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[转帖] 重症感染治疗：治菌还是治病？
发表了文章 • 0 个评论 • 233 次浏览 • 2017-01-20 16:50
本文转贴自 中华内科学杂志 微信公众平台
作者：廖雪莲 康焰
"Thanks to Penicillin, He will come home！"90多年前弗莱明发现了青霉素，开创了人类抗感染治疗的里程碑。
其卓越的疗效使得二战中救治美军伤员的卫生员发出了如上的感叹。至此，许多医学人士相信，人类找到了对付感染(细菌)的法宝，甚至有人欢呼"医学教科书可以合上了"。
但人类的欣喜并未持续多久，伴随越来越多种新型抗菌药物问世的是越来越复杂的细菌世界和越来越严峻的重症感染局面。
我们不得不重新面对这样的问题：面对感染，我们关注的到底是细菌本身还是细菌入侵后引起的机体反应？细菌自身在严重感染治疗中到底应处在何位置？这是临床医师在治疗重症感染时必须认真思考的问题。
一、微生物培养结果对治疗重症感染有重要的指导作用
1．可靠而准确的培养结果才能用于指导治疗：
无菌体液或病理组织的微生物培养结果是目前感染性疾病最具诊断价值的实验室诊断方法，是诊断感染部位和病原菌的金标准。
无菌体液是指通过无菌手段获得的血液、脑脊液、胸水、腹水、尿液等标本，并非通过气管导管、引流管和导尿管等获取的标本。
因此需要对"非无菌体液"培养的阳性结果进行临床甄别以确定其可靠性。指南强调在获取病原学培养标本时，建议抽取两套血培养标本，其中至少一套为外周血标本，其目的是为了提高诊断的准确性和可靠性。
2．培养结果对指导抗菌药物调整有重要作用：
回顾与重症感染相关的指南，无论是导管相关血流感染[1]、社区获得性/呼吸机相关性肺炎[2,3]、皮肤软组织感染[4]还是侵袭性真菌感染指南[5]等均提出早期经验性抗感染治疗，
同时积极采集标本，一旦获得培养结果即应调整为目标性治疗，这对提高治疗的准确性及减少耐药问题非常关键。
感染部位和感染菌也是确定抗菌药物使用疗程的重要参考。普通细菌感染的呼吸机相关性肺炎疗程一般为7～10 d，而多重耐药菌(如非发酵菌等)感染则需适当延长疗程[3]。
在未合并复杂性因素(如恶性肿瘤、免疫力低下或血管内植入物)的患者，当发生短期留置的中心静脉导管相关血流感染，若为凝固酶阴性葡萄球菌，其疗程一般为5～7 d；
若为肠球菌或革兰阴性杆菌，疗程一般为7～14 d；若为金黄色葡萄球菌，则疗程需≥14 d；若为念珠菌则需在第一次血培养转阴后，至少还要再抗真菌治疗14 d。
而对合并复杂性因素(如感染性心内膜炎)的患者至少需抗感染4～6周[1]。
3．感染菌种对患者的预后判断有重要价值：
在全球最大的ICU患者感染性疾病调查研究(Extended Prevalence of Infection in the ICU Study, EPIC–Ⅱ)中[6]，发生念珠菌血症的患者，
其ICU病死率明显高于革兰阳性菌或阴性菌感染者(42.6%比25.3%比29.1%)，ICU留滞时间也明显延长[33 (18～44) d比20 (9～43) d比21 (8～46) d)]。
在VAP的流行病学研究中[7]，一般报道的病死率约为20%～50%，而如果为多重耐药菌感染所致，其病死率可高达70%。
二、过分依赖或错误解读微生物培养结果可能会误导重症感染的治疗
1．等待培养结果而延误治疗时机：
重症感染强调尽可能早的使用抗菌药物。来自全球多中心的大数据库资料显示[8]，对感染性休克患者，每延迟1 h的抗菌药物治疗，住院病死率将增加7.6%。
因此"严重感染及感染性休克治疗国际指南2012"(以下简称"Sepsis指南2012")[9]推荐，应尽可能在诊断感染性休克1 h内静脉使用抗菌药物，
切不可因留取病原学标本或等待培养结果而延误治疗时机，特别是对某些严重感染性疾病。
如社区获得性腹腔感染，一旦临床诊断就应毫不犹豫的开始抗感染治疗，而不是做血培养，因为血培养并不能对这类患者的诊断提供更多的信息，
因此，在腹腔感染治疗指南中并不推荐对这类患者常规抽血培养[10]。
2．机械地根据培养结果来指导抗菌药物治疗：
(1)培养结果阳性未必就是感染：
判断呼吸道标本是"定植"抑或"感染"一直是最困扰临床医生的难题。VAP的诊断就是典型的例子。
即使是使用目前较为公认的病原学留取方法，包括支气管肺泡灌洗(BAL)、保护性BAL(pBAL)、保护性毛刷(PSB)或支气管吸引物培养(TBA)进行定量培养，
分别以菌落数104CFU、104CFU、103CFU、105CFU为阳性截断值与组织病理标本培养结果相比较，其敏感性仅有22%～50%，特异性为45%～100%[7]，这也是目前VAP诊断缺乏真正"金标准"的原因。
因此，临床医生不应单纯根据气管内吸取物的阳性培养结果选择或调整抗菌药物，特别是当下呼吸道分泌物培养出念珠菌时。
流行病学调查发现[11]，念珠菌肺炎的发生率极低。在对135例组织病理确诊的ICU肺炎患者的尸检研究中，尽管有57%的患者通过BAL或TBA采集的气道分泌物培养出念珠菌，
但并无一例组织病理学确诊的念珠菌肺炎。因此，念珠菌感染治疗指南[6]并不推荐根据呼吸道标本念珠菌阳性来开始抗真菌治疗。
类似的情况也常见于下呼吸道标本(包括BAL或PSB取样)培养出类似于"鲍曼不动杆菌"、"铜绿假单胞菌"这一类的非发酵菌，即使菌落数达到前述公认的诊断标准，仍不能肯定其就是致病菌。
但如果此时患者有发热、肺部体征、痰量或痰液性状的改变、氧合功能的下降、肺部影像学有新的浸润阴影等表现，应考虑其为致病菌，并结合相关的指南与共识[12,13]制定合理的抗感染治疗方案。
在给予抗"鲍曼不动杆菌"或"铜绿假单胞菌"的治疗后，如果上述症状明显改善，可确诊为致病菌。需要注意的是，患者无上述感染表现时，培养出上述病原菌，即使考虑是定植菌，临床医生仍需高度警惕。
一方面需严格做好床旁隔离措施，防止其在院内传播。另一方面，在一定程度上提示该患者免疫力较低，可能比无上述细菌定植的患者预后更差[14,15]。当这类患者在随后的病程中一旦出现可疑的感染征象时，应首先考虑覆盖上述定植菌。
外周血培养阳性通常作为诊断感染的金标准。然而，因操作不当或其他原因导致标本污染时，也会出现与临床不相符合的情况。
因此血培养标本的送检必须符合规范的操作流程，比如尽可能由专业人员抽血，在使用抗菌药物前留取标本，消毒剂应选择酒精、碘酒或洗必泰(而不是聚维酮碘)，
严格皮肤消毒并有足够的等待干燥时间等，尽量避免皮肤表面细菌的污染。通常，如果血培养结果为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白色念珠菌，应当被认为致病菌；
而如果血培养分离到棒状杆菌、丙酸杆菌或芽孢杆菌等，则应当考虑是否为污染；而对培养出草绿色链球菌、肠球菌或凝固酶阴性葡萄球菌时，
则需结合患者的临床症状、感染部位及标本采集至出现阳性结果的时间(报阳时间)等进行综合分析，同时需反复送检培养，若≥2次以上培养出同种菌株，则为致病菌的可能性相对较大。
(2)培养结果阴性即排除感染：
临床上诊断严重感染的患者，获得阳性培养结果的比例是很低的。即使是诊断为感染性休克的患者仍有31%的患者并不能获得病原学结果[16]。
这与现有的培养技术及患者在留取病原学标本前已开始抗感染治疗等因素有关。因此，培养结果阴性并不代表患者无感染。
另外有些特殊感染，如病毒、真菌感染的培养阳性率非常低，需借助其他手段来协助诊断和治疗。
