠切除、胆囊切除、甲状腺次全切除等择期开腹手术
•口腔手术，包括外科拔牙，硬和软组织活检（如果更广泛和/或有困难的缝合）、根尖切除术、截根术、牙龈切除术、牙周刮治、龈粘膜和多骨术、牙槽骨内种植术或牙槽骨切除术和骨内种植术
•心胸外科手术，包括瓣膜置换，冠状动脉旁路移植术，其他旁路手术，心脏移植，先天性心脏缺陷修复，胸腺切除术和开放肺活检
•广泛打开头部和颈部的、涉及骨或肿瘤的手术
•神经外科，包括开颅手术，其他颅内手术和脊柱手术
•在急诊部门执行的无选择性手术，包括开放式复苏工作，阻止出血的深层缝合，以及胸内心脏按摩
•胎儿/妇科手术，包括剖腹产，子宫切除术，产钳助产术，外阴切开术，锥体活检和卵巢囊肿切除，以及其他经阴道的产科和妇科手术，
•矫形手术，包括全膝关节置换术，全髋关节置换术，大关节置换手术，开放式脊柱手术和开放式盆腔手术
•广泛的整形手术，包括广泛的美容手术（例如腹部成形术和胸廓成形术）
•移植手术（皮肤和角膜移植除外）
•创伤手术，包括开放性头部损伤，面部和下颌骨折缺损，广泛的软组织创伤和眼部创伤
•与患者互动交流的情况下，患者咬医生的风险是显著的；
•任何持续时间超过3小时的可能需要更换手套的开放手术，
注：修改自Reitsma以及其他人
A.不包括使用仪器的龈下刮治术
B.如果突然发生（例如，在急性创伤或努力复苏期间），外周静脉切开术被分类为第三类
C.如果没有咬伤或其他暴力患者的风险。
D.使用超声设备进行洁治和根面平整将大大减少或消除诊治者经皮损伤的风险
E.缝合和会阴切开术分为第三类
F.如果意外情况需要移至开放手术（例如剖腹手术或开胸手术），其中一些手术将被归类为第三类。
G.如果需要转到开放手术，这些手术将被分类为第三类。
H.如果需要打开关节和/或使用动力仪表（例如钻头），则该程序归类为第三类。
I.涉及骨，主要脉管系统和/或深部体腔的程序将被分类为第三类。
J.如必要需要需要提高粘膜瓣膜瓣去除萌出或埋伏牙，移除骨，或切开牙齿和缝合。
获准转载于 Henderson DK，Dembry L，Fishman NO 等。
SHEA guideline for management of healthcare workers who are infected with hepatitis B virus，hepatitis C vims, and/or human immunodeficiency virus. Infect Control Mosp Epidemiol. 2010； 31(3)：203-232. 查看全部
从医务人员到患者的血源性病原体传播
从整个医疗活动看，血源性病原体由患者传播到医务人员的数量远远高于由医务人员到患者，但是个别文献仍有报道，多见于患有慢性血源性疾病的医务人员，美国SHEA颁布了这个指南，总结了血源性病原体的医务人人员的管理建议。
表1 美国SHEA关于管理感染血源性病原体医务人员的建议a
病毒
循环血液
病毒载量
临床活动b
推荐
检测
HBV
＜104
第1、2、3类
无限制c
一年2次
≥104
第1、2类
无限制c
不适用
≥104
第3类
限制
不适用
HCV
＜104
第1、2、3类
无限制c
一年2次
≥104
第1、2类
无限制c
不适用
≥104
第3类
限制d
不适用
HIV
＜5×l02
第1、2、3类
无限制
一年2次
≥5×102
第1、2类
无限制
不适用
≥5×102
第3类
限制e
不适用
a推荐指南为分析这类情况提供了一个框架；然而，每种情况都十分复杂，都需要专家审核小组单独缜密的考虑分析。
b临床活动的描述可见表2。
c不需要限制，只要医务人员未检出将感染传染给患者；对进一步的临床诊疗活动向专家审核小组进行咨询；职业病科常规进行随访，每年对医务人员进行2次检测，以证明其病毒载量保持低于推荐的阈值(见文中），同时对管理他/她的感染很有经验的私人医生也要对其进行随访，并允许私人医生与专家审核小组交流其临床状态。向专家咨询最佳的感染控制措施(并严格坚持推荐的方式，包括常规戴双层手套和在操作中经常更换手套，特别是知道操作会损坏手套的完整性时，例如放置胸骨导线等同时，同意并签署来自专家审核小组的描述其责任的合同或文件。
d只有当病毒载量＜104时，这些操作才被允许。
e只有当病毒载量＜5×102时，这些操作才被允许。
表2 根据血源性病原体传播风险水平对医疗相关活动的分类
第一类：将由微量血源性病原体传播风险的医疗活动
•定期询问病史和/或物理或牙科检查，包括戴手套的口腔镜检和/或压舌板和/或牙科探针和牙周探针
•常规牙科预防诊疗活动（例如，应用密封剂或局部氟化物或预防性给药），诊断程序，正畸手术，假体手术（例如义齿制造），无需麻醉的美容手术（例如漂白），
•常规直肠或阴道检查
•小范围的皮肤缝合术
•选择性外周静脉切开术
•下消化道内镜检查和手术，如乙状结肠镜检查和结肠镜检查
•不参与的外科手术或计算机辅助的远程或机器人手术
•精神病评估诊断
第二类：医疗活动理论上有血源性病毒传播可能，但可能性不大
•局部麻醉的眼科手术
•局部麻醉手术，假体和牙髓牙科手术
牙周洁治术与根面平整术
•较小的口腔外科手术（例如，简单的拔牙[即不需要过多的力]，软组织瓣或切片，较小的软组织活检，或可及脓肿的切开和引流）
•在局部麻醉下（通常在无血条件下）的局部的小手术（例如皮肤切除，脓肿引流，活检和使用激光）（通常在无血条件下）
•经皮心脏手术（如血管造影和导管插入术）
•经皮和其他小型矫形手术
•皮下起搏器植入
•支气管镜检查
•硬膜外和腰麻麻醉管路的插入和维护
•小型的妇科手术（如刮宫、人流、阴道镜、植入和取出避孕器械和植入物，以及卵子的采集）
•男性泌尿系统手术（不包括经腹腹腔内手术）
上消化道内镜手术
•小血管手术（如取栓、静脉剥离术）
•截肢，包括主要的肢体（如骨盆和腿或手臂截肢）和部分截肢手术（如截肢的手指，脚趾，手或脚）
•隆胸术和缩胸术
•最小暴露整形外科手术（如抽脂，轻微的皮肤切除整形、整容、抬眉，眼袋，和耳廓成形术）
•甲状腺切除术或部分切除术和/或活检
•耳鼻喉科内镜手术以及简单的耳和鼻手术（例如，镫骨切除术或镫骨切开术，以及和鼓膜切开置管术）
•眼科手术
•协助阴道分娩
•腹腔镜手术
•胸腔镜手术
•鼻内镜检查
•常规关节镜手术
•整形手术
•动静脉导管的插入、维护和注药管理
•气管插管和使用喉罩
•使用新手套，在完备的消毒技术条件下，准许使用动静脉接入设备
第三类 存在一定的血源性病毒传播的风险或以前被分类为“易暴露”的程序，
•一般手术包括肾切除术、小肠切除、胆囊切除、甲状腺次全切除等择期开腹手术
•口腔手术，包括外科拔牙，硬和软组织活检（如果更广泛和/或有困难的缝合）、根尖切除术、截根术、牙龈切除术、牙周刮治、龈粘膜和多骨术、牙槽骨内种植术或牙槽骨切除术和骨内种植术
•心胸外科手术，包括瓣膜置换，冠状动脉旁路移植术，其他旁路手术，心脏移植，先天性心脏缺陷修复，胸腺切除术和开放肺活检
•广泛打开头部和颈部的、涉及骨或肿瘤的手术
•神经外科，包括开颅手术，其他颅内手术和脊柱手术
•在急诊部门执行的无选择性手术，包括开放式复苏工作，阻止出血的深层缝合，以及胸内心脏按摩
•胎儿/妇科手术，包括剖腹产，子宫切除术，产钳助产术，外阴切开术，锥体活检和卵巢囊肿切除，以及其他经阴道的产科和妇科手术，
•矫形手术，包括全膝关节置换术，全髋关节置换术，大关节置换手术，开放式脊柱手术和开放式盆腔手术
•广泛的整形手术，包括广泛的美容手术（例如腹部成形术和胸廓成形术）
•移植手术（皮肤和角膜移植除外）
•创伤手术，包括开放性头部损伤，面部和下颌骨折缺损，广泛的软组织创伤和眼部创伤
•与患者互动交流的情况下，患者咬医生的风险是显著的；
•任何持续时间超过3小时的可能需要更换手套的开放手术，
注：修改自Reitsma以及其他人
A.不包括使用仪器的龈下刮治术
B.如果突然发生（例如，在急性创伤或努力复苏期间），外周静脉切开术被分类为第三类
C.如果没有咬伤或其他暴力患者的风险。
D.使用超声设备进行洁治和根面平整将大大减少或消除诊治者经皮损伤的风险
E.缝合和会阴切开术分为第三类
F.如果意外情况需要移至开放手术（例如剖腹手术或开胸手术），其中一些手术将被归类为第三类。
G.如果需要转到开放手术，这些手术将被分类为第三类。
H.如果需要打开关节和/或使用动力仪表（例如钻头），则该程序归类为第三类。
I.涉及骨，主要脉管系统和/或深部体腔的程序将被分类为第三类。
J.如必要需要需要提高粘膜瓣膜瓣去除萌出或埋伏牙，移除骨，或切开牙齿和缝合。
获准转载于 Henderson DK，Dembry L，Fishman NO 等。
SHEA guideline for management of healthcare workers who are infected with hepatitis B virus，hepatitis C vims, and/or human immunodeficiency virus. Infect Control Mosp Epidemiol. 2010； 31(3)：203-232.
从整个医疗活动看，血源性病原体由患者传播到医务人员的数量远远高于由医务人员到患者，但是个别文献仍有报道，多见于患有慢性血源性疾病的医务人员，美国SHEA颁布了这个指南，总结了血源性病原体的医务人人员的管理建议。
表1 美国SHEA关于管理感染血源性病原体医务人员的建议a
病毒
循环血液
病毒载量
临床活动b
推荐
检测
HBV
＜104
第1、2、3类
无限制c
一年2次
≥104
第1、2类
无限制c
不适用
≥104
第3类
限制
不适用
HCV
＜104
第1、2、3类
无限制c
一年2次
≥104
第1、2类
无限制c
不适用
≥104
第3类
限制d
不适用
HIV
＜5×l02
第1、2、3类
无限制
一年2次
≥5×102
第1、2类
无限制
不适用
≥5×102
第3类
限制e
不适用
a推荐指南为分析这类情况提供了一个框架；然而，每种情况都十分复杂，都需要专家审核小组单独缜密的考虑分析。
b临床活动的描述可见表2。
c不需要限制，只要医务人员未检出将感染传染给患者；对进一步的临床诊疗活动向专家审核小组进行咨询；职业病科常规进行随访，每年对医务人员进行2次检测，以证明其病毒载量保持低于推荐的阈值(见文中），同时对管理他/她的感染很有经验的私人医生也要对其进行随访，并允许私人医生与专家审核小组交流其临床状态。向专家咨询最佳的感染控制措施(并严格坚持推荐的方式，包括常规戴双层手套和在操作中经常更换手套，特别是知道操作会损坏手套的完整性时，例如放置胸骨导线等同时，同意并签署来自专家审核小组的描述其责任的合同或文件。
d只有当病毒载量＜104时，这些操作才被允许。
e只有当病毒载量＜5×102时，这些操作才被允许。
表2 根据血源性病原体传播风险水平对医疗相关活动的分类
第一类：将由微量血源性病原体传播风险的医疗活动
•定期询问病史和/或物理或牙科检查，包括戴手套的口腔镜检和/或压舌板和/或牙科探针和牙周探针
•常规牙科预防诊疗活动（例如，应用密封剂或局部氟化物或预防性给药），诊断程序，正畸手术，假体手术（例如义齿制造），无需麻醉的美容手术（例如漂白），
•常规直肠或阴道检查
•小范围的皮肤缝合术
•选择性外周静脉切开术
•下消化道内镜检查和手术，如乙状结肠镜检查和结肠镜检查
•不参与的外科手术或计算机辅助的远程或机器人手术
•精神病评估诊断
第二类：医疗活动理论上有血源性病毒传播可能，但可能性不大
•局部麻醉的眼科手术
•局部麻醉手术，假体和牙髓牙科手术
牙周洁治术与根面平整术
•较小的口腔外科手术（例如，简单的拔牙[即不需要过多的力]，软组织瓣或切片，较小的软组织活检，或可及脓肿的切开和引流）
•在局部麻醉下（通常在无血条件下）的局部的小手术（例如皮肤切除，脓肿引流，活检和使用激光）（通常在无血条件下）
•经皮心脏手术（如血管造影和导管插入术）
•经皮和其他小型矫形手术
•皮下起搏器植入
•支气管镜检查
•硬膜外和腰麻麻醉管路的插入和维护
•小型的妇科手术（如刮宫、人流、阴道镜、植入和取出避孕器械和植入物，以及卵子的采集）
•男性泌尿系统手术（不包括经腹腹腔内手术）
上消化道内镜手术
•小血管手术（如取栓、静脉剥离术）
•截肢，包括主要的肢体（如骨盆和腿或手臂截肢）和部分截肢手术（如截肢的手指，脚趾，手或脚）
•隆胸术和缩胸术
•最小暴露整形外科手术（如抽脂，轻微的皮肤切除整形、整容、抬眉，眼袋，和耳廓成形术）
•甲状腺切除术或部分切除术和/或活检
•耳鼻喉科内镜手术以及简单的耳和鼻手术（例如，镫骨切除术或镫骨切开术，以及和鼓膜切开置管术）
•眼科手术
•协助阴道分娩
•腹腔镜手术
•胸腔镜手术
•鼻内镜检查
•常规关节镜手术
•整形手术
•动静脉导管的插入、维护和注药管理
•气管插管和使用喉罩
•使用新手套，在完备的消毒技术条件下，准许使用动静脉接入设备
第三类 存在一定的血源性病毒传播的风险或以前被分类为“易暴露”的程序，
•一般手术包括肾切除术、小肠切除、胆囊切除、甲状腺次全切除等择期开腹手术
•口腔手术，包括外科拔牙，硬和软组织活检（如果更广泛和/或有困难的缝合）、根尖切除术、截根术、牙龈切除术、牙周刮治、龈粘膜和多骨术、牙槽骨内种植术或牙槽骨切除术和骨内种植术
•心胸外科手术，包括瓣膜置换，冠状动脉旁路移植术，其他旁路手术，心脏移植，先天性心脏缺陷修复，胸腺切除术和开放肺活检
•广泛打开头部和颈部的、涉及骨或肿瘤的手术
•神经外科，包括开颅手术，其他颅内手术和脊柱手术
•在急诊部门执行的无选择性手术，包括开放式复苏工作，阻止出血的深层缝合，以及胸内心脏按摩
•胎儿/妇科手术，包括剖腹产，子宫切除术，产钳助产术，外阴切开术，锥体活检和卵巢囊肿切除，以及其他经阴道的产科和妇科手术，
•矫形手术，包括全膝关节置换术，全髋关节置换术，大关节置换手术，开放式脊柱手术和开放式盆腔手术
•广泛的整形手术，包括广泛的美容手术（例如腹部成形术和胸廓成形术）
•移植手术（皮肤和角膜移植除外）
•创伤手术，包括开放性头部损伤，面部和下颌骨折缺损，广泛的软组织创伤和眼部创伤
•与患者互动交流的情况下，患者咬医生的风险是显著的；
•任何持续时间超过3小时的可能需要更换手套的开放手术，
注：修改自Reitsma以及其他人
A.不包括使用仪器的龈下刮治术
B.如果突然发生（例如，在急性创伤或努力复苏期间），外周静脉切开术被分类为第三类
C.如果没有咬伤或其他暴力患者的风险。
D.使用超声设备进行洁治和根面平整将大大减少或消除诊治者经皮损伤的风险
E.缝合和会阴切开术分为第三类
F.如果意外情况需要移至开放手术（例如剖腹手术或开胸手术），其中一些手术将被归类为第三类。
G.如果需要转到开放手术，这些手术将被分类为第三类。
H.如果需要打开关节和/或使用动力仪表（例如钻头），则该程序归类为第三类。
I.涉及骨，主要脉管系统和/或深部体腔的程序将被分类为第三类。
J.如必要需要需要提高粘膜瓣膜瓣去除萌出或埋伏牙，移除骨，或切开牙齿和缝合。
获准转载于 Henderson DK，Dembry L，Fishman NO 等。
SHEA guideline for management of healthcare workers who are infected with hepatitis B virus，hepatitis C vims, and/or human immunodeficiency virus. Infect Control Mosp Epidemiol. 2010； 31(3)：203-232.