病毒感染通常需结合流行病学资料、患者的症状与体征、病毒分离与鉴定、病毒核酸与抗原及特异性抗体的检测来判断。真菌感染的诊断手段包括涂片检查、培养、免疫学试验、核酸杂交技术及PCR技术。
(1，3)–β–D–葡聚糖试验(G试验)是检测真菌细胞壁成分––(1，3)–β–D–葡聚糖的血清学试验，适用于除隐球菌和接合菌(包括毛霉菌、根霉菌等)外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。
半乳甘露聚糖试验(GM试验)可检测曲霉菌菌丝生长时释放的半乳甘露聚糖，主要适用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。
三、治"病"在重症感染治疗中的地位
毋庸置疑，微生物培养开启了人类对感染性疾病认识的新篇章，其在抗感染治疗中的作用不言而喻。因此，几乎全世界所有的感染性疾病相关指南均会将微生物培养作为诊断和治疗的重要依据。
"Sepsis指南2012"也强调，在应用抗菌药物之前，均需留取恰当的标本进行病原微生物的培养。但是否抓住了"菌"就抓住了"病"呢？
应该认识到，随着人类疾病谱的变化及病原微生物的变迁，现有的微生物培养技术与致病微生物的确认之间已出现了较大的差距。
尤其是对重症感染患者，微生物培养结果的可靠性和有效性有限，错误的解读培养结果可能给患者带来灾难性的后果。
获得正确的微生物培养结果，并结合当地流行病学数据及抗感染相关指南与共识[12,13]来制定合理的经验性治疗方案尤其重要。
与此同时，重症感染导致患者复杂的病理生理变化和器官功能损害，使得"治菌"成为重症感染治疗众多重要措施中的一部分。
临床医生应对微生物培养在重症感染治疗中的地位和作用有清醒的认识。
除了正确的微生物培养及培养结果解读外，重症感染的治疗措施涵盖了"Sepsis指南2012"所推荐的包括液体复苏、去除感染灶、呼吸支持、血糖控制等多达六十项的推荐意见，
可以说每一个方面的治疗均是与患者的预后息息相关。特别是目前已认识到重症感染的实质是病原菌侵入机体后引发的全身炎症过程，机体促炎与抗炎反应失衡，导致机体器官功能损害。
因此，除了针对病原菌的治疗外，其他的治疗缺一不可。在当今多重耐药菌泛滥、新型抗菌药物开发举步维艰的形势下，如何调理宿主的免疫功能，恢复其稳定状态，
以提高宿主抗感染的能力显得尤为重要，这也是当今严重脓毒血症有望取得新突破的研究热点[17]。同时，及时而持续的器官功能监测与顺应其功能变化的支持手段也是脓毒症治疗的重要组成部分。
这也是为何有相当的一部分患者，虽然并未获得明确的培养结果，仍在临床上取得治疗成功的理论基础。
因此在重症感染治疗领域，临床医生既要重视作为病因和始动因素的"菌"，更要重视各个器官和整个机体紊乱的"病"。
"急标缓本、标本兼治"，正确理解微生物培养的作用与意义，综合评估患者的器官功能及对治疗的临床反应，将微生物培养结果融合到重症感染的综合治疗中。
当然，临床医生更积极地关注病原学检查新进展(如生物学标记、基因检测、免疫检测等)，灵活运用多种诊断方法，紧密结合临床进行判断，不断积累临床经验，才能真正提高诊断的准确性，为重症感染患者提供更"精准"的治疗。
本文来自于中华内科学杂志 查看全部
作者：廖雪莲 康焰
"Thanks to Penicillin, He will come home！"90多年前弗莱明发现了青霉素，开创了人类抗感染治疗的里程碑。
其卓越的疗效使得二战中救治美军伤员的卫生员发出了如上的感叹。至此，许多医学人士相信，人类找到了对付感染(细菌)的法宝，甚至有人欢呼"医学教科书可以合上了"。
但人类的欣喜并未持续多久，伴随越来越多种新型抗菌药物问世的是越来越复杂的细菌世界和越来越严峻的重症感染局面。
我们不得不重新面对这样的问题：面对感染，我们关注的到底是细菌本身还是细菌入侵后引起的机体反应？细菌自身在严重感染治疗中到底应处在何位置？这是临床医师在治疗重症感染时必须认真思考的问题。
一、微生物培养结果对治疗重症感染有重要的指导作用
1．可靠而准确的培养结果才能用于指导治疗：
无菌体液或病理组织的微生物培养结果是目前感染性疾病最具诊断价值的实验室诊断方法，是诊断感染部位和病原菌的金标准。
无菌体液是指通过无菌手段获得的血液、脑脊液、胸水、腹水、尿液等标本，并非通过气管导管、引流管和导尿管等获取的标本。
因此需要对"非无菌体液"培养的阳性结果进行临床甄别以确定其可靠性。指南强调在获取病原学培养标本时，建议抽取两套血培养标本，其中至少一套为外周血标本，其目的是为了提高诊断的准确性和可靠性。
2．培养结果对指导抗菌药物调整有重要作用：
回顾与重症感染相关的指南，无论是导管相关血流感染[1]、社区获得性/呼吸机相关性肺炎[2,3]、皮肤软组织感染[4]还是侵袭性真菌感染指南[5]等均提出早期经验性抗感染治疗，
同时积极采集标本，一旦获得培养结果即应调整为目标性治疗，这对提高治疗的准确性及减少耐药问题非常关键。
感染部位和感染菌也是确定抗菌药物使用疗程的重要参考。普通细菌感染的呼吸机相关性肺炎疗程一般为7～10 d，而多重耐药菌(如非发酵菌等)感染则需适当延长疗程[3]。
在未合并复杂性因素(如恶性肿瘤、免疫力低下或血管内植入物)的患者，当发生短期留置的中心静脉导管相关血流感染，若为凝固酶阴性葡萄球菌，其疗程一般为5～7 d；
若为肠球菌或革兰阴性杆菌，疗程一般为7～14 d；若为金黄色葡萄球菌，则疗程需≥14 d；若为念珠菌则需在第一次血培养转阴后，至少还要再抗真菌治疗14 d。
而对合并复杂性因素(如感染性心内膜炎)的患者至少需抗感染4～6周[1]。
3．感染菌种对患者的预后判断有重要价值：
在全球最大的ICU患者感染性疾病调查研究(Extended Prevalence of Infection in the ICU Study, EPIC–Ⅱ)中[6]，发生念珠菌血症的患者，
其ICU病死率明显高于革兰阳性菌或阴性菌感染者(42.6%比25.3%比29.1%)，ICU留滞时间也明显延长[33 (18～44) d比20 (9～43) d比21 (8～46) d)]。
在VAP的流行病学研究中[7]，一般报道的病死率约为20%～50%，而如果为多重耐药菌感染所致，其病死率可高达70%。
二、过分依赖或错误解读微生物培养结果可能会误导重症感染的治疗
1．等待培养结果而延误治疗时机：
重症感染强调尽可能早的使用抗菌药物。来自全球多中心的大数据库资料显示[8]，对感染性休克患者，每延迟1 h的抗菌药物治疗，住院病死率将增加7.6%。
因此"严重感染及感染性休克治疗国际指南2012"(以下简称"Sepsis指南2012")[9]推荐，应尽可能在诊断感染性休克1 h内静脉使用抗菌药物，
切不可因留取病原学标本或等待培养结果而延误治疗时机，特别是对某些严重感染性疾病。
如社区获得性腹腔感染，一旦临床诊断就应毫不犹豫的开始抗感染治疗，而不是做血培养，因为血培养并不能对这类患者的诊断提供更多的信息，
因此，在腹腔感染治疗指南中并不推荐对这类患者常规抽血培养[10]。
2．机械地根据培养结果来指导抗菌药物治疗：
(1)培养结果阳性未必就是感染：
判断呼吸道标本是"定植"抑或"感染"一直是最困扰临床医生的难题。VAP的诊断就是典型的例子。
即使是使用目前较为公认的病原学留取方法，包括支气管肺泡灌洗(BAL)、保护性BAL(pBAL)、保护性毛刷(PSB)或支气管吸引物培养(TBA)进行定量培养，
分别以菌落数104CFU、104CFU、103CFU、105CFU为阳性截断值与组织病理标本培养结果相比较，其敏感性仅有22%～50%，特异性为45%～100%[7]，这也是目前VAP诊断缺乏真正"金标准"的原因。
因此，临床医生不应单纯根据气管内吸取物的阳性培养结果选择或调整抗菌药物，特别是当下呼吸道分泌物培养出念珠菌时。
流行病学调查发现[11]，念珠菌肺炎的发生率极低。在对135例组织病理确诊的ICU肺炎患者的尸检研究中，尽管有57%的患者通过BAL或TBA采集的气道分泌物培养出念珠菌，
但并无一例组织病理学确诊的念珠菌肺炎。因此，念珠菌感染治疗指南[6]并不推荐根据呼吸道标本念珠菌阳性来开始抗真菌治疗。
类似的情况也常见于下呼吸道标本(包括BAL或PSB取样)培养出类似于"鲍曼不动杆菌"、"铜绿假单胞菌"这一类的非发酵菌，即使菌落数达到前述公认的诊断标准，仍不能肯定其就是致病菌。
但如果此时患者有发热、肺部体征、痰量或痰液性状的改变、氧合功能的下降、肺部影像学有新的浸润阴影等表现，应考虑其为致病菌，并结合相关的指南与共识[12,13]制定合理的抗感染治疗方案。
在给予抗"鲍曼不动杆菌"或"铜绿假单胞菌"的治疗后，如果上述症状明显改善，可确诊为致病菌。需要注意的是，患者无上述感染表现时，培养出上述病原菌，即使考虑是定植菌，临床医生仍需高度警惕。
一方面需严格做好床旁隔离措施，防止其在院内传播。另一方面，在一定程度上提示该患者免疫力较低，可能比无上述细菌定植的患者预后更差[14,15]。当这类患者在随后的病程中一旦出现可疑的感染征象时，应首先考虑覆盖上述定植菌。
外周血培养阳性通常作为诊断感染的金标准。然而，因操作不当或其他原因导致标本污染时，也会出现与临床不相符合的情况。
因此血培养标本的送检必须符合规范的操作流程，比如尽可能由专业人员抽血，在使用抗菌药物前留取标本，消毒剂应选择酒精、碘酒或洗必泰(而不是聚维酮碘)，
严格皮肤消毒并有足够的等待干燥时间等，尽量避免皮肤表面细菌的污染。通常，如果血培养结果为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白色念珠菌，应当被认为致病菌；
而如果血培养分离到棒状杆菌、丙酸杆菌或芽孢杆菌等，则应当考虑是否为污染；而对培养出草绿色链球菌、肠球菌或凝固酶阴性葡萄球菌时，
则需结合患者的临床症状、感染部位及标本采集至出现阳性结果的时间(报阳时间)等进行综合分析，同时需反复送检培养，若≥2次以上培养出同种菌株，则为致病菌的可能性相对较大。
(2)培养结果阴性即排除感染：
临床上诊断严重感染的患者，获得阳性培养结果的比例是很低的。即使是诊断为感染性休克的患者仍有31%的患者并不能获得病原学结果[16]。
这与现有的培养技术及患者在留取病原学标本前已开始抗感染治疗等因素有关。因此，培养结果阴性并不代表患者无感染。
另外有些特殊感染，如病毒、真菌感染的培养阳性率非常低，需借助其他手段来协助诊断和治疗。
病毒感染通常需结合流行病学资料、患者的症状与体征、病毒分离与鉴定、病毒核酸与抗原及特异性抗体的检测来判断。真菌感染的诊断手段包括涂片检查、培养、免疫学试验、核酸杂交技术及PCR技术。
(1，3)–β–D–葡聚糖试验(G试验)是检测真菌细胞壁成分––(1，3)–β–D–葡聚糖的血清学试验，适用于除隐球菌和接合菌(包括毛霉菌、根霉菌等)外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。
半乳甘露聚糖试验(GM试验)可检测曲霉菌菌丝生长时释放的半乳甘露聚糖，主要适用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。
三、治"病"在重症感染治疗中的地位
毋庸置疑，微生物培养开启了人类对感染性疾病认识的新篇章，其在抗感染治疗中的作用不言而喻。因此，几乎全世界所有的感染性疾病相关指南均会将微生物培养作为诊断和治疗的重要依据。
"Sepsis指南2012"也强调，在应用抗菌药物之前，均需留取恰当的标本进行病原微生物的培养。但是否抓住了"菌"就抓住了"病"呢？
应该认识到，随着人类疾病谱的变化及病原微生物的变迁，现有的微生物培养技术与致病微生物的确认之间已出现了较大的差距。
尤其是对重症感染患者，微生物培养结果的可靠性和有效性有限，错误的解读培养结果可能给患者带来灾难性的后果。
获得正确的微生物培养结果，并结合当地流行病学数据及抗感染相关指南与共识[12,13]来制定合理的经验性治疗方案尤其重要。
与此同时，重症感染导致患者复杂的病理生理变化和器官功能损害，使得"治菌"成为重症感染治疗众多重要措施中的一部分。
临床医生应对微生物培养在重症感染治疗中的地位和作用有清醒的认识。
除了正确的微生物培养及培养结果解读外，重症感染的治疗措施涵盖了"Sepsis指南2012"所推荐的包括液体复苏、去除感染灶、呼吸支持、血糖控制等多达六十项的推荐意见，
可以说每一个方面的治疗均是与患者的预后息息相关。特别是目前已认识到重症感染的实质是病原菌侵入机体后引发的全身炎症过程，机体促炎与抗炎反应失衡，导致机体器官功能损害。
因此，除了针对病原菌的治疗外，其他的治疗缺一不可。在当今多重耐药菌泛滥、新型抗菌药物开发举步维艰的形势下，如何调理宿主的免疫功能，恢复其稳定状态，
以提高宿主抗感染的能力显得尤为重要，这也是当今严重脓毒血症有望取得新突破的研究热点[17]。同时，及时而持续的器官功能监测与顺应其功能变化的支持手段也是脓毒症治疗的重要组成部分。
这也是为何有相当的一部分患者，虽然并未获得明确的培养结果，仍在临床上取得治疗成功的理论基础。
因此在重症感染治疗领域，临床医生既要重视作为病因和始动因素的"菌"，更要重视各个器官和整个机体紊乱的"病"。
"急标缓本、标本兼治"，正确理解微生物培养的作用与意义，综合评估患者的器官功能及对治疗的临床反应，将微生物培养结果融合到重症感染的综合治疗中。
当然，临床医生更积极地关注病原学检查新进展(如生物学标记、基因检测、免疫检测等)，灵活运用多种诊断方法，紧密结合临床进行判断，不断积累临床经验，才能真正提高诊断的准确性，为重症感染患者提供更"精准"的治疗。
本文来自于中华内科学杂志 查看全部
本文转贴自 中华内科学杂志 微信公众平台
作者：廖雪莲 康焰
"Thanks to Penicillin, He will come home！"90多年前弗莱明发现了青霉素，开创了人类抗感染治疗的里程碑。
其卓越的疗效使得二战中救治美军伤员的卫生员发出了如上的感叹。至此，许多医学人士相信，人类找到了对付感染(细菌)的法宝，甚至有人欢呼"医学教科书可以合上了"。
但人类的欣喜并未持续多久，伴随越来越多种新型抗菌药物问世的是越来越复杂的细菌世界和越来越严峻的重症感染局面。
我们不得不重新面对这样的问题：面对感染，我们关注的到底是细菌本身还是细菌入侵后引起的机体反应？细菌自身在严重感染治疗中到底应处在何位置？这是临床医师在治疗重症感染时必须认真思考的问题。
一、微生物培养结果对治疗重症感染有重要的指导作用
1．可靠而准确的培养结果才能用于指导治疗：
无菌体液或病理组织的微生物培养结果是目前感染性疾病最具诊断价值的实验室诊断方法，是诊断感染部位和病原菌的金标准。
无菌体液是指通过无菌手段获得的血液、脑脊液、胸水、腹水、尿液等标本，并非通过气管导管、引流管和导尿管等获取的标本。
因此需要对"非无菌体液"培养的阳性结果进行临床甄别以确定其可靠性。指南强调在获取病原学培养标本时，建议抽取两套血培养标本，其中至少一套为外周血标本，其目的是为了提高诊断的准确性和可靠性。
2．培养结果对指导抗菌药物调整有重要作用：