芜湖市医院感染管理质量控制中心召开2017年第一次工作会议
丁韧 发表了文章 • 0 个评论 • 361 次浏览 • 2017-03-07 16:33
芜湖市医院感染管理质量控制中心召开2017年第一次工作会议
作者：丁韧（芜湖市第二人民医院）
审稿：陶秀斌（皖南医学院弋矶山医院）
一年之计在于春，早春三月，乍暖还寒，芜湖市医院感染管理质控中心2017年第一次会议于3月3日下午在芜湖市第二人民医院召开，20多位市质控中心专家齐聚一堂，共同商议2017年芜湖市医院感染管理质控中心的工作方向与重点。会议由市质控中心办公室主任方小芳主持，中心常务副主任市卫计委医政医管科章如平科长、副主任市一院水心富副院长、市中医医院杨光伟院长助理参加了会议，并提出建设性的意见。
会议在安徽感控纪实片《感染防控———我们一直在路上》中拉开序幕；市二院院感管理部副主任倪明珠总结汇报了2016年市院感质控中心开展的各项工作；重点回顾借鉴近期浙江省中医院、山东青岛城阳区医院两起重大院感事件的教训，以再次警示；传达了省院感质控中心两次工作会议精神：关于开展全省医院感染管理专项督查、新规范省级培训、安徽感控之窗运行方案等内容；最后与会人员就《2017年芜湖市医院感染管理质量控制中心工作计划》与《芜湖市感控官微编辑部工作方案》展开讨论，如围绕新规范的全面培训学习与落实、院感管理重点环节质量的深入督查、院感管理数据信息的共享与交流等方面，如何开展工作，专家们结合各自单位的实际工作，各抒己见、畅所欲言，言有见地。
市卫生计生委医政医管科章如平科长肯定了市院感质控中心2016年的工作成绩，指出在多背景前提下召开此次会议的及时性与重要性，强调医院感染管理质控中心是受医疗卫生行政管理部门委托，依靠感控专业人员，利用院感防控知识和技能，对医患安全、医疗质量进行常态有效监管的组织，主要职责是要将国家规范标准在本辖区落地生根、开花结果，结合的本市实际情况，多层次培训，多方面督促，多形式检查。章科长要求与会者切实履行院感防控管理职责，撸起袖子加油干，实现今年我市院感平安无事的小目标；他表示，市卫计委将一如既往大力支持质控中心工作，积极参与省、市级感控官微平台的建设和宣传，分享经验、宣传亮点、交流信息、共同提高。
本次会议的召开为我市2017年的医院感染防控工作指明了方向，明确了重点，布置了任务，使全市医院感染管理工作计划的稳步实施有了一个良好的开局。
图文编辑：朱玉婷（芜湖市第二人民医院） 查看全部
作者：丁韧（芜湖市第二人民医院）
审稿：陶秀斌（皖南医学院弋矶山医院）
一年之计在于春，早春三月，乍暖还寒，芜湖市医院感染管理质控中心2017年第一次会议于3月3日下午在芜湖市第二人民医院召开，20多位市质控中心专家齐聚一堂，共同商议2017年芜湖市医院感染管理质控中心的工作方向与重点。会议由市质控中心办公室主任方小芳主持，中心常务副主任市卫计委医政医管科章如平科长、副主任市一院水心富副院长、市中医医院杨光伟院长助理参加了会议，并提出建设性的意见。
会议在安徽感控纪实片《感染防控———我们一直在路上》中拉开序幕；市二院院感管理部副主任倪明珠总结汇报了2016年市院感质控中心开展的各项工作；重点回顾借鉴近期浙江省中医院、山东青岛城阳区医院两起重大院感事件的教训，以再次警示；传达了省院感质控中心两次工作会议精神：关于开展全省医院感染管理专项督查、新规范省级培训、安徽感控之窗运行方案等内容；最后与会人员就《2017年芜湖市医院感染管理质量控制中心工作计划》与《芜湖市感控官微编辑部工作方案》展开讨论，如围绕新规范的全面培训学习与落实、院感管理重点环节质量的深入督查、院感管理数据信息的共享与交流等方面，如何开展工作，专家们结合各自单位的实际工作，各抒己见、畅所欲言，言有见地。
市卫生计生委医政医管科章如平科长肯定了市院感质控中心2016年的工作成绩，指出在多背景前提下召开此次会议的及时性与重要性，强调医院感染管理质控中心是受医疗卫生行政管理部门委托，依靠感控专业人员，利用院感防控知识和技能，对医患安全、医疗质量进行常态有效监管的组织，主要职责是要将国家规范标准在本辖区落地生根、开花结果，结合的本市实际情况，多层次培训，多方面督促，多形式检查。章科长要求与会者切实履行院感防控管理职责，撸起袖子加油干，实现今年我市院感平安无事的小目标；他表示，市卫计委将一如既往大力支持质控中心工作，积极参与省、市级感控官微平台的建设和宣传，分享经验、宣传亮点、交流信息、共同提高。
本次会议的召开为我市2017年的医院感染防控工作指明了方向，明确了重点，布置了任务，使全市医院感染管理工作计划的稳步实施有了一个良好的开局。
图文编辑：朱玉婷（芜湖市第二人民医院） 查看全部
芜湖市医院感染管理质量控制中心召开2017年第一次工作会议
作者：丁韧（芜湖市第二人民医院）
审稿：陶秀斌（皖南医学院弋矶山医院）
一年之计在于春，早春三月，乍暖还寒，芜湖市医院感染管理质控中心2017年第一次会议于3月3日下午在芜湖市第二人民医院召开，20多位市质控中心专家齐聚一堂，共同商议2017年芜湖市医院感染管理质控中心的工作方向与重点。会议由市质控中心办公室主任方小芳主持，中心常务副主任市卫计委医政医管科章如平科长、副主任市一院水心富副院长、市中医医院杨光伟院长助理参加了会议，并提出建设性的意见。
会议在安徽感控纪实片《感染防控———我们一直在路上》中拉开序幕；市二院院感管理部副主任倪明珠总结汇报了2016年市院感质控中心开展的各项工作；重点回顾借鉴近期浙江省中医院、山东青岛城阳区医院两起重大院感事件的教训，以再次警示；传达了省院感质控中心两次工作会议精神：关于开展全省医院感染管理专项督查、新规范省级培训、安徽感控之窗运行方案等内容；最后与会人员就《2017年芜湖市医院感染管理质量控制中心工作计划》与《芜湖市感控官微编辑部工作方案》展开讨论，如围绕新规范的全面培训学习与落实、院感管理重点环节质量的深入督查、院感管理数据信息的共享与交流等方面，如何开展工作，专家们结合各自单位的实际工作，各抒己见、畅所欲言，言有见地。
市卫生计生委医政医管科章如平科长肯定了市院感质控中心2016年的工作成绩，指出在多背景前提下召开此次会议的及时性与重要性，强调医院感染管理质控中心是受医疗卫生行政管理部门委托，依靠感控专业人员，利用院感防控知识和技能，对医患安全、医疗质量进行常态有效监管的组织，主要职责是要将国家规范标准在本辖区落地生根、开花结果，结合的本市实际情况，多层次培训，多方面督促，多形式检查。章科长要求与会者切实履行院感防控管理职责，撸起袖子加油干，实现今年我市院感平安无事的小目标；他表示，市卫计委将一如既往大力支持质控中心工作，积极参与省、市级感控官微平台的建设和宣传，分享经验、宣传亮点、交流信息、共同提高。
本次会议的召开为我市2017年的医院感染防控工作指明了方向，明确了重点，布置了任务，使全市医院感染管理工作计划的稳步实施有了一个良好的开局。
图文编辑：朱玉婷（芜湖市第二人民医院）
疫情当前，人感染H7N9禽流感防控知识知多少
付应敏/朱玉婷 发表了文章 • 0 个评论 • 401 次浏览 • 2017-03-07 16:33
疫情当前，人感染H7N9禽流感防控知识知多少作者：付应敏/朱玉婷
审稿：陶秀斌
一、疫情报告
2017年2月27日至3月5日，我省报告H7N9病例4例，分别为淮南市1例，滁州市2例，黄山市1例。报告H7N9死亡2例。
二、专家预测
专家认为，目前H7N9疫情处于高度散发，H7N9病毒传播途径仍是由禽到人，接触被感染的禽类或暴露于活禽市场是人感染的重要危险因素。据预测，最近一段时间，本省仍有可能继续出现H7N9散发病例。
近日，省政府办公厅发出通报，要求有关市县进一步高度重视H7N9防控工作，落实活禽经营市场关停、疫情监测、病例救治等防控措施，针对督查中发现的薄弱环节及时切实整改。省H7N9疫情防控领导小组发出通知，对贯彻落实省委省政府要求、进一步强化H7N9防控工作进行再部署。
三、国家电文
2月26日，国卫发明电[2017]14号国家卫生计生委办公厅关于印发《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识的通知》及附件《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》。
国家卫生计生委办公厅关于印发《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》的通知
国卫发明电【2017】14号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步提高人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9)早诊早治能力，减少重症病例发生，降低病死率，在《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》基础上，通过分析总结近期H7N9医疗救治情况，我委组织专家制订了《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》。现印发给你们，供H7N9临床诊疗工作中参考使用。
请各地结合H7N9医疗救治工作实际，认真组织学习培训，提升医务人员对H7N9早期识别、诊断与治疗的能力，贯彻落实“早发现、早报告、早诊断、早治疗”工作原则，进一步减少重症病例发生，降低病死率，维护人民群众身体健康和生命安全。
附件：人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识
国家卫生计生委办公厅
2017年2月26日
(信息公开方式：主动公开)
附件：
人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识
早诊早治对于加强人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9)医疗救治工作、降低病死率有着重要作用。在《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》（以下简称《诊疗方案》）基础上，通过分析总结近期H7N9医疗救治情况，现就H7N9早诊早治工作形成以下共识：
一、 早期诊断
(一）对于发热伴呼吸道症状（咳嗽和/或咽痛）患者要详细询问其流行病学史。
(二）对可疑H7N9病例要及时规范采集呼吸道标本进行病原学及相关检测，宜首选核酸检测，尽可能采集下呼吸道标本。
二、 早期治疗
(一）对疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，要在发病48小时内尽早应用抗流感病毒药物，不必等待病原学检测结果。
(二）如症状无改善或持续恶化，对发病时间已超过48小时的患者，也要进行抗流感病毒治疗。
(三）抗流感病毒药物选择。一是首选神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。二是重症病例以及有重症危险因素、无法经胃肠给药或胃肠功能减弱的患者，建议使用帕拉米韦注射液。
(四）对症和支持治疗方案参照《诊疗方案》执行。
三、转诊
(一）对于疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，不具备诊疗能力的医疗机构要给予必要干预并及时转诊。
(二）对H7N9重症病例或有重症高危因素的病例要尽快转至定点医院进行救治。不具备转诊条件的，医疗机构要及时向上级卫生计生行政部门报告并妥善处置。
四、为了提高大家对H7N9知识的掌握.
例题:
题1. 对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，医务人员应戴( )、护目镜及穿隔离衣。
A.外科口罩
B.一次性医用口罩
C.医用防护口罩
D.脱脂棉纱布口罩
图文编辑：朱玉婷 查看全部
审稿：陶秀斌
一、疫情报告
2017年2月27日至3月5日，我省报告H7N9病例4例，分别为淮南市1例，滁州市2例，黄山市1例。报告H7N9死亡2例。
二、专家预测
专家认为，目前H7N9疫情处于高度散发，H7N9病毒传播途径仍是由禽到人，接触被感染的禽类或暴露于活禽市场是人感染的重要危险因素。据预测，最近一段时间，本省仍有可能继续出现H7N9散发病例。
近日，省政府办公厅发出通报，要求有关市县进一步高度重视H7N9防控工作，落实活禽经营市场关停、疫情监测、病例救治等防控措施，针对督查中发现的薄弱环节及时切实整改。省H7N9疫情防控领导小组发出通知，对贯彻落实省委省政府要求、进一步强化H7N9防控工作进行再部署。
三、国家电文
2月26日，国卫发明电[2017]14号国家卫生计生委办公厅关于印发《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识的通知》及附件《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》。
国家卫生计生委办公厅关于印发《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》的通知
国卫发明电【2017】14号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步提高人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9)早诊早治能力，减少重症病例发生，降低病死率，在《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》基础上，通过分析总结近期H7N9医疗救治情况，我委组织专家制订了《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》。现印发给你们，供H7N9临床诊疗工作中参考使用。
请各地结合H7N9医疗救治工作实际，认真组织学习培训，提升医务人员对H7N9早期识别、诊断与治疗的能力，贯彻落实“早发现、早报告、早诊断、早治疗”工作原则，进一步减少重症病例发生，降低病死率，维护人民群众身体健康和生命安全。
附件：人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识
国家卫生计生委办公厅
2017年2月26日
(信息公开方式：主动公开)
附件：
人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识
早诊早治对于加强人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9)医疗救治工作、降低病死率有着重要作用。在《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》（以下简称《诊疗方案》）基础上，通过分析总结近期H7N9医疗救治情况，现就H7N9早诊早治工作形成以下共识：
一、 早期诊断
(一）对于发热伴呼吸道症状（咳嗽和/或咽痛）患者要详细询问其流行病学史。
(二）对可疑H7N9病例要及时规范采集呼吸道标本进行病原学及相关检测，宜首选核酸检测，尽可能采集下呼吸道标本。
二、 早期治疗
(一）对疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，要在发病48小时内尽早应用抗流感病毒药物，不必等待病原学检测结果。
(二）如症状无改善或持续恶化，对发病时间已超过48小时的患者，也要进行抗流感病毒治疗。
(三）抗流感病毒药物选择。一是首选神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。二是重症病例以及有重症危险因素、无法经胃肠给药或胃肠功能减弱的患者，建议使用帕拉米韦注射液。
(四）对症和支持治疗方案参照《诊疗方案》执行。
三、转诊
(一）对于疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，不具备诊疗能力的医疗机构要给予必要干预并及时转诊。
(二）对H7N9重症病例或有重症高危因素的病例要尽快转至定点医院进行救治。不具备转诊条件的，医疗机构要及时向上级卫生计生行政部门报告并妥善处置。
四、为了提高大家对H7N9知识的掌握.