回顾与重症感染相关的指南，无论是导管相关血流感染[1]、社区获得性/呼吸机相关性肺炎[2,3]、皮肤软组织感染[4]还是侵袭性真菌感染指南[5]等均提出早期经验性抗感染治疗，
同时积极采集标本，一旦获得培养结果即应调整为目标性治疗，这对提高治疗的准确性及减少耐药问题非常关键。
感染部位和感染菌也是确定抗菌药物使用疗程的重要参考。普通细菌感染的呼吸机相关性肺炎疗程一般为7～10 d，而多重耐药菌(如非发酵菌等)感染则需适当延长疗程[3]。
在未合并复杂性因素(如恶性肿瘤、免疫力低下或血管内植入物)的患者，当发生短期留置的中心静脉导管相关血流感染，若为凝固酶阴性葡萄球菌，其疗程一般为5～7 d；
若为肠球菌或革兰阴性杆菌，疗程一般为7～14 d；若为金黄色葡萄球菌，则疗程需≥14 d；若为念珠菌则需在第一次血培养转阴后，至少还要再抗真菌治疗14 d。
而对合并复杂性因素(如感染性心内膜炎)的患者至少需抗感染4～6周[1]。
3．感染菌种对患者的预后判断有重要价值：
在全球最大的ICU患者感染性疾病调查研究(Extended Prevalence of Infection in the ICU Study, EPIC–Ⅱ)中[6]，发生念珠菌血症的患者，
其ICU病死率明显高于革兰阳性菌或阴性菌感染者(42.6%比25.3%比29.1%)，ICU留滞时间也明显延长[33 (18～44) d比20 (9～43) d比21 (8～46) d)]。
在VAP的流行病学研究中[7]，一般报道的病死率约为20%～50%，而如果为多重耐药菌感染所致，其病死率可高达70%。
二、过分依赖或错误解读微生物培养结果可能会误导重症感染的治疗
1．等待培养结果而延误治疗时机：
重症感染强调尽可能早的使用抗菌药物。来自全球多中心的大数据库资料显示[8]，对感染性休克患者，每延迟1 h的抗菌药物治疗，住院病死率将增加7.6%。
因此"严重感染及感染性休克治疗国际指南2012"(以下简称"Sepsis指南2012")[9]推荐，应尽可能在诊断感染性休克1 h内静脉使用抗菌药物，
切不可因留取病原学标本或等待培养结果而延误治疗时机，特别是对某些严重感染性疾病。
如社区获得性腹腔感染，一旦临床诊断就应毫不犹豫的开始抗感染治疗，而不是做血培养，因为血培养并不能对这类患者的诊断提供更多的信息，
因此，在腹腔感染治疗指南中并不推荐对这类患者常规抽血培养[10]。
2．机械地根据培养结果来指导抗菌药物治疗：
(1)培养结果阳性未必就是感染：
判断呼吸道标本是"定植"抑或"感染"一直是最困扰临床医生的难题。VAP的诊断就是典型的例子。
即使是使用目前较为公认的病原学留取方法，包括支气管肺泡灌洗(BAL)、保护性BAL(pBAL)、保护性毛刷(PSB)或支气管吸引物培养(TBA)进行定量培养，
分别以菌落数104CFU、104CFU、103CFU、105CFU为阳性截断值与组织病理标本培养结果相比较，其敏感性仅有22%～50%，特异性为45%～100%[7]，这也是目前VAP诊断缺乏真正"金标准"的原因。
因此，临床医生不应单纯根据气管内吸取物的阳性培养结果选择或调整抗菌药物，特别是当下呼吸道分泌物培养出念珠菌时。
流行病学调查发现[11]，念珠菌肺炎的发生率极低。在对135例组织病理确诊的ICU肺炎患者的尸检研究中，尽管有57%的患者通过BAL或TBA采集的气道分泌物培养出念珠菌，
但并无一例组织病理学确诊的念珠菌肺炎。因此，念珠菌感染治疗指南[6]并不推荐根据呼吸道标本念珠菌阳性来开始抗真菌治疗。
类似的情况也常见于下呼吸道标本(包括BAL或PSB取样)培养出类似于"鲍曼不动杆菌"、"铜绿假单胞菌"这一类的非发酵菌，即使菌落数达到前述公认的诊断标准，仍不能肯定其就是致病菌。
但如果此时患者有发热、肺部体征、痰量或痰液性状的改变、氧合功能的下降、肺部影像学有新的浸润阴影等表现，应考虑其为致病菌，并结合相关的指南与共识[12,13]制定合理的抗感染治疗方案。
在给予抗"鲍曼不动杆菌"或"铜绿假单胞菌"的治疗后，如果上述症状明显改善，可确诊为致病菌。需要注意的是，患者无上述感染表现时，培养出上述病原菌，即使考虑是定植菌，临床医生仍需高度警惕。
一方面需严格做好床旁隔离措施，防止其在院内传播。另一方面，在一定程度上提示该患者免疫力较低，可能比无上述细菌定植的患者预后更差[14,15]。当这类患者在随后的病程中一旦出现可疑的感染征象时，应首先考虑覆盖上述定植菌。
外周血培养阳性通常作为诊断感染的金标准。然而，因操作不当或其他原因导致标本污染时，也会出现与临床不相符合的情况。
因此血培养标本的送检必须符合规范的操作流程，比如尽可能由专业人员抽血，在使用抗菌药物前留取标本，消毒剂应选择酒精、碘酒或洗必泰(而不是聚维酮碘)，
严格皮肤消毒并有足够的等待干燥时间等，尽量避免皮肤表面细菌的污染。通常，如果血培养结果为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白色念珠菌，应当被认为致病菌；
而如果血培养分离到棒状杆菌、丙酸杆菌或芽孢杆菌等，则应当考虑是否为污染；而对培养出草绿色链球菌、肠球菌或凝固酶阴性葡萄球菌时，
则需结合患者的临床症状、感染部位及标本采集至出现阳性结果的时间(报阳时间)等进行综合分析，同时需反复送检培养，若≥2次以上培养出同种菌株，则为致病菌的可能性相对较大。
(2)培养结果阴性即排除感染：
临床上诊断严重感染的患者，获得阳性培养结果的比例是很低的。即使是诊断为感染性休克的患者仍有31%的患者并不能获得病原学结果[16]。
这与现有的培养技术及患者在留取病原学标本前已开始抗感染治疗等因素有关。因此，培养结果阴性并不代表患者无感染。
另外有些特殊感染，如病毒、真菌感染的培养阳性率非常低，需借助其他手段来协助诊断和治疗。
病毒感染通常需结合流行病学资料、患者的症状与体征、病毒分离与鉴定、病毒核酸与抗原及特异性抗体的检测来判断。真菌感染的诊断手段包括涂片检查、培养、免疫学试验、核酸杂交技术及PCR技术。
(1，3)–β–D–葡聚糖试验(G试验)是检测真菌细胞壁成分––(1，3)–β–D–葡聚糖的血清学试验，适用于除隐球菌和接合菌(包括毛霉菌、根霉菌等)外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。
半乳甘露聚糖试验(GM试验)可检测曲霉菌菌丝生长时释放的半乳甘露聚糖，主要适用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。
三、治"病"在重症感染治疗中的地位
毋庸置疑，微生物培养开启了人类对感染性疾病认识的新篇章，其在抗感染治疗中的作用不言而喻。因此，几乎全世界所有的感染性疾病相关指南均会将微生物培养作为诊断和治疗的重要依据。
"Sepsis指南2012"也强调，在应用抗菌药物之前，均需留取恰当的标本进行病原微生物的培养。但是否抓住了"菌"就抓住了"病"呢？
应该认识到，随着人类疾病谱的变化及病原微生物的变迁，现有的微生物培养技术与致病微生物的确认之间已出现了较大的差距。
尤其是对重症感染患者，微生物培养结果的可靠性和有效性有限，错误的解读培养结果可能给患者带来灾难性的后果。
获得正确的微生物培养结果，并结合当地流行病学数据及抗感染相关指南与共识[12,13]来制定合理的经验性治疗方案尤其重要。
与此同时，重症感染导致患者复杂的病理生理变化和器官功能损害，使得"治菌"成为重症感染治疗众多重要措施中的一部分。
临床医生应对微生物培养在重症感染治疗中的地位和作用有清醒的认识。