例题:
题1. 对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，医务人员应戴( )、护目镜及穿隔离衣。
A.外科口罩
B.一次性医用口罩
C.医用防护口罩
D.脱脂棉纱布口罩
图文编辑：朱玉婷 查看全部
疫情当前，人感染H7N9禽流感防控知识知多少作者：付应敏/朱玉婷
审稿：陶秀斌
一、疫情报告
2017年2月27日至3月5日，我省报告H7N9病例4例，分别为淮南市1例，滁州市2例，黄山市1例。报告H7N9死亡2例。
二、专家预测
专家认为，目前H7N9疫情处于高度散发，H7N9病毒传播途径仍是由禽到人，接触被感染的禽类或暴露于活禽市场是人感染的重要危险因素。据预测，最近一段时间，本省仍有可能继续出现H7N9散发病例。
近日，省政府办公厅发出通报，要求有关市县进一步高度重视H7N9防控工作，落实活禽经营市场关停、疫情监测、病例救治等防控措施，针对督查中发现的薄弱环节及时切实整改。省H7N9疫情防控领导小组发出通知，对贯彻落实省委省政府要求、进一步强化H7N9防控工作进行再部署。
三、国家电文
2月26日，国卫发明电[2017]14号国家卫生计生委办公厅关于印发《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识的通知》及附件《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》。
国家卫生计生委办公厅关于印发《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》的通知
国卫发明电【2017】14号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步提高人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9)早诊早治能力，减少重症病例发生，降低病死率，在《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》基础上，通过分析总结近期H7N9医疗救治情况，我委组织专家制订了《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》。现印发给你们，供H7N9临床诊疗工作中参考使用。
请各地结合H7N9医疗救治工作实际，认真组织学习培训，提升医务人员对H7N9早期识别、诊断与治疗的能力，贯彻落实“早发现、早报告、早诊断、早治疗”工作原则，进一步减少重症病例发生，降低病死率，维护人民群众身体健康和生命安全。
附件：人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识
国家卫生计生委办公厅
2017年2月26日
(信息公开方式：主动公开)
附件：
人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识
早诊早治对于加强人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9)医疗救治工作、降低病死率有着重要作用。在《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》（以下简称《诊疗方案》）基础上，通过分析总结近期H7N9医疗救治情况，现就H7N9早诊早治工作形成以下共识：
一、 早期诊断
(一）对于发热伴呼吸道症状（咳嗽和/或咽痛）患者要详细询问其流行病学史。
(二）对可疑H7N9病例要及时规范采集呼吸道标本进行病原学及相关检测，宜首选核酸检测，尽可能采集下呼吸道标本。
二、 早期治疗
(一）对疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，要在发病48小时内尽早应用抗流感病毒药物，不必等待病原学检测结果。
(二）如症状无改善或持续恶化，对发病时间已超过48小时的患者，也要进行抗流感病毒治疗。
(三）抗流感病毒药物选择。一是首选神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。二是重症病例以及有重症危险因素、无法经胃肠给药或胃肠功能减弱的患者，建议使用帕拉米韦注射液。
(四）对症和支持治疗方案参照《诊疗方案》执行。
三、转诊
(一）对于疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，不具备诊疗能力的医疗机构要给予必要干预并及时转诊。
(二）对H7N9重症病例或有重症高危因素的病例要尽快转至定点医院进行救治。不具备转诊条件的，医疗机构要及时向上级卫生计生行政部门报告并妥善处置。
四、为了提高大家对H7N9知识的掌握.
例题:
题1. 对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，医务人员应戴( )、护目镜及穿隔离衣。
A.外科口罩
B.一次性医用口罩
C.医用防护口罩
D.脱脂棉纱布口罩
图文编辑：朱玉婷
审稿：陶秀斌
一、疫情报告
2017年2月27日至3月5日，我省报告H7N9病例4例，分别为淮南市1例，滁州市2例，黄山市1例。报告H7N9死亡2例。
二、专家预测
专家认为，目前H7N9疫情处于高度散发，H7N9病毒传播途径仍是由禽到人，接触被感染的禽类或暴露于活禽市场是人感染的重要危险因素。据预测，最近一段时间，本省仍有可能继续出现H7N9散发病例。
近日，省政府办公厅发出通报，要求有关市县进一步高度重视H7N9防控工作，落实活禽经营市场关停、疫情监测、病例救治等防控措施，针对督查中发现的薄弱环节及时切实整改。省H7N9疫情防控领导小组发出通知，对贯彻落实省委省政府要求、进一步强化H7N9防控工作进行再部署。
三、国家电文
2月26日，国卫发明电[2017]14号国家卫生计生委办公厅关于印发《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识的通知》及附件《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》。
国家卫生计生委办公厅关于印发《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》的通知
国卫发明电【2017】14号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步提高人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9)早诊早治能力，减少重症病例发生，降低病死率，在《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》基础上，通过分析总结近期H7N9医疗救治情况，我委组织专家制订了《人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识》。现印发给你们，供H7N9临床诊疗工作中参考使用。
请各地结合H7N9医疗救治工作实际，认真组织学习培训，提升医务人员对H7N9早期识别、诊断与治疗的能力，贯彻落实“早发现、早报告、早诊断、早治疗”工作原则，进一步减少重症病例发生，降低病死率，维护人民群众身体健康和生命安全。
附件：人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识
国家卫生计生委办公厅
2017年2月26日
(信息公开方式：主动公开)
附件：
人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识
早诊早治对于加强人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9)医疗救治工作、降低病死率有着重要作用。在《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》（以下简称《诊疗方案》）基础上，通过分析总结近期H7N9医疗救治情况，现就H7N9早诊早治工作形成以下共识：
一、 早期诊断
(一）对于发热伴呼吸道症状（咳嗽和/或咽痛）患者要详细询问其流行病学史。
(二）对可疑H7N9病例要及时规范采集呼吸道标本进行病原学及相关检测，宜首选核酸检测，尽可能采集下呼吸道标本。
二、 早期治疗
(一）对疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，要在发病48小时内尽早应用抗流感病毒药物，不必等待病原学检测结果。
(二）如症状无改善或持续恶化，对发病时间已超过48小时的患者，也要进行抗流感病毒治疗。
(三）抗流感病毒药物选择。一是首选神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。二是重症病例以及有重症危险因素、无法经胃肠给药或胃肠功能减弱的患者，建议使用帕拉米韦注射液。
(四）对症和支持治疗方案参照《诊疗方案》执行。
三、转诊
(一）对于疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，不具备诊疗能力的医疗机构要给予必要干预并及时转诊。
(二）对H7N9重症病例或有重症高危因素的病例要尽快转至定点医院进行救治。不具备转诊条件的，医疗机构要及时向上级卫生计生行政部门报告并妥善处置。
四、为了提高大家对H7N9知识的掌握.
例题:
题1. 对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，医务人员应戴( )、护目镜及穿隔离衣。
A.外科口罩
B.一次性医用口罩
C.医用防护口罩
D.脱脂棉纱布口罩
图文编辑：朱玉婷
美国耐万古霉素肠球菌感染发生率及临床结局：系统综述与Meta分析
发表了文章 • 0 个评论 • 720 次浏览 • 2017-03-07 14:43
导语：
VRE作为超级细菌的重要一员，可引起全身系统感染，重者可导致败血症，具有难治性、高病死率的特点，一直都是国内外临床关注的重点。作为发达国家的代表，美国针对VRE感染的研究较为深入，其VRE感染的发病率及其临床和经济结局究竟如何？ University of Iowa 的学者进行了系统综述和meta分析。
检索：彭雪儿
翻译：彭民金
审核：刘 晓
背景：
耐万古霉素肠球菌（VRE）感染对健康和经济的影响情况可为感染预防和发展新的治疗方法提供思路。
目的：
系统综述美国VRE感染发生率及其临床和经济结局。
方法：
计算机检索各大数据库中的美国研究，查找评估VRE感染发生率、死亡率、住院时间、转院至长期护理机构、再入院、感染复发或VRE感染导致的费用等研究，检索时限自2000年1月1日至2015年6月8日。纳入标准为评估感染发生率的多中心研究，以及有关结局评价的单中心与多中心研究。对于标准不同或缺乏未感染对照的研究，只要评估了感染后住院时间、费用或复发情况，也纳入分析。对死亡率数据进行Meta分析。
结果：
共纳入18项研究，其中5项多中心研究提供了VRE感染发生率数据，另13项研究评估了相关结局或费用支出。亚特兰大和底特律的VRE感染发生率有所上升，但放眼全美，VRE感染发生率并没有上升趋势。 与未感染对照相比，VRE感染与死亡率增加（合并OR值=2.55）、住院时间延长（延长3-4.6天或1.4倍），转院至长期护理机构风险增加（2.8至6.5倍）、再入院风险（2.9倍）及医疗费用增加（9,949美元或1.6倍）相关。
结论：
VRE感染造成巨大负担，包括死亡率过高，住院时间延长和治疗费用增加。需进一步开展使用合适对照、调整时间或混杂因素风险的多中心研究来评估VRE感染带来的疾病负担。
图2 VRE感染死亡率的森林图（IV：倒方差，VRE：耐万古霉素肠球菌）
图3 VRE感染死亡率6项研究的漏斗图（OR：比值比）
Citation：
CHIANG H Y, PERENCEVICH E N, NAIR R, et al. Incidence and Outcomes Associated With Infections Caused by Vancomycin-Resistant Enterococci in the United States: Systematic Literature Review and Meta-Analysis [J]. Infection control and hospital epidemiology, 2016, 1-13 查看全部
VRE作为超级细菌的重要一员，可引起全身系统感染，重者可导致败血症，具有难治性、高病死率的特点，一直都是国内外临床关注的重点。作为发达国家的代表，美国针对VRE感染的研究较为深入，其VRE感染的发病率及其临床和经济结局究竟如何？ University of Iowa 的学者进行了系统综述和meta分析。
检索：彭雪儿
翻译：彭民金
审核：刘 晓
背景：
耐万古霉素肠球菌（VRE）感染对健康和经济的影响情况可为感染预防和发展新的治疗方法提供思路。
目的：
系统综述美国VRE感染发生率及其临床和经济结局。
方法：
计算机检索各大数据库中的美国研究，查找评估VRE感染发生率、死亡率、住院时间、转院至长期护理机构、再入院、感染复发或VRE感染导致的费用等研究，检索时限自2000年1月1日至2015年6月8日。纳入标准为评估感染发生率的多中心研究，以及有关结局评价的单中心与多中心研究。对于标准不同或缺乏未感染对照的研究，只要评估了感染后住院时间、费用或复发情况，也纳入分析。对死亡率数据进行Meta分析。
结果：
共纳入18项研究，其中5项多中心研究提供了VRE感染发生率数据，另13项研究评估了相关结局或费用支出。亚特兰大和底特律的VRE感染发生率有所上升，但放眼全美，VRE感染发生率并没有上升趋势。 与未感染对照相比，VRE感染与死亡率增加（合并OR值=2.55）、住院时间延长（延长3-4.6天或1.4倍），转院至长期护理机构风险增加（2.8至6.5倍）、再入院风险（2.9倍）及医疗费用增加（9,949美元或1.6倍）相关。
结论：
VRE感染造成巨大负担，包括死亡率过高，住院时间延长和治疗费用增加。需进一步开展使用合适对照、调整时间或混杂因素风险的多中心研究来评估VRE感染带来的疾病负担。
图2 VRE感染死亡率的森林图（IV：倒方差，VRE：耐万古霉素肠球菌）
图3 VRE感染死亡率6项研究的漏斗图（OR：比值比）
Citation：
CHIANG H Y, PERENCEVICH E N, NAIR R, et al. Incidence and Outcomes Associated With Infections Caused by Vancomycin-Resistant Enterococci in the United States: Systematic Literature Review and Meta-Analysis [J]. Infection control and hospital epidemiology, 2016, 1-13 查看全部
导语：
VRE作为超级细菌的重要一员，可引起全身系统感染，重者可导致败血症，具有难治性、高病死率的特点，一直都是国内外临床关注的重点。作为发达国家的代表，美国针对VRE感染的研究较为深入，其VRE感染的发病率及其临床和经济结局究竟如何？ University of Iowa 的学者进行了系统综述和meta分析。
检索：彭雪儿
翻译：彭民金
审核：刘 晓
背景：
耐万古霉素肠球菌（VRE）感染对健康和经济的影响情况可为感染预防和发展新的治疗方法提供思路。
目的：
系统综述美国VRE感染发生率及其临床和经济结局。
方法：
计算机检索各大数据库中的美国研究，查找评估VRE感染发生率、死亡率、住院时间、转院至长期护理机构、再入院、感染复发或VRE感染导致的费用等研究，检索时限自2000年1月1日至2015年6月8日。纳入标准为评估感染发生率的多中心研究，以及有关结局评价的单中心与多中心研究。对于标准不同或缺乏未感染对照的研究，只要评估了感染后住院时间、费用或复发情况，也纳入分析。对死亡率数据进行Meta分析。
结果：
共纳入18项研究，其中5项多中心研究提供了VRE感染发生率数据，另13项研究评估了相关结局或费用支出。亚特兰大和底特律的VRE感染发生率有所上升，但放眼全美，VRE感染发生率并没有上升趋势。 与未感染对照相比，VRE感染与死亡率增加（合并OR值=2.55）、住院时间延长（延长3-4.6天或1.4倍），转院至长期护理机构风险增加（2.8至6.5倍）、再入院风险（2.9倍）及医疗费用增加（9,949美元或1.6倍）相关。
结论：
VRE感染造成巨大负担，包括死亡率过高，住院时间延长和治疗费用增加。需进一步开展使用合适对照、调整时间或混杂因素风险的多中心研究来评估VRE感染带来的疾病负担。
图2 VRE感染死亡率的森林图（IV：倒方差，VRE：耐万古霉素肠球菌）
图3 VRE感染死亡率6项研究的漏斗图（OR：比值比）
Citation：
CHIANG H Y, PERENCEVICH E N, NAIR R, et al. Incidence and Outcomes Associated With Infections Caused by Vancomycin-Resistant Enterococci in the United States: Systematic Literature Review and Meta-Analysis [J]. Infection control and hospital epidemiology, 2016, 1-13
2017广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识
感控新青年 发表了文章 • 2 个评论 • 2910 次浏览 • 2017-03-06 16:20
本文选自《中国感染与化疗杂志》2017年1月20日第17卷第1期
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编者按： 为帮助临床医师诊断与治疗广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）感染，制定合理的给药方案，我国22位临床、临床微生物学与临床药理学多学科专家共同编写了XDR-GNB感染抗菌治疗专家共识，发表在Clinical Microbiology and Infection (CMI), 2016, 22(Suppl 1): s15-s25。现将此共识翻译为中文，以方便国内读者阅读、理解。XDR-GNB感染是近年来出现的感染病临床问题，尽管参阅了大量近年来有关XDR-GNB感染诊治的国内外临床与实验研究文献，但可用于这类感染的抗菌药物少，治疗方案往往缺乏大系列前瞻性临床数据的支持，在临床应用中应该根据感染患者的临床情况加以灵活运用。
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识
王明贵 译