除了正确的微生物培养及培养结果解读外，重症感染的治疗措施涵盖了"Sepsis指南2012"所推荐的包括液体复苏、去除感染灶、呼吸支持、血糖控制等多达六十项的推荐意见，
可以说每一个方面的治疗均是与患者的预后息息相关。特别是目前已认识到重症感染的实质是病原菌侵入机体后引发的全身炎症过程，机体促炎与抗炎反应失衡，导致机体器官功能损害。
因此，除了针对病原菌的治疗外，其他的治疗缺一不可。在当今多重耐药菌泛滥、新型抗菌药物开发举步维艰的形势下，如何调理宿主的免疫功能，恢复其稳定状态，
以提高宿主抗感染的能力显得尤为重要，这也是当今严重脓毒血症有望取得新突破的研究热点[17]。同时，及时而持续的器官功能监测与顺应其功能变化的支持手段也是脓毒症治疗的重要组成部分。
这也是为何有相当的一部分患者，虽然并未获得明确的培养结果，仍在临床上取得治疗成功的理论基础。
因此在重症感染治疗领域，临床医生既要重视作为病因和始动因素的"菌"，更要重视各个器官和整个机体紊乱的"病"。
"急标缓本、标本兼治"，正确理解微生物培养的作用与意义，综合评估患者的器官功能及对治疗的临床反应，将微生物培养结果融合到重症感染的综合治疗中。
当然，临床医生更积极地关注病原学检查新进展(如生物学标记、基因检测、免疫检测等)，灵活运用多种诊断方法，紧密结合临床进行判断，不断积累临床经验，才能真正提高诊断的准确性，为重症感染患者提供更"精准"的治疗。
本文来自于中华内科学杂志
作者：廖雪莲 康焰
"Thanks to Penicillin, He will come home！"90多年前弗莱明发现了青霉素，开创了人类抗感染治疗的里程碑。
其卓越的疗效使得二战中救治美军伤员的卫生员发出了如上的感叹。至此，许多医学人士相信，人类找到了对付感染(细菌)的法宝，甚至有人欢呼"医学教科书可以合上了"。
但人类的欣喜并未持续多久，伴随越来越多种新型抗菌药物问世的是越来越复杂的细菌世界和越来越严峻的重症感染局面。
我们不得不重新面对这样的问题：面对感染，我们关注的到底是细菌本身还是细菌入侵后引起的机体反应？细菌自身在严重感染治疗中到底应处在何位置？这是临床医师在治疗重症感染时必须认真思考的问题。
一、微生物培养结果对治疗重症感染有重要的指导作用
1．可靠而准确的培养结果才能用于指导治疗：
无菌体液或病理组织的微生物培养结果是目前感染性疾病最具诊断价值的实验室诊断方法，是诊断感染部位和病原菌的金标准。
无菌体液是指通过无菌手段获得的血液、脑脊液、胸水、腹水、尿液等标本，并非通过气管导管、引流管和导尿管等获取的标本。
因此需要对"非无菌体液"培养的阳性结果进行临床甄别以确定其可靠性。指南强调在获取病原学培养标本时，建议抽取两套血培养标本，其中至少一套为外周血标本，其目的是为了提高诊断的准确性和可靠性。
2．培养结果对指导抗菌药物调整有重要作用：
回顾与重症感染相关的指南，无论是导管相关血流感染[1]、社区获得性/呼吸机相关性肺炎[2,3]、皮肤软组织感染[4]还是侵袭性真菌感染指南[5]等均提出早期经验性抗感染治疗，
同时积极采集标本，一旦获得培养结果即应调整为目标性治疗，这对提高治疗的准确性及减少耐药问题非常关键。
感染部位和感染菌也是确定抗菌药物使用疗程的重要参考。普通细菌感染的呼吸机相关性肺炎疗程一般为7～10 d，而多重耐药菌(如非发酵菌等)感染则需适当延长疗程[3]。
在未合并复杂性因素(如恶性肿瘤、免疫力低下或血管内植入物)的患者，当发生短期留置的中心静脉导管相关血流感染，若为凝固酶阴性葡萄球菌，其疗程一般为5～7 d；
若为肠球菌或革兰阴性杆菌，疗程一般为7～14 d；若为金黄色葡萄球菌，则疗程需≥14 d；若为念珠菌则需在第一次血培养转阴后，至少还要再抗真菌治疗14 d。
而对合并复杂性因素(如感染性心内膜炎)的患者至少需抗感染4～6周[1]。
3．感染菌种对患者的预后判断有重要价值：
在全球最大的ICU患者感染性疾病调查研究(Extended Prevalence of Infection in the ICU Study, EPIC–Ⅱ)中[6]，发生念珠菌血症的患者，
其ICU病死率明显高于革兰阳性菌或阴性菌感染者(42.6%比25.3%比29.1%)，ICU留滞时间也明显延长[33 (18～44) d比20 (9～43) d比21 (8～46) d)]。
在VAP的流行病学研究中[7]，一般报道的病死率约为20%～50%，而如果为多重耐药菌感染所致，其病死率可高达70%。
二、过分依赖或错误解读微生物培养结果可能会误导重症感染的治疗
1．等待培养结果而延误治疗时机：
重症感染强调尽可能早的使用抗菌药物。来自全球多中心的大数据库资料显示[8]，对感染性休克患者，每延迟1 h的抗菌药物治疗，住院病死率将增加7.6%。
因此"严重感染及感染性休克治疗国际指南2012"(以下简称"Sepsis指南2012")[9]推荐，应尽可能在诊断感染性休克1 h内静脉使用抗菌药物，
切不可因留取病原学标本或等待培养结果而延误治疗时机，特别是对某些严重感染性疾病。
如社区获得性腹腔感染，一旦临床诊断就应毫不犹豫的开始抗感染治疗，而不是做血培养，因为血培养并不能对这类患者的诊断提供更多的信息，
因此，在腹腔感染治疗指南中并不推荐对这类患者常规抽血培养[10]。
2．机械地根据培养结果来指导抗菌药物治疗：
(1)培养结果阳性未必就是感染：
判断呼吸道标本是"定植"抑或"感染"一直是最困扰临床医生的难题。VAP的诊断就是典型的例子。
即使是使用目前较为公认的病原学留取方法，包括支气管肺泡灌洗(BAL)、保护性BAL(pBAL)、保护性毛刷(PSB)或支气管吸引物培养(TBA)进行定量培养，
分别以菌落数104CFU、104CFU、103CFU、105CFU为阳性截断值与组织病理标本培养结果相比较，其敏感性仅有22%～50%，特异性为45%～100%[7]，这也是目前VAP诊断缺乏真正"金标准"的原因。
因此，临床医生不应单纯根据气管内吸取物的阳性培养结果选择或调整抗菌药物，特别是当下呼吸道分泌物培养出念珠菌时。
流行病学调查发现[11]，念珠菌肺炎的发生率极低。在对135例组织病理确诊的ICU肺炎患者的尸检研究中，尽管有57%的患者通过BAL或TBA采集的气道分泌物培养出念珠菌，
但并无一例组织病理学确诊的念珠菌肺炎。因此，念珠菌感染治疗指南[6]并不推荐根据呼吸道标本念珠菌阳性来开始抗真菌治疗。
类似的情况也常见于下呼吸道标本(包括BAL或PSB取样)培养出类似于"鲍曼不动杆菌"、"铜绿假单胞菌"这一类的非发酵菌，即使菌落数达到前述公认的诊断标准，仍不能肯定其就是致病菌。
但如果此时患者有发热、肺部体征、痰量或痰液性状的改变、氧合功能的下降、肺部影像学有新的浸润阴影等表现，应考虑其为致病菌，并结合相关的指南与共识[12,13]制定合理的抗感染治疗方案。
在给予抗"鲍曼不动杆菌"或"铜绿假单胞菌"的治疗后，如果上述症状明显改善，可确诊为致病菌。需要注意的是，患者无上述感染表现时，培养出上述病原菌，即使考虑是定植菌，临床医生仍需高度警惕。
一方面需严格做好床旁隔离措施，防止其在院内传播。另一方面，在一定程度上提示该患者免疫力较低，可能比无上述细菌定植的患者预后更差[14,15]。当这类患者在随后的病程中一旦出现可疑的感染征象时，应首先考虑覆盖上述定植菌。
外周血培养阳性通常作为诊断感染的金标准。然而，因操作不当或其他原因导致标本污染时，也会出现与临床不相符合的情况。
因此血培养标本的送检必须符合规范的操作流程，比如尽可能由专业人员抽血，在使用抗菌药物前留取标本，消毒剂应选择酒精、碘酒或洗必泰(而不是聚维酮碘)，
严格皮肤消毒并有足够的等待干燥时间等，尽量避免皮肤表面细菌的污染。通常，如果血培养结果为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白色念珠菌，应当被认为致病菌；
而如果血培养分离到棒状杆菌、丙酸杆菌或芽孢杆菌等，则应当考虑是否为污染；而对培养出草绿色链球菌、肠球菌或凝固酶阴性葡萄球菌时，
则需结合患者的临床症状、感染部位及标本采集至出现阳性结果的时间(报阳时间)等进行综合分析，同时需反复送检培养，若≥2次以上培养出同种菌株，则为致病菌的可能性相对较大。
(2)培养结果阴性即排除感染：
临床上诊断严重感染的患者，获得阳性培养结果的比例是很低的。即使是诊断为感染性休克的患者仍有31%的患者并不能获得病原学结果[16]。
这与现有的培养技术及患者在留取病原学标本前已开始抗感染治疗等因素有关。因此，培养结果阴性并不代表患者无感染。
另外有些特殊感染，如病毒、真菌感染的培养阳性率非常低，需借助其他手段来协助诊断和治疗。
病毒感染通常需结合流行病学资料、患者的症状与体征、病毒分离与鉴定、病毒核酸与抗原及特异性抗体的检测来判断。真菌感染的诊断手段包括涂片检查、培养、免疫学试验、核酸杂交技术及PCR技术。
(1，3)–β–D–葡聚糖试验(G试验)是检测真菌细胞壁成分––(1，3)–β–D–葡聚糖的血清学试验，适用于除隐球菌和接合菌(包括毛霉菌、根霉菌等)外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。
半乳甘露聚糖试验(GM试验)可检测曲霉菌菌丝生长时释放的半乳甘露聚糖，主要适用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。
三、治"病"在重症感染治疗中的地位
毋庸置疑，微生物培养开启了人类对感染性疾病认识的新篇章，其在抗感染治疗中的作用不言而喻。因此，几乎全世界所有的感染性疾病相关指南均会将微生物培养作为诊断和治疗的重要依据。
"Sepsis指南2012"也强调，在应用抗菌药物之前，均需留取恰当的标本进行病原微生物的培养。但是否抓住了"菌"就抓住了"病"呢？
应该认识到，随着人类疾病谱的变化及病原微生物的变迁，现有的微生物培养技术与致病微生物的确认之间已出现了较大的差距。
尤其是对重症感染患者，微生物培养结果的可靠性和有效性有限，错误的解读培养结果可能给患者带来灾难性的后果。
获得正确的微生物培养结果，并结合当地流行病学数据及抗感染相关指南与共识[12,13]来制定合理的经验性治疗方案尤其重要。
与此同时，重症感染导致患者复杂的病理生理变化和器官功能损害，使得"治菌"成为重症感染治疗众多重要措施中的一部分。
临床医生应对微生物培养在重症感染治疗中的地位和作用有清醒的认识。
除了正确的微生物培养及培养结果解读外，重症感染的治疗措施涵盖了"Sepsis指南2012"所推荐的包括液体复苏、去除感染灶、呼吸支持、血糖控制等多达六十项的推荐意见，
可以说每一个方面的治疗均是与患者的预后息息相关。特别是目前已认识到重症感染的实质是病原菌侵入机体后引发的全身炎症过程，机体促炎与抗炎反应失衡，导致机体器官功能损害。
因此，除了针对病原菌的治疗外，其他的治疗缺一不可。在当今多重耐药菌泛滥、新型抗菌药物开发举步维艰的形势下，如何调理宿主的免疫功能，恢复其稳定状态，
以提高宿主抗感染的能力显得尤为重要，这也是当今严重脓毒血症有望取得新突破的研究热点[17]。同时，及时而持续的器官功能监测与顺应其功能变化的支持手段也是脓毒症治疗的重要组成部分。
这也是为何有相当的一部分患者，虽然并未获得明确的培养结果，仍在临床上取得治疗成功的理论基础。
因此在重症感染治疗领域，临床医生既要重视作为病因和始动因素的"菌"，更要重视各个器官和整个机体紊乱的"病"。
"急标缓本、标本兼治"，正确理解微生物培养的作用与意义，综合评估患者的器官功能及对治疗的临床反应，将微生物培养结果融合到重症感染的综合治疗中。
当然，临床医生更积极地关注病原学检查新进展(如生物学标记、基因检测、免疫检测等)，灵活运用多种诊断方法，紧密结合临床进行判断，不断积累临床经验，才能真正提高诊断的准确性，为重症感染患者提供更"精准"的治疗。
本文来自于中华内科学杂志
对呼吸机相关性肺炎诊断标准的商榷
发表了文章 • 0 个评论 • 301 次浏览 • 2017-01-20 16:49
呼吸机相关性肺炎(VAP) 是机械通气患者的常见问题。有关VAP 的流行病学资料显示，VAP 的发病率各地报道不一，可达50%以上。且大量研究结果显示，该病是导致 ICU 患者病死率增加的主要原因。
一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的 VAP 诊断定义，VAP 的临床诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，胸部 X 线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP:
(1)体温>38℃或<36℃；
(2) 外周血 wbc>10×109/L 或 <4×109/L；
(3) 气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP 组织病理学研究结果显示，VAP 的早期，胸部 X 线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。
若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致 VAP 病死率居高不下的原因之一。
二、现行诊断定义的更新与依据
目前对 VAP 发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图 1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)，最后导致 VAP。
各种病原体从定植到 VAP 形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在 VAT 时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT 时开始给予抗生素治疗不增加 ICU 患者的病死率。
因此，笔者建议 VAP 的诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，具备下述≥2 项的拟诊 VAP:(1)新出现的发热，体温>38℃或较基础体温升高 1℃；或体温 <36℃；(2) 痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc>10×109/L 或<4×109/L。
分级诊断：
①拟诊 (possible)：胸部 X 线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断 (probable)：拟诊 +X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊 (definite)：拟诊或临床诊断 + 组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊 VAP 的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低 VAP 的病死率，改善 VAP 患者的预后。