摘要： 广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB），是指除1～2 类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物均不敏感的革兰阴性杆菌。XDR-GNB 常见于肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等。近年来，中国XDR-GNB 的发生率呈不断上升趋势，由于缺乏有效的治疗药物，XDR-GNB 感染成为公共卫生安全的一大威胁。我国有关感染的临床、微生物学及临床药理学专家们就XDR-GNB 感染的实验室诊断、临床诊疗和医院感染控制等问题深入讨论，形成此共识。其中细菌药敏试验的抗菌药物品种及结果判定标准遵循美国临床和实验室标准化协会（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品与药物监督管理局（FDA）的指南。研究提示长疗程使用广谱抗菌药物是引发XDR-GNB 感染最重要的危险因素。根据现有的临床研究和实验室数据，共识提供治疗各种XDRGNB感染的联合用药推荐方案，其中常用的抗菌药物有替加环素、多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类和磷霉素等。同时建议实行严格的感染控制措施，包括手卫生、接触隔离、主动筛查、环境消毒、去定植和抗菌药物应用管理等遏制XDRGNB感染的传播。
关键词： 广泛耐药； 肠杆菌科细菌； 鲍曼不动杆菌； 铜绿假单胞菌； 嗜麦芽窄食单胞菌； 抗菌治疗
细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一[1]。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2 类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR 常发生于革兰阴性杆菌（XDR 革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDR 细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/ 或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，
本共识仅适用于XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1 多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义
2012 年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR 及PDR 定义的共识[2]，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR ：对在抗菌谱范围内的3 类或3 类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR ：除1～2 类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。
PDR ：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同，PDR、XDR 的概念是动态变化的，例如原先对所有抗菌药物耐药的PDR 鲍曼不动杆菌，如果对近年新上市的替加环素敏感，则应重新定义为XDR。
2 耐药菌的表型测定
临床微生物实验室采用多种实验方法包括纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性检测。不同细菌需要测定药敏的抗菌药物品种不同，各类细菌药敏测试的抗菌药物品种选择及药敏结果判定折点通常参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）[3] 指南，某些CLSI 无折点的抗菌药物，也可参照欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）[4] 或美国食品与药品监督管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。
表1 推荐革兰阴性菌药敏试验的抗菌药物种类
a 青霉素类、β 内酰胺酶抑制剂合剂、第三和第四代头孢菌素、单环酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类分别作为一类抗菌药物。+ ：代表推荐检测该抗菌药物敏感性；- ：代表该药物对此菌种没有抗菌活性，不推荐进行检测。
根据获得的药敏结果，分析不敏感（耐药及中介）抗菌药物的种类，判定菌株是否为MDR、XDR 或PDR。对于XDR 菌株，尽可能测定抗菌药物对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。
细菌的某些特殊耐药机制对于判定是否为XDR 菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的主要耐药机制，通过碳青霉烯酶的检测可确定细菌是否为CRE。碳青霉烯酶的检测方法分为表型检测及分子生物学检测，表型检测主要包括改良Hodge试验、抑制剂法、双纸片协同法等，表型检测具有操作简单、经济实用等优点，易于在常规实验室开展，但不能快速报告结果，不能提供酶的具体型别；基于PCR 及其测序是目前公认的检测碳青霉烯酶基因的“金标准”；此外，利用商品化微阵列芯片或基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF）也可检测碳青霉烯酶。
3 XDR-GNB 的耐药机制
肠杆菌科细菌XDR 表型主要由产碳青霉烯酶引起[5-7]，某些菌株可同时产超广谱β 内酰胺酶（ESBL）[6] 和/ 或AmpC 酶，及存在外排泵过度表达[7] 或膜孔蛋白突变[8] 而导致耐药。我国肠杆菌科细菌所产碳青霉烯酶的常见类型为β 内酰胺酶中A 类KPC 酶（KPC-2）， 金属酶IMP、VIM 及NDM-1 少见。
鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括产生多种β 内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵表达增高[9]。XDR 菌株多产生碳青霉烯酶，我国鲍曼不动杆菌临床菌株产生的碳青霉烯酶主要包括OXA 类酶（如OXA-23）、金属酶（IMP、VIM 和NDM） 和A 类酶（KPC 和GES）[10]，也可同时存在外排泵（AdeABC）高表达。
XDR 铜绿假单胞菌通常由多种耐药机制共同作用所致[11-12]，包括产生多种β 内酰胺酶（尤其是碳青霉烯酶）、外排泵高表达、靶位改变和外膜蛋白改变，生物膜的形成对抗菌药物的体内敏感性也有重要影响。我国铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制主要是膜孔蛋白（OprD2）缺失，加上外排泵（Mex-Opr）高表达及产生金属酶（如IMP，VIM，NDM）等。
嗜麦芽窄食单胞菌对多类抗菌药物如碳青霉烯类药物天然耐药，存在多种染色体、质粒、转座子、整合子介导的获得性耐药机制，包括多种β 内酰胺酶的产生、多重耐药外排泵、外膜通透性降低、与喹诺酮类相关的SmQnr 决定簇、DNA 旋转酶基因突变等[13-14]。
4 XDR-GNB 的流行病学特点
4.1 XDR检出率高
CHINET 数据显示，我国2008－2014 年XDR鲍曼不动杆菌的检出率为15%～21%，XDR 铜绿假单胞菌为1.5%～2.1%[15]，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率由2005 年的31% 上升至2014 年62%[16]。
4.2 XDR检出率上升迅速
XDR 肠杆菌科细菌主要发生于肺炎克雷伯菌。CHINET 数据显示，我国XDR 肺炎克雷伯菌的检出率由2008 年的0.3% 上升至2014 年的3.2%[15]。监测网的数据通常统计CRE 的检出率，我国肺炎克雷伯菌中CRE（对美罗培南耐药）检出率由2005 年的2.9% 上升至2014 年的13.4%[16]。CRE不仅检出率上升迅速，而且所致感染的病死率高，故美国CDC 细菌耐药威胁报告中将其列为最高级别“紧急威胁”[1]。
4.3 XDR检出率存在地区差异
欧洲抗菌药物耐药监测网（EARS-Net）2012年数据显示，革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药率在欧洲不同国家中有显著差异，肺炎克雷伯菌0（7个欧洲国家）～60.5%（希腊），鲍曼不动杆菌0（挪威）～87.8%（意大利），铜绿假单胞菌3.2%（马尔他）～51.2%（罗马尼亚）[17]。
血培养分离菌中XDR 鲍曼不动杆菌的检出率我国华南地区为5.8%，西南及西北地区为20.4%～20.6% ；碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率东北地区为1%，而华东地区为9.2%[18]。
4.4 XDR检出率存在病区差异
XDR-GNB 在部分医院中有相对集中的趋势，XDR 肺炎克雷伯菌主要分布于ICU、烧伤科病房或神经外科病房；XDR 鲍曼不动杆菌主要分布于ICU或烧伤科病房[19]。提示XDR-GNB在某些病区，尤其是ICU、烧伤科、神经外科和老年病房等可能存在耐药克隆的传播，应引起高度重视。
5 XDR-GNB 感染的危险因素及临床特征
临床分离到XDR-GNB 时，首先应区分感染与定植，只有感染患者才需要使用抗菌药物治疗。区分感染与定植往往是困难的，主要从下述几方面鉴别：送检标本的种类及临床标本是否合格（临床微生物室应通过痰涂片确定痰标本的质量），进行定量或半定量培养时菌落数是否达到要求，是否多次培养到同一种细菌及相同耐药表型，患者是否有感染的临床表现，是否有DR-GNB 细菌感染的危险因素等[20]。在XDR-GNB 中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌定植的概率较高，特别是痰标本分离到上述细菌时定植的可能性更大。肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌的致病性较强，定植概率相对较低，临床标本分离到XDR 肠杆菌科细菌时应引起重视。
5.1 XDR肠杆菌科细菌感染
最常见的XDR肠杆菌科细菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌等。常见感染部位为肺部、尿路、腹腔、血流及皮肤软组织等。出现XDR 肠杆菌科细菌感染的危险因素包括：严重原发病、老年人、近期广谱抗菌药物（特别是氟喹诺酮类和碳青霉烯类）的使用、入住ICU、血液肿瘤等疾患、实质脏器或造血干细胞移植、外科大手术及留置导管及引流管等[21-23]。XDR 肠杆菌科细菌可寄殖于肠道长达数月，导致耐药菌在医院内传播，部分可导致临床感染[22]。
5.2 XDR不动杆菌属感染
XDR 不动杆菌属感染主要发生在ICU 使用机械通气的患者，不动杆菌属为医院获得性肺炎（HAP）最常见分离菌，对碳青霉烯类耐药率高[24]。痰培养检出不动杆菌属细菌需鉴别系感染或定植。鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部感染、腹腔感染及留置导管感染等。血培养有鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶。鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见。XDR 鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染，除来源于手术等侵袭性操作外，呼吸道尤其是呼吸机的使用是重要传播途径[25]。XDR 鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括全身麻醉、入住ICU、以往住院史及前期多种抗菌药物的使用史[25]。
5.3 XDR铜绿假单胞菌感染
铜绿假单胞菌常引起肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染和尿路感染等。XDR铜绿假单胞菌感染的易感因素包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、住院时间长、使用机械通气、病情危重（APACHE Ⅱ评分＞16 分）、不合理的抗菌药物单药使用等[26-27]。氟喹诺酮类药物的使用是产生XDR 铜绿假单胞菌感染的独立危险因素[27]。
5.4 XDR嗜麦芽窄食单胞菌感染
嗜麦芽窄食单胞菌常引起肺部感染、腹腔感染、尿路感染等，感染危险因素包括严重基础疾病、长期入住ICU、辅助机械通气时间＞7 d、气管切开以及使用广谱抗菌药物（如碳青霉烯类、广谱头孢菌素和氟喹诺酮类）等，在抗菌药物使用过程中可筛选出嗜麦芽窄食单胞菌XDR 或PDR 菌株[28-29]。氟喹诺酮类、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类等抗菌药物的使用可增加细菌对氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲唑等药物的耐药性[29]。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，使用该类药物治疗会促进细菌生长、加重感染[30]。
6 XDR-GNB 感染的抗菌治疗
6.1 XDR-GNB 感染的抗菌治疗原则
①临床标本中分离到XDR-GNB，特别是痰标本中培养出XDR 鲍曼不动杆菌或嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应结合临床表现区分是感染还是定植，或为混合感染的病原菌之一。②尽量根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物；或选择呈中介或接近中介敏感或有较小抑菌圈的抗菌药物，大剂量联合治疗。③联合用药，XDR-GNB 感染常需联合使用抗菌药物。④根据药动学/ 药效学（PK / PD）原理优化给药方案，例如增加给药剂量、延长时间依赖性β 内酰胺类抗生素的滴注时间。⑤肝、肾功能异常或老年患者，抗菌药物的剂量应适当减少；一些高血流动力学导致排泄快、高血容量患者需适当增加剂量。⑥消除感染危险因素，积极处理原发疾病。⑦抗菌药物治疗的疗程长短取决于感染的严重程度、患者的基础疾病、抗菌药物对XDR 菌株的杀菌作用等多方面因素。
6.2 治疗 XDR-GNB 感染的常用抗菌药物
6.2.1 替加环素（tigecycline） 为首个甘氨酰环素类抗菌药物。对CRE、XDR 鲍曼不动杆菌等具抗菌活性。2011 年全球分离菌株的药敏结果显示，碳青霉烯类耐药克雷伯菌属和不动杆菌属对其敏感率分别为98% 和90% ；嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为92%[31]。近期各地报告鲍曼不动杆菌的敏感率差异大[32]，需根据药敏情况选用。本品对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于组织分布广，血药浓度低，该药不宜单药治疗血流感染等严重感染。对于XDR 菌株引起的感染常需与其他抗菌药物联用[22]。2012 年本品在我国上市以来，临床上主要用于XDR 鲍曼不动杆菌、XDR 肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染，常与头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国外常与多黏菌素联合[33]。替加环素对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药菌株仍具有体外抗菌活性，可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗药物之一，但临床资料不多[34-35]。常用给药方案为首剂100 mg，之后50 mg 每12 小时1 次静脉滴注。初步研究提示，增加替加环素的给药剂量可提高其治疗重症感染或难治性感染的疗效[36]，如医院获得性肺炎[37]、呼吸机相关性肺炎[38]、复杂性腹腔感染等，但有待于进一步的临床资料积累。主要不良反应为胃肠道反应。
6.2.2 多黏菌素类 包括多黏菌素B 及多黏菌素E（colistin，黏菌素）。多黏菌素类对各类XDRGNB具良好体外抗菌活性，与碳青霉烯类、喹诺酮类、哌拉西林- 他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药物联合大多表现为协同抗菌作用 [39-43]。 但嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率相对较低，为68%～79%[34，43]，MDR 菌株的敏感率仅为37.5%[44]。多黏菌素类与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦等联合，用于各类XDR-GNB 包括XDR 铜绿假单胞菌、CRE 及碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗[45]。多黏菌素类临床应用需要注意的问题为：该类药物存在明显异质性耐药[45]，对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（MPC）高[46]，因此不推荐单独应用。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率较高，对于老年、肾功能减退等患者需特别注意进行肾功能监测。国际上推荐的剂量为黏菌素甲磺酸盐（colistimethate sodium，CMS）每日2.5 ～5 mg/ kg（按基质计），分2～4次静脉滴注[47]。剂量换算为黏菌素100万U相当于黏菌素基质（colistin-base activity，CBA）30 mg，相当于CMS 80 mg。由于两种黏菌素的毫克表示方式容易引起混淆，造成给药剂量的错误，而引起严重的安全事件。2013年Prato多黏菌素类共识建议统一使用基质CBA计量，不再使用CMS计量[48]。黏菌素每日剂量不超过900万U（欧洲）或300 mg（5 mg/kg）基质（美国）。多黏菌素B每日给药量为1.5～2.5 mg/kg，分2次静脉滴注。黏菌素基质30～60 mg溶于3～4 mL生理盐水中每天2次雾化吸入，联合全身用药治疗XDR耐药菌肺部感染。我国迫切需要至少有一种多黏菌素类（黏菌素或多黏菌素B）能够提供临床使用，用于XDR和PDR革兰阴性菌感染的治疗。