来源 《中华内科杂志》2014年8月第53卷第8期P598 作者 马壮
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一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的 VAP 诊断定义，VAP 的临床诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，胸部 X 线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP:
(1)体温>38℃或<36℃；
(2) 外周血 wbc>10×109/L 或 <4×109/L；
(3) 气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP 组织病理学研究结果显示，VAP 的早期，胸部 X 线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。
若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致 VAP 病死率居高不下的原因之一。
二、现行诊断定义的更新与依据
目前对 VAP 发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图 1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)，最后导致 VAP。
各种病原体从定植到 VAP 形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在 VAT 时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT 时开始给予抗生素治疗不增加 ICU 患者的病死率。
因此，笔者建议 VAP 的诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，具备下述≥2 项的拟诊 VAP:(1)新出现的发热，体温>38℃或较基础体温升高 1℃；或体温 <36℃；(2) 痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc>10×109/L 或<4×109/L。
分级诊断：
①拟诊 (possible)：胸部 X 线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断 (probable)：拟诊 +X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊 (definite)：拟诊或临床诊断 + 组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊 VAP 的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低 VAP 的病死率，改善 VAP 患者的预后。
来源 《中华内科杂志》2014年8月第53卷第8期P598 作者 马壮
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呼吸机相关性肺炎(VAP) 是机械通气患者的常见问题。有关VAP 的流行病学资料显示，VAP 的发病率各地报道不一，可达50%以上。且大量研究结果显示，该病是导致 ICU 患者病死率增加的主要原因。
一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的 VAP 诊断定义，VAP 的临床诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，胸部 X 线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP:
(1)体温>38℃或<36℃；
(2) 外周血 wbc>10×109/L 或 <4×109/L；
(3) 气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP 组织病理学研究结果显示，VAP 的早期，胸部 X 线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。
若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致 VAP 病死率居高不下的原因之一。
二、现行诊断定义的更新与依据
目前对 VAP 发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图 1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)，最后导致 VAP。
各种病原体从定植到 VAP 形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在 VAT 时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT 时开始给予抗生素治疗不增加 ICU 患者的病死率。
因此，笔者建议 VAP 的诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，具备下述≥2 项的拟诊 VAP:(1)新出现的发热，体温>38℃或较基础体温升高 1℃；或体温 <36℃；(2) 痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc>10×109/L 或<4×109/L。
分级诊断：
①拟诊 (possible)：胸部 X 线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断 (probable)：拟诊 +X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊 (definite)：拟诊或临床诊断 + 组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊 VAP 的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低 VAP 的病死率，改善 VAP 患者的预后。
来源 《中华内科杂志》2014年8月第53卷第8期P598 作者 马壮
一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的 VAP 诊断定义，VAP 的临床诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，胸部 X 线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP:
(1)体温>38℃或<36℃；
(2) 外周血 wbc>10×109/L 或 <4×109/L；
(3) 气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP 组织病理学研究结果显示，VAP 的早期，胸部 X 线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。