6.2.3 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故含舒巴坦合剂对不动杆菌属具良好的抗菌活性。2014年CHINET数据显示，不动杆菌属对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为37.7%[15-16]。国际上常使用氨苄西林-舒巴坦，国内多使用头孢哌酮-舒巴坦治疗MDR和XDR鲍曼不动杆菌感染。通常舒巴坦推荐剂量为≤4.0 g/d，对MDR鲍曼不动杆菌和XDR鲍曼不动杆菌感染国际上推荐剂量可增加至6.0 g/d[47]，甚至8.0 g/d。肾功能减退患者，需减少给药剂量。（1）舒巴坦：目前我国也有舒巴坦单药制剂，舒巴坦可与其他抗菌药物如碳青霉烯类合用[49] 治疗XDR 鲍曼不动杆菌引起的感染。（2）头孢哌酮-舒巴坦：常用剂量为 3.0 g（ 头孢哌酮2.0 g ＋舒巴坦1.0 g）每8 小时1 次或每6小时1 次，静脉滴注。治疗XDR 鲍曼不动杆菌感染常与替加环素、米诺环素（或多西环素）[50-51]、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。
6.2.4 碳青霉烯类 近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，在我国其耐药率约60% ；肺炎克雷伯菌对其耐药率超过10%。通常碳青霉烯类不单独用于XDR-GNB 感染的治疗，但碳青霉烯类与其他抗菌药物具协同作用，协同比例分别为：多黏菌素类75%、替加环素50%、氨苄西林-舒巴坦42% 及阿米卡星 42%[52] ；多项临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药物如多黏菌素的联合方案治疗CRE 感染的疗效优于单药或其他联合方案[22, 53-55]。碳青霉烯类用于治疗CRE 感染应符合以下条件：① MIC≤8 mg/L，②大剂量（如美罗培南2 g 每8 小时1 次）给药，③延长每剂静脉滴注时间至2～3 h[22, 54, 56]。对于XDR 或PDR 菌株，尽量测定碳青霉烯类的MIC 值或抑菌圈大小，以供临床考虑碳青霉烯类是否可作为联合用药。常用的品种为美罗培南和亚胺培南，不包括厄他培南（因后者对不动杆菌属及铜绿假单胞菌无抗菌活性，同时每天1 g 的推荐剂量太低）。碳青霉烯类常与多黏菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联合应用[52, 57]。
6.2.5 氨基糖苷类 有研究显示氨基糖苷类单用治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染（80% 为血流感染）取得较好的疗效[22]，这类药物多与其他抗菌药物联合应用治疗XDR 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染[41-42, 58]。国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15 mg/kg。因未开展血药浓度监测，国内所用剂量大多低于国际推荐剂量，对于肾功能正常的XDR-GNB 严重感染患者，推荐0.8 g 每天1 次或分2 次给药。用药期间应密切监测肾功能及尿常规。鉴于氨基糖苷类治疗耐药革兰阴性菌临床应用的增多以及推荐使用较高的给药剂量，在中国建立该类药物的血药浓度监测方法及其临床应用十分必要。
6.2.6 磷霉素 国际上有多项研究报道，CRE 体外对磷霉素的敏感率高，如西班牙为95%，对产金属酶者敏感率为83%[59]。国内CRE 菌株对磷霉素的敏感率为40%[60]。但临床资料有限。有报道在48 例碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌或XDR铜绿假单胞菌的ICU 感染患者中，静脉用磷霉素与黏菌素或替加环素联合治疗的临床有效率为54.2%，细菌清除率为56.3%，最常见的不良反应为低血钾 [61]。磷霉素单用可在疗程中出现耐药，通常与多黏菌素类、替加环素、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合治疗XDR-GNB 感染[61]。磷霉素的给药剂量为8 g 每8 小时1 次或6 g 每6 小时1次静脉滴注。在我国，磷霉素常与万古霉素联合治疗MRSA 或肠球菌属感染，但目前用于XDRGNB感染的联合用药有明显上升趋势。
6.2.7 四环素类 米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，2014 年CHINET 监测中耐药率为49.7% ；嗜麦芽窄食单胞菌对其耐药率低，为2.1%[15]。米诺环素为少数几个推荐作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药物之一。美国FDA 批准米诺环素注射剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，给药方案为米诺环素100 mg 每12 小时1 次静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素注射剂型，可使用口服片剂或多西环素注射剂（剂量同米诺环素）与其他抗菌药联合治疗XDR 鲍曼不动杆菌 [39, 50-51]及嗜麦芽窄食单胞菌[34-35，44] 感染，但临床资料很少。
6.2.8 喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性优于环丙沙星和左氧氟沙星[34-35]。2005－2014 年CHINET 数据显示嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率为9.0%～16.4%，2014 年铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率为14.9%[15]。喹诺酮类可与β 内酰胺类、氨基糖苷类、多黏菌素类等联合用于XDR 铜绿假单胞菌[62]、嗜麦芽窄食单胞菌[34-35] 感染的治疗。治疗XDR-GNB 感染，环丙沙星每日0.6～1.2 g，分2～3 次静脉给药；左氧氟沙星成人常用量为每次0.5 g 或0.75 g，每日1 次静脉滴注或口服；莫西沙星成人0.4 g，每日1 次静脉滴注。
6.2.9 甲氧苄啶-磺胺甲唑 甲氧苄啶-磺胺甲唑对嗜麦芽窄食单胞菌具较好体外抗菌活性，国内外报道该菌对其耐药率均低于10%[15, 34, 43]。MDR 嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率87%，与米诺环素、头孢他啶等联合对MDR 菌株显示部分协同抗菌活性 [44]。甲氧苄啶-磺胺甲唑为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物[34-35]。该药对少数XDR 鲍曼不动杆菌及CRE 菌株也具抗菌活性，可用于联合治疗，但临床资料少。甲氧苄啶-磺胺甲唑在国内只有口服片剂，通常每次2 片，每日2 次口服，治疗XDR-GNB感染可适当增加剂量，2～3 片，每日2～3 次口服；对留置胃管者，可鼻饲给药。用药期间，注意补充足够的水分（多饮水或静脉补液），可与碳酸氢钠同服，碱化尿液；复查尿常规（注意血尿情况）。
6.2.10 其他 利福平体外对鲍曼不动杆菌具一定抗菌活性，可与碳青霉烯类联合用于XDR 鲍曼不动杆菌感染的治疗[63]。但近期的一项随机对照临床试验显示，黏菌素联合利福平与黏菌素单独使用相比，并不降低30 d 病死率[64]。少数XDRGNB包括产NDM-1 肠杆菌科细菌对氨曲南敏感 [65]，可用于联合治疗。
6.2.11 新抗菌药物 美国FDA 分别于2014 年12月和2015 年2 月批准2 个新的β 内酰胺酶抑制剂合剂ceftolozane- 他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦上市，均适用于复杂性腹腔感染及尿路感染。阿维巴坦为人工合成的β 内酰胺酶抑制剂，除ESBL 外，对AmpC、部分D 类β 内酰胺酶如OXA-48 及丝氨酸碳青霉烯酶 KPC 具抑制作用[66]。 Ⅱ期随机对照临床试验显示，头孢他啶-阿维巴坦与甲硝唑联合治疗复杂性腹腔感染的疗效及不良反应与美罗培南相仿[67]。
Ceftolozane 为与头孢他啶结构相似的新头孢菌素，对铜绿假单胞菌的抗菌作用增强[68]。Ⅱ期临床试验显示，ceftolozane- 他唑巴坦联合甲硝唑治疗复杂性腹腔感染的临床及微生物学疗效与美罗培南相仿[69]。
6.3 XDR-GNB 感染的抗菌药物联合治疗方案
XDR-GNB 细菌感染可供选择的抗菌药物很少，该类细菌对替加环素及多黏菌素类的敏感率相对较高，但临床研究显示两者单用的治疗失败率均较高，应尽量避免单药应用。XDR-GNB 感染通常采用2 种或3 种药物联合治疗，但临床资料多数为个例报告或小规模病例对照研究，尚需更多、更可靠的临床资料予以支持[70]。有报道用于XDR-GNB 感染的联合治疗方案见表2。
7 XDR-GNB 医院感染的防控
XDR-GNB 感染增多是抗菌药物选择压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播共同作用的结果。必须将医院感染防控措施与抗菌药物临床应用管理相结合才能有效阻遏XDR-GNB 传播、减少耐药菌感染[22, 71-72]。
7.1 手卫生
手卫生是减少交叉感染、避免医务人员成为耐药菌传播媒介的最基本、最有效、最经济的策略。
在接触XDR 感染患者前后必须洗手或使用快速消毒液擦手[72]。
7.2 接触隔离
临床微生物室检获XDR-GNB 后应及时通知病区，病区对感染XDR-GNB 患者实施接触隔离，保证XDR-GNB 感染患者专用血压计、听诊器、体温计和输液泵等设备[71]。在XDR-GNB 感染患者转科、转院或离开病室作辅助检查时应进行交班和警示[73]。
表2 治疗XDR-GNB 感染的抗菌药物联合用药方案
a 氨基糖苷类包括阿米卡星、异帕米星等；b 碳青霉烯类包括美罗培南、亚胺培南等，不包括厄他培南；c 多为MDR 或XDR 铜绿假单胞菌的体外研究结果或临床病例报道，联合方案的临床资料少；d 抗铜绿假单胞菌β 内酰胺类：即抗铜绿假单胞菌β 内酰胺类，包括碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；e 多为MDR 嗜麦芽窄食单胞菌的体外研究结果或临床个例报道，联合方案的临床资料很少；f 氟喹诺酮类包括环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星。
7.3 主动筛查
在ICU 等XDR-GNB 感染高发病区，对新入院患者和住院患者肛周、直肠、伤口分泌物、鼻咽部、气道分泌物等部位采样，以常规或快速诊断方法及时发现耐药菌定植并对患者采取隔离措施[72]。必要时通过分子流行病学手段追踪传播途径，为阻断耐药菌传播提供依据[74]。
7.4 环境表面消毒
对医院环境尤其医患频繁接触的物体表面进行定期、充分消毒[72, 75]，并以荧光标记或ATP 生物荧光监测等方法监测消毒效果，阻断耐药菌传播。
7.5 去定植
对XDR-GNB 定植患者采取全身氯已定擦浴，有助于减少导管相关血流感染[76]。
7.6 抗菌药物临床应用管理
（1）严格掌握抗菌药物应用指征，通过分级管理限制抗菌药物使用，制定各医疗机构的治疗指南或方案，指导和规范抗菌药物的应用。
（2）制定合理的抗菌药物处方集，保证临床需要抗菌药物包括新抗菌药物的供应。鉴于抗菌药物轮替使用对阻遏细菌耐药性增长作用的循证医学证据存在争议[77]，应慎重考虑在医疗机构或特定病区停用某类抗菌药物。
有关CRE 医院感染的控制，近期以色列报道一个成功的经验[78] ：采取全国性综合干预措施包括主动监测、统一检测和报告流程、隔离患者、急症患者专职护理、对医疗机构遵守感控指南进行监管，从而有效控制CRE 传播，急症医疗机构的CRE 发生率由2007年3月的55.5例/10 万人日（patient-days）降至2008 年5 月的11.7 例/10 万人日（P＜0.001）
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编者按： 为帮助临床医师诊断与治疗广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）感染，制定合理的给药方案，我国22位临床、临床微生物学与临床药理学多学科专家共同编写了XDR-GNB感染抗菌治疗专家共识，发表在Clinical Microbiology and Infection (CMI), 2016, 22(Suppl 1): s15-s25。现将此共识翻译为中文，以方便国内读者阅读、理解。XDR-GNB感染是近年来出现的感染病临床问题，尽管参阅了大量近年来有关XDR-GNB感染诊治的国内外临床与实验研究文献，但可用于这类感染的抗菌药物少，治疗方案往往缺乏大系列前瞻性临床数据的支持，在临床应用中应该根据感染患者的临床情况加以灵活运用。
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识
王明贵 译
摘要： 广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB），是指除1～2 类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物均不敏感的革兰阴性杆菌。XDR-GNB 常见于肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等。近年来，中国XDR-GNB 的发生率呈不断上升趋势，由于缺乏有效的治疗药物，XDR-GNB 感染成为公共卫生安全的一大威胁。我国有关感染的临床、微生物学及临床药理学专家们就XDR-GNB 感染的实验室诊断、临床诊疗和医院感染控制等问题深入讨论，形成此共识。其中细菌药敏试验的抗菌药物品种及结果判定标准遵循美国临床和实验室标准化协会（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品与药物监督管理局（FDA）的指南。研究提示长疗程使用广谱抗菌药物是引发XDR-GNB 感染最重要的危险因素。根据现有的临床研究和实验室数据，共识提供治疗各种XDRGNB感染的联合用药推荐方案，其中常用的抗菌药物有替加环素、多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类和磷霉素等。同时建议实行严格的感染控制措施，包括手卫生、接触隔离、主动筛查、环境消毒、去定植和抗菌药物应用管理等遏制XDRGNB感染的传播。
关键词： 广泛耐药； 肠杆菌科细菌； 鲍曼不动杆菌； 铜绿假单胞菌； 嗜麦芽窄食单胞菌； 抗菌治疗
细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一[1]。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2 类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR 常发生于革兰阴性杆菌（XDR 革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDR 细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/ 或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，
本共识仅适用于XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1 多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义
2012 年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR 及PDR 定义的共识[2]，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR ：对在抗菌谱范围内的3 类或3 类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR ：除1～2 类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。
PDR ：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同，PDR、XDR 的概念是动态变化的，例如原先对所有抗菌药物耐药的PDR 鲍曼不动杆菌，如果对近年新上市的替加环素敏感，则应重新定义为XDR。
2 耐药菌的表型测定
临床微生物实验室采用多种实验方法包括纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性检测。不同细菌需要测定药敏的抗菌药物品种不同，各类细菌药敏测试的抗菌药物品种选择及药敏结果判定折点通常参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）[3] 指南，某些CLSI 无折点的抗菌药物，也可参照欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）[4] 或美国食品与药品监督管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。
表1 推荐革兰阴性菌药敏试验的抗菌药物种类
a 青霉素类、β 内酰胺酶抑制剂合剂、第三和第四代头孢菌素、单环酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类分别作为一类抗菌药物。+ ：代表推荐检测该抗菌药物敏感性；- ：代表该药物对此菌种没有抗菌活性，不推荐进行检测。
根据获得的药敏结果，分析不敏感（耐药及中介）抗菌药物的种类，判定菌株是否为MDR、XDR 或PDR。对于XDR 菌株，尽可能测定抗菌药物对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。
细菌的某些特殊耐药机制对于判定是否为XDR 菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的主要耐药机制，通过碳青霉烯酶的检测可确定细菌是否为CRE。碳青霉烯酶的检测方法分为表型检测及分子生物学检测，表型检测主要包括改良Hodge试验、抑制剂法、双纸片协同法等，表型检测具有操作简单、经济实用等优点，易于在常规实验室开展，但不能快速报告结果，不能提供酶的具体型别；基于PCR 及其测序是目前公认的检测碳青霉烯酶基因的“金标准”；此外，利用商品化微阵列芯片或基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF）也可检测碳青霉烯酶。
3 XDR-GNB 的耐药机制
肠杆菌科细菌XDR 表型主要由产碳青霉烯酶引起[5-7]，某些菌株可同时产超广谱β 内酰胺酶（ESBL）[6] 和/ 或AmpC 酶，及存在外排泵过度表达[7] 或膜孔蛋白突变[8] 而导致耐药。我国肠杆菌科细菌所产碳青霉烯酶的常见类型为β 内酰胺酶中A 类KPC 酶（KPC-2）， 金属酶IMP、VIM 及NDM-1 少见。
鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括产生多种β 内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵表达增高[9]。XDR 菌株多产生碳青霉烯酶，我国鲍曼不动杆菌临床菌株产生的碳青霉烯酶主要包括OXA 类酶（如OXA-23）、金属酶（IMP、VIM 和NDM） 和A 类酶（KPC 和GES）[10]，也可同时存在外排泵（AdeABC）高表达。
XDR 铜绿假单胞菌通常由多种耐药机制共同作用所致[11-12]，包括产生多种β 内酰胺酶（尤其是碳青霉烯酶）、外排泵高表达、靶位改变和外膜蛋白改变，生物膜的形成对抗菌药物的体内敏感性也有重要影响。我国铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制主要是膜孔蛋白（OprD2）缺失，加上外排泵（Mex-Opr）高表达及产生金属酶（如IMP，VIM，NDM）等。
嗜麦芽窄食单胞菌对多类抗菌药物如碳青霉烯类药物天然耐药，存在多种染色体、质粒、转座子、整合子介导的获得性耐药机制，包括多种β 内酰胺酶的产生、多重耐药外排泵、外膜通透性降低、与喹诺酮类相关的SmQnr 决定簇、DNA 旋转酶基因突变等[13-14]。
4 XDR-GNB 的流行病学特点
4.1 XDR检出率高
CHINET 数据显示，我国2008－2014 年XDR鲍曼不动杆菌的检出率为15%～21%，XDR 铜绿假单胞菌为1.5%～2.1%[15]，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率由2005 年的31% 上升至2014 年62%[16]。
4.2 XDR检出率上升迅速
XDR 肠杆菌科细菌主要发生于肺炎克雷伯菌。CHINET 数据显示，我国XDR 肺炎克雷伯菌的检出率由2008 年的0.3% 上升至2014 年的3.2%[15]。监测网的数据通常统计CRE 的检出率，我国肺炎克雷伯菌中CRE（对美罗培南耐药）检出率由2005 年的2.9% 上升至2014 年的13.4%[16]。CRE不仅检出率上升迅速，而且所致感染的病死率高，故美国CDC 细菌耐药威胁报告中将其列为最高级别“紧急威胁”[1]。
4.3 XDR检出率存在地区差异
欧洲抗菌药物耐药监测网（EARS-Net）2012年数据显示，革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药率在欧洲不同国家中有显著差异，肺炎克雷伯菌0（7个欧洲国家）～60.5%（希腊），鲍曼不动杆菌0（挪威）～87.8%（意大利），铜绿假单胞菌3.2%（马尔他）～51.2%（罗马尼亚）[17]。
血培养分离菌中XDR 鲍曼不动杆菌的检出率我国华南地区为5.8%，西南及西北地区为20.4%～20.6% ；碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率东北地区为1%，而华东地区为9.2%[18]。
4.4 XDR检出率存在病区差异
XDR-GNB 在部分医院中有相对集中的趋势，XDR 肺炎克雷伯菌主要分布于ICU、烧伤科病房或神经外科病房；XDR 鲍曼不动杆菌主要分布于ICU或烧伤科病房[19]。提示XDR-GNB在某些病区，尤其是ICU、烧伤科、神经外科和老年病房等可能存在耐药克隆的传播，应引起高度重视。
5 XDR-GNB 感染的危险因素及临床特征
临床分离到XDR-GNB 时，首先应区分感染与定植，只有感染患者才需要使用抗菌药物治疗。区分感染与定植往往是困难的，主要从下述几方面鉴别：送检标本的种类及临床标本是否合格（临床微生物室应通过痰涂片确定痰标本的质量），进行定量或半定量培养时菌落数是否达到要求，是否多次培养到同一种细菌及相同耐药表型，患者是否有感染的临床表现，是否有DR-GNB 细菌感染的危险因素等[20]。在XDR-GNB 中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌定植的概率较高，特别是痰标本分离到上述细菌时定植的可能性更大。肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌的致病性较强，定植概率相对较低，临床标本分离到XDR 肠杆菌科细菌时应引起重视。
5.1 XDR肠杆菌科细菌感染
最常见的XDR肠杆菌科细菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌等。常见感染部位为肺部、尿路、腹腔、血流及皮肤软组织等。出现XDR 肠杆菌科细菌感染的危险因素包括：严重原发病、老年人、近期广谱抗菌药物（特别是氟喹诺酮类和碳青霉烯类）的使用、入住ICU、血液肿瘤等疾患、实质脏器或造血干细胞移植、外科大手术及留置导管及引流管等[21-23]。XDR 肠杆菌科细菌可寄殖于肠道长达数月，导致耐药菌在医院内传播，部分可导致临床感染[22]。
5.2 XDR不动杆菌属感染
XDR 不动杆菌属感染主要发生在ICU 使用机械通气的患者，不动杆菌属为医院获得性肺炎（HAP）最常见分离菌，对碳青霉烯类耐药率高[24]。痰培养检出不动杆菌属细菌需鉴别系感染或定植。鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部感染、腹腔感染及留置导管感染等。血培养有鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶。鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见。XDR 鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染，除来源于手术等侵袭性操作外，呼吸道尤其是呼吸机的使用是重要传播途径[25]。XDR 鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括全身麻醉、入住ICU、以往住院史及前期多种抗菌药物的使用史[25]。
5.3 XDR铜绿假单胞菌感染
铜绿假单胞菌常引起肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染和尿路感染等。XDR铜绿假单胞菌感染的易感因素包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、住院时间长、使用机械通气、病情危重（APACHE Ⅱ评分＞16 分）、不合理的抗菌药物单药使用等[26-27]。氟喹诺酮类药物的使用是产生XDR 铜绿假单胞菌感染的独立危险因素[27]。
5.4 XDR嗜麦芽窄食单胞菌感染
嗜麦芽窄食单胞菌常引起肺部感染、腹腔感染、尿路感染等，感染危险因素包括严重基础疾病、长期入住ICU、辅助机械通气时间＞7 d、气管切开以及使用广谱抗菌药物（如碳青霉烯类、广谱头孢菌素和氟喹诺酮类）等，在抗菌药物使用过程中可筛选出嗜麦芽窄食单胞菌XDR 或PDR 菌株[28-29]。氟喹诺酮类、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类等抗菌药物的使用可增加细菌对氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲唑等药物的耐药性[29]。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，使用该类药物治疗会促进细菌生长、加重感染[30]。
6 XDR-GNB 感染的抗菌治疗
6.1 XDR-GNB 感染的抗菌治疗原则
①临床标本中分离到XDR-GNB，特别是痰标本中培养出XDR 鲍曼不动杆菌或嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应结合临床表现区分是感染还是定植，或为混合感染的病原菌之一。②尽量根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物；或选择呈中介或接近中介敏感或有较小抑菌圈的抗菌药物，大剂量联合治疗。③联合用药，XDR-GNB 感染常需联合使用抗菌药物。④根据药动学/ 药效学（PK / PD）原理优化给药方案，例如增加给药剂量、延长时间依赖性β 内酰胺类抗生素的滴注时间。⑤肝、肾功能异常或老年患者，抗菌药物的剂量应适当减少；一些高血流动力学导致排泄快、高血容量患者需适当增加剂量。⑥消除感染危险因素，积极处理原发疾病。⑦抗菌药物治疗的疗程长短取决于感染的严重程度、患者的基础疾病、抗菌药物对XDR 菌株的杀菌作用等多方面因素。
6.2 治疗 XDR-GNB 感染的常用抗菌药物
6.2.1 替加环素（tigecycline） 为首个甘氨酰环素类抗菌药物。对CRE、XDR 鲍曼不动杆菌等具抗菌活性。2011 年全球分离菌株的药敏结果显示，碳青霉烯类耐药克雷伯菌属和不动杆菌属对其敏感率分别为98% 和90% ；嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为92%[31]。近期各地报告鲍曼不动杆菌的敏感率差异大[32]，需根据药敏情况选用。本品对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于组织分布广，血药浓度低，该药不宜单药治疗血流感染等严重感染。对于XDR 菌株引起的感染常需与其他抗菌药物联用[22]。2012 年本品在我国上市以来，临床上主要用于XDR 鲍曼不动杆菌、XDR 肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染，常与头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国外常与多黏菌素联合[33]。替加环素对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药菌株仍具有体外抗菌活性，可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗药物之一，但临床资料不多[34-35]。常用给药方案为首剂100 mg，之后50 mg 每12 小时1 次静脉滴注。初步研究提示，增加替加环素的给药剂量可提高其治疗重症感染或难治性感染的疗效[36]，如医院获得性肺炎[37]、呼吸机相关性肺炎[38]、复杂性腹腔感染等，但有待于进一步的临床资料积累。主要不良反应为胃肠道反应。
6.2.2 多黏菌素类 包括多黏菌素B 及多黏菌素E（colistin，黏菌素）。多黏菌素类对各类XDRGNB具良好体外抗菌活性，与碳青霉烯类、喹诺酮类、哌拉西林- 他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药物联合大多表现为协同抗菌作用 [39-43]。 但嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率相对较低，为68%～79%[34，43]，MDR 菌株的敏感率仅为37.5%[44]。多黏菌素类与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦等联合，用于各类XDR-GNB 包括XDR 铜绿假单胞菌、CRE 及碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗[45]。多黏菌素类临床应用需要注意的问题为：该类药物存在明显异质性耐药[45]，对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（MPC）高[46]，因此不推荐单独应用。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率较高，对于老年、肾功能减退等患者需特别注意进行肾功能监测。国际上推荐的剂量为黏菌素甲磺酸盐（colistimethate sodium，CMS）每日2.5 ～5 mg/ kg（按基质计），分2～4次静脉滴注[47]。剂量换算为黏菌素100万U相当于黏菌素基质（colistin-base activity，CBA）30 mg，相当于CMS 80 mg。由于两种黏菌素的毫克表示方式容易引起混淆，造成给药剂量的错误，而引起严重的安全事件。2013年Prato多黏菌素类共识建议统一使用基质CBA计量，不再使用CMS计量[48]。黏菌素每日剂量不超过900万U（欧洲）或300 mg（5 mg/kg）基质（美国）。多黏菌素B每日给药量为1.5～2.5 mg/kg，分2次静脉滴注。黏菌素基质30～60 mg溶于3～4 mL生理盐水中每天2次雾化吸入，联合全身用药治疗XDR耐药菌肺部感染。我国迫切需要至少有一种多黏菌素类（黏菌素或多黏菌素B）能够提供临床使用，用于XDR和PDR革兰阴性菌感染的治疗。
6.2.3 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故含舒巴坦合剂对不动杆菌属具良好的抗菌活性。2014年CHINET数据显示，不动杆菌属对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为37.7%[15-16]。国际上常使用氨苄西林-舒巴坦，国内多使用头孢哌酮-舒巴坦治疗MDR和XDR鲍曼不动杆菌感染。通常舒巴坦推荐剂量为≤4.0 g/d，对MDR鲍曼不动杆菌和XDR鲍曼不动杆菌感染国际上推荐剂量可增加至6.0 g/d[47]，甚至8.0 g/d。肾功能减退患者，需减少给药剂量。（1）舒巴坦：目前我国也有舒巴坦单药制剂，舒巴坦可与其他抗菌药物如碳青霉烯类合用[49] 治疗XDR 鲍曼不动杆菌引起的感染。（2）头孢哌酮-舒巴坦：常用剂量为 3.0 g（ 头孢哌酮2.0 g ＋舒巴坦1.0 g）每8 小时1 次或每6小时1 次，静脉滴注。治疗XDR 鲍曼不动杆菌感染常与替加环素、米诺环素（或多西环素）[50-51]、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。
6.2.4 碳青霉烯类 近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，在我国其耐药率约60% ；肺炎克雷伯菌对其耐药率超过10%。通常碳青霉烯类不单独用于XDR-GNB 感染的治疗，但碳青霉烯类与其他抗菌药物具协同作用，协同比例分别为：多黏菌素类75%、替加环素50%、氨苄西林-舒巴坦42% 及阿米卡星 42%[52] ；多项临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药物如多黏菌素的联合方案治疗CRE 感染的疗效优于单药或其他联合方案[22, 53-55]。碳青霉烯类用于治疗CRE 感染应符合以下条件：① MIC≤8 mg/L，②大剂量（如美罗培南2 g 每8 小时1 次）给药，③延长每剂静脉滴注时间至2～3 h[22, 54, 56]。对于XDR 或PDR 菌株，尽量测定碳青霉烯类的MIC 值或抑菌圈大小，以供临床考虑碳青霉烯类是否可作为联合用药。常用的品种为美罗培南和亚胺培南，不包括厄他培南（因后者对不动杆菌属及铜绿假单胞菌无抗菌活性，同时每天1 g 的推荐剂量太低）。碳青霉烯类常与多黏菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联合应用[52, 57]。
6.2.5 氨基糖苷类 有研究显示氨基糖苷类单用治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染（80% 为血流感染）取得较好的疗效[22]，这类药物多与其他抗菌药物联合应用治疗XDR 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染[41-42, 58]。国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15 mg/kg。因未开展血药浓度监测，国内所用剂量大多低于国际推荐剂量，对于肾功能正常的XDR-GNB 严重感染患者，推荐0.8 g 每天1 次或分2 次给药。用药期间应密切监测肾功能及尿常规。鉴于氨基糖苷类治疗耐药革兰阴性菌临床应用的增多以及推荐使用较高的给药剂量，在中国建立该类药物的血药浓度监测方法及其临床应用十分必要。
6.2.6 磷霉素 国际上有多项研究报道，CRE 体外对磷霉素的敏感率高，如西班牙为95%，对产金属酶者敏感率为83%[59]。国内CRE 菌株对磷霉素的敏感率为40%[60]。但临床资料有限。有报道在48 例碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌或XDR铜绿假单胞菌的ICU 感染患者中，静脉用磷霉素与黏菌素或替加环素联合治疗的临床有效率为54.2%，细菌清除率为56.3%，最常见的不良反应为低血钾 [61]。磷霉素单用可在疗程中出现耐药，通常与多黏菌素类、替加环素、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合治疗XDR-GNB 感染[61]。磷霉素的给药剂量为8 g 每8 小时1 次或6 g 每6 小时1次静脉滴注。在我国，磷霉素常与万古霉素联合治疗MRSA 或肠球菌属感染，但目前用于XDRGNB感染的联合用药有明显上升趋势。
6.2.7 四环素类 米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，2014 年CHINET 监测中耐药率为49.7% ；嗜麦芽窄食单胞菌对其耐药率低，为2.1%[15]。米诺环素为少数几个推荐作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药物之一。美国FDA 批准米诺环素注射剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，给药方案为米诺环素100 mg 每12 小时1 次静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素注射剂型，可使用口服片剂或多西环素注射剂（剂量同米诺环素）与其他抗菌药联合治疗XDR 鲍曼不动杆菌 [39, 50-51]及嗜麦芽窄食单胞菌[34-35，44] 感染，但临床资料很少。
6.2.8 喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性优于环丙沙星和左氧氟沙星[34-35]。2005－2014 年CHINET 数据显示嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率为9.0%～16.4%，2014 年铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率为14.9%[15]。喹诺酮类可与β 内酰胺类、氨基糖苷类、多黏菌素类等联合用于XDR 铜绿假单胞菌[62]、嗜麦芽窄食单胞菌[34-35] 感染的治疗。治疗XDR-GNB 感染，环丙沙星每日0.6～1.2 g，分2～3 次静脉给药；左氧氟沙星成人常用量为每次0.5 g 或0.75 g，每日1 次静脉滴注或口服；莫西沙星成人0.4 g，每日1 次静脉滴注。
6.2.9 甲氧苄啶-磺胺甲唑 甲氧苄啶-磺胺甲唑对嗜麦芽窄食单胞菌具较好体外抗菌活性，国内外报道该菌对其耐药率均低于10%[15, 34, 43]。MDR 嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率87%，与米诺环素、头孢他啶等联合对MDR 菌株显示部分协同抗菌活性 [44]。甲氧苄啶-磺胺甲唑为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物[34-35]。该药对少数XDR 鲍曼不动杆菌及CRE 菌株也具抗菌活性，可用于联合治疗，但临床资料少。甲氧苄啶-磺胺甲唑在国内只有口服片剂，通常每次2 片，每日2 次口服，治疗XDR-GNB感染可适当增加剂量，2～3 片，每日2～3 次口服；对留置胃管者，可鼻饲给药。用药期间，注意补充足够的水分（多饮水或静脉补液），可与碳酸氢钠同服，碱化尿液；复查尿常规（注意血尿情况）。
6.2.10 其他 利福平体外对鲍曼不动杆菌具一定抗菌活性，可与碳青霉烯类联合用于XDR 鲍曼不动杆菌感染的治疗[63]。但近期的一项随机对照临床试验显示，黏菌素联合利福平与黏菌素单独使用相比，并不降低30 d 病死率[64]。少数XDRGNB包括产NDM-1 肠杆菌科细菌对氨曲南敏感 [65]，可用于联合治疗。
6.2.11 新抗菌药物 美国FDA 分别于2014 年12月和2015 年2 月批准2 个新的β 内酰胺酶抑制剂合剂ceftolozane- 他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦上市，均适用于复杂性腹腔感染及尿路感染。阿维巴坦为人工合成的β 内酰胺酶抑制剂，除ESBL 外，对AmpC、部分D 类β 内酰胺酶如OXA-48 及丝氨酸碳青霉烯酶 KPC 具抑制作用[66]。 Ⅱ期随机对照临床试验显示，头孢他啶-阿维巴坦与甲硝唑联合治疗复杂性腹腔感染的疗效及不良反应与美罗培南相仿[67]。
Ceftolozane 为与头孢他啶结构相似的新头孢菌素，对铜绿假单胞菌的抗菌作用增强[68]。Ⅱ期临床试验显示，ceftolozane- 他唑巴坦联合甲硝唑治疗复杂性腹腔感染的临床及微生物学疗效与美罗培南相仿[69]。
6.3 XDR-GNB 感染的抗菌药物联合治疗方案
XDR-GNB 细菌感染可供选择的抗菌药物很少，该类细菌对替加环素及多黏菌素类的敏感率相对较高，但临床研究显示两者单用的治疗失败率均较高，应尽量避免单药应用。XDR-GNB 感染通常采用2 种或3 种药物联合治疗，但临床资料多数为个例报告或小规模病例对照研究，尚需更多、更可靠的临床资料予以支持[70]。有报道用于XDR-GNB 感染的联合治疗方案见表2。
7 XDR-GNB 医院感染的防控
XDR-GNB 感染增多是抗菌药物选择压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播共同作用的结果。必须将医院感染防控措施与抗菌药物临床应用管理相结合才能有效阻遏XDR-GNB 传播、减少耐药菌感染[22, 71-72]。
7.1 手卫生
手卫生是减少交叉感染、避免医务人员成为耐药菌传播媒介的最基本、最有效、最经济的策略。
在接触XDR 感染患者前后必须洗手或使用快速消毒液擦手[72]。
7.2 接触隔离
临床微生物室检获XDR-GNB 后应及时通知病区，病区对感染XDR-GNB 患者实施接触隔离，保证XDR-GNB 感染患者专用血压计、听诊器、体温计和输液泵等设备[71]。在XDR-GNB 感染患者转科、转院或离开病室作辅助检查时应进行交班和警示[73]。
表2 治疗XDR-GNB 感染的抗菌药物联合用药方案
a 氨基糖苷类包括阿米卡星、异帕米星等；b 碳青霉烯类包括美罗培南、亚胺培南等，不包括厄他培南；c 多为MDR 或XDR 铜绿假单胞菌的体外研究结果或临床病例报道，联合方案的临床资料少；d 抗铜绿假单胞菌β 内酰胺类：即抗铜绿假单胞菌β 内酰胺类，包括碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；e 多为MDR 嗜麦芽窄食单胞菌的体外研究结果或临床个例报道，联合方案的临床资料很少；f 氟喹诺酮类包括环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星。
7.3 主动筛查
在ICU 等XDR-GNB 感染高发病区，对新入院患者和住院患者肛周、直肠、伤口分泌物、鼻咽部、气道分泌物等部位采样，以常规或快速诊断方法及时发现耐药菌定植并对患者采取隔离措施[72]。必要时通过分子流行病学手段追踪传播途径，为阻断耐药菌传播提供依据[74]。
7.4 环境表面消毒
对医院环境尤其医患频繁接触的物体表面进行定期、充分消毒[72, 75]，并以荧光标记或ATP 生物荧光监测等方法监测消毒效果，阻断耐药菌传播。
7.5 去定植
对XDR-GNB 定植患者采取全身氯已定擦浴，有助于减少导管相关血流感染[76]。
7.6 抗菌药物临床应用管理
（1）严格掌握抗菌药物应用指征，通过分级管理限制抗菌药物使用，制定各医疗机构的治疗指南或方案，指导和规范抗菌药物的应用。
（2）制定合理的抗菌药物处方集，保证临床需要抗菌药物包括新抗菌药物的供应。鉴于抗菌药物轮替使用对阻遏细菌耐药性增长作用的循证医学证据存在争议[77]，应慎重考虑在医疗机构或特定病区停用某类抗菌药物。
有关CRE 医院感染的控制，近期以色列报道一个成功的经验[78] ：采取全国性综合干预措施包括主动监测、统一检测和报告流程、隔离患者、急症患者专职护理、对医疗机构遵守感控指南进行监管，从而有效控制CRE 传播，急症医疗机构的CRE 发生率由2007年3月的55.5例/10 万人日（patient-days）降至2008 年5 月的11.7 例/10 万人日（P＜0.001）
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本文选自《中国感染与化疗杂志》2017年1月20日第17卷第1期
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编者按： 为帮助临床医师诊断与治疗广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）感染，制定合理的给药方案，我国22位临床、临床微生物学与临床药理学多学科专家共同编写了XDR-GNB感染抗菌治疗专家共识，发表在Clinical Microbiology and Infection (CMI), 2016, 22(Suppl 1): s15-s25。现将此共识翻译为中文，以方便国内读者阅读、理解。XDR-GNB感染是近年来出现的感染病临床问题，尽管参阅了大量近年来有关XDR-GNB感染诊治的国内外临床与实验研究文献，但可用于这类感染的抗菌药物少，治疗方案往往缺乏大系列前瞻性临床数据的支持，在临床应用中应该根据感染患者的临床情况加以灵活运用。
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识
王明贵 译
摘要： 广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB），是指除1～2 类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物均不敏感的革兰阴性杆菌。XDR-GNB 常见于肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等。近年来，中国XDR-GNB 的发生率呈不断上升趋势，由于缺乏有效的治疗药物，XDR-GNB 感染成为公共卫生安全的一大威胁。我国有关感染的临床、微生物学及临床药理学专家们就XDR-GNB 感染的实验室诊断、临床诊疗和医院感染控制等问题深入讨论，形成此共识。其中细菌药敏试验的抗菌药物品种及结果判定标准遵循美国临床和实验室标准化协会（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品与药物监督管理局（FDA）的指南。研究提示长疗程使用广谱抗菌药物是引发XDR-GNB 感染最重要的危险因素。根据现有的临床研究和实验室数据，共识提供治疗各种XDRGNB感染的联合用药推荐方案，其中常用的抗菌药物有替加环素、多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类和磷霉素等。同时建议实行严格的感染控制措施，包括手卫生、接触隔离、主动筛查、环境消毒、去定植和抗菌药物应用管理等遏制XDRGNB感染的传播。
关键词： 广泛耐药； 肠杆菌科细菌； 鲍曼不动杆菌； 铜绿假单胞菌； 嗜麦芽窄食单胞菌； 抗菌治疗
细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一[1]。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2 类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR 常发生于革兰阴性杆菌（XDR 革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDR 细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/ 或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，
本共识仅适用于XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1 多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义
2012 年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR 及PDR 定义的共识[2]，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR ：对在抗菌谱范围内的3 类或3 类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR ：除1～2 类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。
PDR ：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同，PDR、XDR 的概念是动态变化的，例如原先对所有抗菌药物耐药的PDR 鲍曼不动杆菌，如果对近年新上市的替加环素敏感，则应重新定义为XDR。
2 耐药菌的表型测定
临床微生物实验室采用多种实验方法包括纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性检测。不同细菌需要测定药敏的抗菌药物品种不同，各类细菌药敏测试的抗菌药物品种选择及药敏结果判定折点通常参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）[3] 指南，某些CLSI 无折点的抗菌药物，也可参照欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）[4] 或美国食品与药品监督管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。
表1 推荐革兰阴性菌药敏试验的抗菌药物种类
a 青霉素类、β 内酰胺酶抑制剂合剂、第三和第四代头孢菌素、单环酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类分别作为一类抗菌药物。+ ：代表推荐检测该抗菌药物敏感性；- ：代表该药物对此菌种没有抗菌活性，不推荐进行检测。
根据获得的药敏结果，分析不敏感（耐药及中介）抗菌药物的种类，判定菌株是否为MDR、XDR 或PDR。对于XDR 菌株，尽可能测定抗菌药物对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。
细菌的某些特殊耐药机制对于判定是否为XDR 菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的主要耐药机制，通过碳青霉烯酶的检测可确定细菌是否为CRE。碳青霉烯酶的检测方法分为表型检测及分子生物学检测，表型检测主要包括改良Hodge试验、抑制剂法、双纸片协同法等，表型检测具有操作简单、经济实用等优点，易于在常规实验室开展，但不能快速报告结果，不能提供酶的具体型别；基于PCR 及其测序是目前公认的检测碳青霉烯酶基因的“金标准”；此外，利用商品化微阵列芯片或基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF）也可检测碳青霉烯酶。
3 XDR-GNB 的耐药机制
肠杆菌科细菌XDR 表型主要由产碳青霉烯酶引起[5-7]，某些菌株可同时产超广谱β 内酰胺酶（ESBL）[6] 和/ 或AmpC 酶，及存在外排泵过度表达[7] 或膜孔蛋白突变[8] 而导致耐药。我国肠杆菌科细菌所产碳青霉烯酶的常见类型为β 内酰胺酶中A 类KPC 酶（KPC-2）， 金属酶IMP、VIM 及NDM-1 少见。
鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括产生多种β 内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵表达增高[9]。XDR 菌株多产生碳青霉烯酶，我国鲍曼不动杆菌临床菌株产生的碳青霉烯酶主要包括OXA 类酶（如OXA-23）、金属酶（IMP、VIM 和NDM） 和A 类酶（KPC 和GES）[10]，也可同时存在外排泵（AdeABC）高表达。
XDR 铜绿假单胞菌通常由多种耐药机制共同作用所致[11-12]，包括产生多种β 内酰胺酶（尤其是碳青霉烯酶）、外排泵高表达、靶位改变和外膜蛋白改变，生物膜的形成对抗菌药物的体内敏感性也有重要影响。我国铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制主要是膜孔蛋白（OprD2）缺失，加上外排泵（Mex-Opr）高表达及产生金属酶（如IMP，VIM，NDM）等。
嗜麦芽窄食单胞菌对多类抗菌药物如碳青霉烯类药物天然耐药，存在多种染色体、质粒、转座子、整合子介导的获得性耐药机制，包括多种β 内酰胺酶的产生、多重耐药外排泵、外膜通透性降低、与喹诺酮类相关的SmQnr 决定簇、DNA 旋转酶基因突变等[13-14]。
4 XDR-GNB 的流行病学特点
4.1 XDR检出率高
CHINET 数据显示，我国2008－2014 年XDR鲍曼不动杆菌的检出率为15%～21%，XDR 铜绿假单胞菌为1.5%～2.1%[15]，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率由2005 年的31% 上升至2014 年62%[16]。
4.2 XDR检出率上升迅速
XDR 肠杆菌科细菌主要发生于肺炎克雷伯菌。CHINET 数据显示，我国XDR 肺炎克雷伯菌的检出率由2008 年的0.3% 上升至2014 年的3.2%[15]。监测网的数据通常统计CRE 的检出率，我国肺炎克雷伯菌中CRE（对美罗培南耐药）检出率由2005 年的2.9% 上升至2014 年的13.4%[16]。CRE不仅检出率上升迅速，而且所致感染的病死率高，故美国CDC 细菌耐药威胁报告中将其列为最高级别“紧急威胁”[1]。
4.3 XDR检出率存在地区差异
欧洲抗菌药物耐药监测网（EARS-Net）2012年数据显示，革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药率在欧洲不同国家中有显著差异，肺炎克雷伯菌0（7个欧洲国家）～60.5%（希腊），鲍曼不动杆菌0（挪威）～87.8%（意大利），铜绿假单胞菌3.2%（马尔他）～51.2%（罗马尼亚）[17]。
血培养分离菌中XDR 鲍曼不动杆菌的检出率我国华南地区为5.8%，西南及西北地区为20.4%～20.6% ；碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率东北地区为1%，而华东地区为9.2%[18]。
4.4 XDR检出率存在病区差异
XDR-GNB 在部分医院中有相对集中的趋势，XDR 肺炎克雷伯菌主要分布于ICU、烧伤科病房或神经外科病房；XDR 鲍曼不动杆菌主要分布于ICU或烧伤科病房[19]。提示XDR-GNB在某些病区，尤其是ICU、烧伤科、神经外科和老年病房等可能存在耐药克隆的传播，应引起高度重视。
5 XDR-GNB 感染的危险因素及临床特征
临床分离到XDR-GNB 时，首先应区分感染与定植，只有感染患者才需要使用抗菌药物治疗。区分感染与定植往往是困难的，主要从下述几方面鉴别：送检标本的种类及临床标本是否合格（临床微生物室应通过痰涂片确定痰标本的质量），进行定量或半定量培养时菌落数是否达到要求，是否多次培养到同一种细菌及相同耐药表型，患者是否有感染的临床表现，是否有DR-GNB 细菌感染的危险因素等[20]。在XDR-GNB 中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌定植的概率较高，特别是痰标本分离到上述细菌时定植的可能性更大。肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌的致病性较强，定植概率相对较低，临床标本分离到XDR 肠杆菌科细菌时应引起重视。
5.1 XDR肠杆菌科细菌感染
最常见的XDR肠杆菌科细菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌等。常见感染部位为肺部、尿路、腹腔、血流及皮肤软组织等。出现XDR 肠杆菌科细菌感染的危险因素包括：严重原发病、老年人、近期广谱抗菌药物（特别是氟喹诺酮类和碳青霉烯类）的使用、入住ICU、血液肿瘤等疾患、实质脏器或造血干细胞移植、外科大手术及留置导管及引流管等[21-23]。XDR 肠杆菌科细菌可寄殖于肠道长达数月，导致耐药菌在医院内传播，部分可导致临床感染[22]。
5.2 XDR不动杆菌属感染
XDR 不动杆菌属感染主要发生在ICU 使用机械通气的患者，不动杆菌属为医院获得性肺炎（HAP）最常见分离菌，对碳青霉烯类耐药率高[24]。痰培养检出不动杆菌属细菌需鉴别系感染或定植。鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部感染、腹腔感染及留置导管感染等。血培养有鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶。鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见。XDR 鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染，除来源于手术等侵袭性操作外，呼吸道尤其是呼吸机的使用是重要传播途径[25]。XDR 鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括全身麻醉、入住ICU、以往住院史及前期多种抗菌药物的使用史[25]。
5.3 XDR铜绿假单胞菌感染
铜绿假单胞菌常引起肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染和尿路感染等。XDR铜绿假单胞菌感染的易感因素包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、住院时间长、使用机械通气、病情危重（APACHE Ⅱ评分＞16 分）、不合理的抗菌药物单药使用等[26-27]。氟喹诺酮类药物的使用是产生XDR 铜绿假单胞菌感染的独立危险因素[27]。
5.4 XDR嗜麦芽窄食单胞菌感染
嗜麦芽窄食单胞菌常引起肺部感染、腹腔感染、尿路感染等，感染危险因素包括严重基础疾病、长期入住ICU、辅助机械通气时间＞7 d、气管切开以及使用广谱抗菌药物（如碳青霉烯类、广谱头孢菌素和氟喹诺酮类）等，在抗菌药物使用过程中可筛选出嗜麦芽窄食单胞菌XDR 或PDR 菌株[28-29]。氟喹诺酮类、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类等抗菌药物的使用可增加细菌对氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲唑等药物的耐药性[29]。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，使用该类药物治疗会促进细菌生长、加重感染[30]。
6 XDR-GNB 感染的抗菌治疗
6.1 XDR-GNB 感染的抗菌治疗原则
①临床标本中分离到XDR-GNB，特别是痰标本中培养出XDR 鲍曼不动杆菌或嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应结合临床表现区分是感染还是定植，或为混合感染的病原菌之一。②尽量根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物；或选择呈中介或接近中介敏感或有较小抑菌圈的抗菌药物，大剂量联合治疗。③联合用药，XDR-GNB 感染常需联合使用抗菌药物。④根据药动学/ 药效学（PK / PD）原理优化给药方案，例如增加给药剂量、延长时间依赖性β 内酰胺类抗生素的滴注时间。⑤肝、肾功能异常或老年患者，抗菌药物的剂量应适当减少；一些高血流动力学导致排泄快、高血容量患者需适当增加剂量。⑥消除感染危险因素，积极处理原发疾病。⑦抗菌药物治疗的疗程长短取决于感染的严重程度、患者的基础疾病、抗菌药物对XDR 菌株的杀菌作用等多方面因素。
6.2 治疗 XDR-GNB 感染的常用抗菌药物
6.2.1 替加环素（tigecycline） 为首个甘氨酰环素类抗菌药物。对CRE、XDR 鲍曼不动杆菌等具抗菌活性。2011 年全球分离菌株的药敏结果显示，碳青霉烯类耐药克雷伯菌属和不动杆菌属对其敏感率分别为98% 和90% ；嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为92%[31]。近期各地报告鲍曼不动杆菌的敏感率差异大[32]，需根据药敏情况选用。本品对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于组织分布广，血药浓度低，该药不宜单药治疗血流感染等严重感染。对于XDR 菌株引起的感染常需与其他抗菌药物联用[22]。2012 年本品在我国上市以来，临床上主要用于XDR 鲍曼不动杆菌、XDR 肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染，常与头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国外常与多黏菌素联合[33]。替加环素对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药菌株仍具有体外抗菌活性，可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗药物之一，但临床资料不多[34-35]。常用给药方案为首剂100 mg，之后50 mg 每12 小时1 次静脉滴注。初步研究提示，增加替加环素的给药剂量可提高其治疗重症感染或难治性感染的疗效[36]，如医院获得性肺炎[37]、呼吸机相关性肺炎[38]、复杂性腹腔感染等，但有待于进一步的临床资料积累。主要不良反应为胃肠道反应。
6.2.2 多黏菌素类 包括多黏菌素B 及多黏菌素E（colistin，黏菌素）。多黏菌素类对各类XDRGNB具良好体外抗菌活性，与碳青霉烯类、喹诺酮类、哌拉西林- 他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药物联合大多表现为协同抗菌作用 [39-43]。 但嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率相对较低，为68%～79%[34，43]，MDR 菌株的敏感率仅为37.5%[44]。多黏菌素类与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦等联合，用于各类XDR-GNB 包括XDR 铜绿假单胞菌、CRE 及碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗[45]。多黏菌素类临床应用需要注意的问题为：该类药物存在明显异质性耐药[45]，对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（MPC）高[46]，因此不推荐单独应用。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率较高，对于老年、肾功能减退等患者需特别注意进行肾功能监测。国际上推荐的剂量为黏菌素甲磺酸盐（colistimethate sodium，CMS）每日2.5 ～5 mg/ kg（按基质计），分2～4次静脉滴注[47]。剂量换算为黏菌素100万U相当于黏菌素基质（colistin-base activity，CBA）30 mg，相当于CMS 80 mg。由于两种黏菌素的毫克表示方式容易引起混淆，造成给药剂量的错误，而引起严重的安全事件。2013年Prato多黏菌素类共识建议统一使用基质CBA计量，不再使用CMS计量[48]。黏菌素每日剂量不超过900万U（欧洲）或300 mg（5 mg/kg）基质（美国）。多黏菌素B每日给药量为1.5～2.5 mg/kg，分2次静脉滴注。黏菌素基质30～60 mg溶于3～4 mL生理盐水中每天2次雾化吸入，联合全身用药治疗XDR耐药菌肺部感染。我国迫切需要至少有一种多黏菌素类（黏菌素或多黏菌素B）能够提供临床使用，用于XDR和PDR革兰阴性菌感染的治疗。
6.2.3 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故含舒巴坦合剂对不动杆菌属具良好的抗菌活性。2014年CHINET数据显示，不动杆菌属对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为37.7%[15-16]。国际上常使用氨苄西林-舒巴坦，国内多使用头孢哌酮-舒巴坦治疗MDR和XDR鲍曼不动杆菌感染。通常舒巴坦推荐剂量为≤4.0 g/d，对MDR鲍曼不动杆菌和XDR鲍曼不动杆菌感染国际上推荐剂量可增加至6.0 g/d[47]，甚至8.0 g/d。肾功能减退患者，需减少给药剂量。（1）舒巴坦：目前我国也有舒巴坦单药制剂，舒巴坦可与其他抗菌药物如碳青霉烯类合用[49] 治疗XDR 鲍曼不动杆菌引起的感染。（2）头孢哌酮-舒巴坦：常用剂量为 3.0 g（ 头孢哌酮2.0 g ＋舒巴坦1.0 g）每8 小时1 次或每6小时1 次，静脉滴注。治疗XDR 鲍曼不动杆菌感染常与替加环素、米诺环素（或多西环素）[50-51]、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。
6.2.4 碳青霉烯类 近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，在我国其耐药率约60% ；肺炎克雷伯菌对其耐药率超过10%。通常碳青霉烯类不单独用于XDR-GNB 感染的治疗，但碳青霉烯类与其他抗菌药物具协同作用，协同比例分别为：多黏菌素类75%、替加环素50%、氨苄西林-舒巴坦42% 及阿米卡星 42%[52] ；多项临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药物如多黏菌素的联合方案治疗CRE 感染的疗效优于单药或其他联合方案[22, 53-55]。碳青霉烯类用于治疗CRE 感染应符合以下条件：① MIC≤8 mg/L，②大剂量（如美罗培南2 g 每8 小时1 次）给药，③延长每剂静脉滴注时间至2～3 h[22, 54, 56]。对于XDR 或PDR 菌株，尽量测定碳青霉烯类的MIC 值或抑菌圈大小，以供临床考虑碳青霉烯类是否可作为联合用药。常用的品种为美罗培南和亚胺培南，不包括厄他培南（因后者对不动杆菌属及铜绿假单胞菌无抗菌活性，同时每天1 g 的推荐剂量太低）。碳青霉烯类常与多黏菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联合应用[52, 57]。
6.2.5 氨基糖苷类 有研究显示氨基糖苷类单用治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染（80% 为血流感染）取得较好的疗效[22]，这类药物多与其他抗菌药物联合应用治疗XDR 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染[41-42, 58]。国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15 mg/kg。因未开展血药浓度监测，国内所用剂量大多低于国际推荐剂量，对于肾功能正常的XDR-GNB 严重感染患者，推荐0.8 g 每天1 次或分2 次给药。用药期间应密切监测肾功能及尿常规。鉴于氨基糖苷类治疗耐药革兰阴性菌临床应用的增多以及推荐使用较高的给药剂量，在中国建立该类药物的血药浓度监测方法及其临床应用十分必要。
6.2.6 磷霉素 国际上有多项研究报道，CRE 体外对磷霉素的敏感率高，如西班牙为95%，对产金属酶者敏感率为83%[59]。国内CRE 菌株对磷霉素的敏感率为40%[60]。但临床资料有限。有报道在48 例碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌或XDR铜绿假单胞菌的ICU 感染患者中，静脉用磷霉素与黏菌素或替加环素联合治疗的临床有效率为54.2%，细菌清除率为56.3%，最常见的不良反应为低血钾 [61]。磷霉素单用可在疗程中出现耐药，通常与多黏菌素类、替加环素、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合治疗XDR-GNB 感染[61]。磷霉素的给药剂量为8 g 每8 小时1 次或6 g 每6 小时1次静脉滴注。在我国，磷霉素常与万古霉素联合治疗MRSA 或肠球菌属感染，但目前用于XDRGNB感染的联合用药有明显上升趋势。
6.2.7 四环素类 米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，2014 年CHINET 监测中耐药率为49.7% ；嗜麦芽窄食单胞菌对其耐药率低，为2.1%[15]。米诺环素为少数几个推荐作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药物之一。美国FDA 批准米诺环素注射剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，给药方案为米诺环素100 mg 每12 小时1 次静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素注射剂型，可使用口服片剂或多西环素注射剂（剂量同米诺环素）与其他抗菌药联合治疗XDR 鲍曼不动杆菌 [39, 50-51]及嗜麦芽窄食单胞菌[34-35，44] 感染，但临床资料很少。
6.2.8 喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性优于环丙沙星和左氧氟沙星[34-35]。2005－2014 年CHINET 数据显示嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率为9.0%～16.4%，2014 年铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率为14.9%[15]。喹诺酮类可与β 内酰胺类、氨基糖苷类、多黏菌素类等联合用于XDR 铜绿假单胞菌[62]、嗜麦芽窄食单胞菌[34-35] 感染的治疗。治疗XDR-GNB 感染，环丙沙星每日0.6～1.2 g，分2～3 次静脉给药；左氧氟沙星成人常用量为每次0.5 g 或0.75 g，每日1 次静脉滴注或口服；莫西沙星成人0.4 g，每日1 次静脉滴注。
6.2.9 甲氧苄啶-磺胺甲唑 甲氧苄啶-磺胺甲唑对嗜麦芽窄食单胞菌具较好体外抗菌活性，国内外报道该菌对其耐药率均低于10%[15, 34, 43]。MDR 嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率87%，与米诺环素、头孢他啶等联合对MDR 菌株显示部分协同抗菌活性 [44]。甲氧苄啶-磺胺甲唑为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物[34-35]。该药对少数XDR 鲍曼不动杆菌及CRE 菌株也具抗菌活性，可用于联合治疗，但临床资料少。甲氧苄啶-磺胺甲唑在国内只有口服片剂，通常每次2 片，每日2 次口服，治疗XDR-GNB感染可适当增加剂量，2～3 片，每日2～3 次口服；对留置胃管者，可鼻饲给药。用药期间，注意补充足够的水分（多饮水或静脉补液），可与碳酸氢钠同服，碱化尿液；复查尿常规（注意血尿情况）。
6.2.10 其他 利福平体外对鲍曼不动杆菌具一定抗菌活性，可与碳青霉烯类联合用于XDR 鲍曼不动杆菌感染的治疗[63]。但近期的一项随机对照临床试验显示，黏菌素联合利福平与黏菌素单独使用相比，并不降低30 d 病死率[64]。少数XDRGNB包括产NDM-1 肠杆菌科细菌对氨曲南敏感 [65]，可用于联合治疗。
6.2.11 新抗菌药物 美国FDA 分别于2014 年12月和2015 年2 月批准2 个新的β 内酰胺酶抑制剂合剂ceftolozane- 他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦上市，均适用于复杂性腹腔感染及尿路感染。阿维巴坦为人工合成的β 内酰胺酶抑制剂，除ESBL 外，对AmpC、部分D 类β 内酰胺酶如OXA-48 及丝氨酸碳青霉烯酶 KPC 具抑制作用[66]。 Ⅱ期随机对照临床试验显示，头孢他啶-阿维巴坦与甲硝唑联合治疗复杂性腹腔感染的疗效及不良反应与美罗培南相仿[67]。
Ceftolozane 为与头孢他啶结构相似的新头孢菌素，对铜绿假单胞菌的抗菌作用增强[68]。Ⅱ期临床试验显示，ceftolozane- 他唑巴坦联合甲硝唑治疗复杂性腹腔感染的临床及微生物学疗效与美罗培南相仿[69]。
6.3 XDR-GNB 感染的抗菌药物联合治疗方案
XDR-GNB 细菌感染可供选择的抗菌药物很少，该类细菌对替加环素及多黏菌素类的敏感率相对较高，但临床研究显示两者单用的治疗失败率均较高，应尽量避免单药应用。XDR-GNB 感染通常采用2 种或3 种药物联合治疗，但临床资料多数为个例报告或小规模病例对照研究，尚需更多、更可靠的临床资料予以支持[70]。有报道用于XDR-GNB 感染的联合治疗方案见表2。
7 XDR-GNB 医院感染的防控
XDR-GNB 感染增多是抗菌药物选择压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播共同作用的结果。必须将医院感染防控措施与抗菌药物临床应用管理相结合才能有效阻遏XDR-GNB 传播、减少耐药菌感染[22, 71-72]。
7.1 手卫生
手卫生是减少交叉感染、避免医务人员成为耐药菌传播媒介的最基本、最有效、最经济的策略。
在接触XDR 感染患者前后必须洗手或使用快速消毒液擦手[72]。
7.2 接触隔离
临床微生物室检获XDR-GNB 后应及时通知病区，病区对感染XDR-GNB 患者实施接触隔离，保证XDR-GNB 感染患者专用血压计、听诊器、体温计和输液泵等设备[71]。在XDR-GNB 感染患者转科、转院或离开病室作辅助检查时应进行交班和警示[73]。
表2 治疗XDR-GNB 感染的抗菌药物联合用药方案
a 氨基糖苷类包括阿米卡星、异帕米星等；b 碳青霉烯类包括美罗培南、亚胺培南等，不包括厄他培南；c 多为MDR 或XDR 铜绿假单胞菌的体外研究结果或临床病例报道，联合方案的临床资料少；d 抗铜绿假单胞菌β 内酰胺类：即抗铜绿假单胞菌β 内酰胺类，包括碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；e 多为MDR 嗜麦芽窄食单胞菌的体外研究结果或临床个例报道，联合方案的临床资料很少；f 氟喹诺酮类包括环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星。
7.3 主动筛查
在ICU 等XDR-GNB 感染高发病区，对新入院患者和住院患者肛周、直肠、伤口分泌物、鼻咽部、气道分泌物等部位采样，以常规或快速诊断方法及时发现耐药菌定植并对患者采取隔离措施[72]。必要时通过分子流行病学手段追踪传播途径，为阻断耐药菌传播提供依据[74]。
7.4 环境表面消毒
对医院环境尤其医患频繁接触的物体表面进行定期、充分消毒[72, 75]，并以荧光标记或ATP 生物荧光监测等方法监测消毒效果，阻断耐药菌传播。
7.5 去定植
对XDR-GNB 定植患者采取全身氯已定擦浴，有助于减少导管相关血流感染[76]。
7.6 抗菌药物临床应用管理
（1）严格掌握抗菌药物应用指征，通过分级管理限制抗菌药物使用，制定各医疗机构的治疗指南或方案，指导和规范抗菌药物的应用。
（2）制定合理的抗菌药物处方集，保证临床需要抗菌药物包括新抗菌药物的供应。鉴于抗菌药物轮替使用对阻遏细菌耐药性增长作用的循证医学证据存在争议[77]，应慎重考虑在医疗机构或特定病区停用某类抗菌药物。
有关CRE 医院感染的控制，近期以色列报道一个成功的经验[78] ：采取全国性综合干预措施包括主动监测、统一检测和报告流程、隔离患者、急症患者专职护理、对医疗机构遵守感控指南进行监管，从而有效控制CRE 传播，急症医疗机构的CRE 发生率由2007年3月的55.5例/10 万人日（patient-days）降至2008 年5 月的11.7 例/10 万人日（P＜0.001）
参考文献【略】