若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致 VAP 病死率居高不下的原因之一。
二、现行诊断定义的更新与依据
目前对 VAP 发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图 1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)，最后导致 VAP。
各种病原体从定植到 VAP 形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在 VAT 时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT 时开始给予抗生素治疗不增加 ICU 患者的病死率。
因此，笔者建议 VAP 的诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，具备下述≥2 项的拟诊 VAP:(1)新出现的发热，体温>38℃或较基础体温升高 1℃；或体温 <36℃；(2) 痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc>10×109/L 或<4×109/L。
分级诊断：
①拟诊 (possible)：胸部 X 线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断 (probable)：拟诊 +X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊 (definite)：拟诊或临床诊断 + 组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊 VAP 的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低 VAP 的病死率，改善 VAP 患者的预后。
来源 《中华内科杂志》2014年8月第53卷第8期P598 作者 马壮
C反应蛋白对重症社区获得性肺炎患者住院期间死亡的预测价值
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自《第二军医大学学报》的一项研究证实，血清C反应蛋白（CRP）水平对重症社区获得性肺炎（CAP）患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测价值。
济南军区总医院等机构研究人员回顾性分析202例因重症CAP住院治疗患者的临床资料，提取出患者就诊时的血清CRP浓度以及肌酐、红细胞沉降率、白细胞计数等数据。根据治疗效果将患者分为住院期间死亡组（死于CAP并发症）和存活组，分别以受试者工作特征曲线（ROC）法和多元logistic回归分析研究CRP与患者发生住院期间死亡事件的关系。
结果，死亡组血清CRP中位水平（四分位间距）显著高于存活组患者。ROC分析表明：血清CRP对预测患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测效力，其曲线下面积（AUC）达到了0.85；以230.50 mg/L为界点时，其预测患者发生住院期间死亡事件的敏感性为0.83，特异性为0.79。
Logistic回归结果表明：在校正了年龄、肌酐、红细胞沉降率后，CRP仍然与重症CAP患者住院期间发生死亡事件相关。 查看全部
济南军区总医院等机构研究人员回顾性分析202例因重症CAP住院治疗患者的临床资料，提取出患者就诊时的血清CRP浓度以及肌酐、红细胞沉降率、白细胞计数等数据。根据治疗效果将患者分为住院期间死亡组（死于CAP并发症）和存活组，分别以受试者工作特征曲线（ROC）法和多元logistic回归分析研究CRP与患者发生住院期间死亡事件的关系。
结果，死亡组血清CRP中位水平（四分位间距）显著高于存活组患者。ROC分析表明：血清CRP对预测患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测效力，其曲线下面积（AUC）达到了0.85；以230.50 mg/L为界点时，其预测患者发生住院期间死亡事件的敏感性为0.83，特异性为0.79。
Logistic回归结果表明：在校正了年龄、肌酐、红细胞沉降率后，CRP仍然与重症CAP患者住院期间发生死亡事件相关。 查看全部
自《第二军医大学学报》的一项研究证实，血清C反应蛋白（CRP）水平对重症社区获得性肺炎（CAP）患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测价值。
济南军区总医院等机构研究人员回顾性分析202例因重症CAP住院治疗患者的临床资料，提取出患者就诊时的血清CRP浓度以及肌酐、红细胞沉降率、白细胞计数等数据。根据治疗效果将患者分为住院期间死亡组（死于CAP并发症）和存活组，分别以受试者工作特征曲线（ROC）法和多元logistic回归分析研究CRP与患者发生住院期间死亡事件的关系。
结果，死亡组血清CRP中位水平（四分位间距）显著高于存活组患者。ROC分析表明：血清CRP对预测患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测效力，其曲线下面积（AUC）达到了0.85；以230.50 mg/L为界点时，其预测患者发生住院期间死亡事件的敏感性为0.83，特异性为0.79。
Logistic回归结果表明：在校正了年龄、肌酐、红细胞沉降率后，CRP仍然与重症CAP患者住院期间发生死亡事件相关。
济南军区总医院等机构研究人员回顾性分析202例因重症CAP住院治疗患者的临床资料，提取出患者就诊时的血清CRP浓度以及肌酐、红细胞沉降率、白细胞计数等数据。根据治疗效果将患者分为住院期间死亡组（死于CAP并发症）和存活组，分别以受试者工作特征曲线（ROC）法和多元logistic回归分析研究CRP与患者发生住院期间死亡事件的关系。
结果，死亡组血清CRP中位水平（四分位间距）显著高于存活组患者。ROC分析表明：血清CRP对预测患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测效力，其曲线下面积（AUC）达到了0.85；以230.50 mg/L为界点时，其预测患者发生住院期间死亡事件的敏感性为0.83，特异性为0.79。
Logistic回归结果表明：在校正了年龄、肌酐、红细胞沉降率后，CRP仍然与重症CAP患者住院期间发生死亡事件相关。
呼吸机及其管道附件的清洁消毒，拟定了一个制度，希望大家多多提建议！
发表了文章 • 0 个评论 • 296 次浏览 • 2017-01-20 16:36
近期呼吸机肺炎的感染率有点高，通过督导发现问题出在没有很好的落实呼吸机及其管道附件的清洁消毒，不过也是找不到相关的依据来处理。临床也是苦恼，尤其是呼吸机内部的清洁消毒，不知道大家有没有这方面的制度供参考，谢谢了。
经过多方参考，拟定了一个初稿，希望大家多多提建议。
**市人民医院呼吸机清洗消毒管理制度
一、指导思想：依据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》及《呼吸机临床应用》要求，结合我院实际制定本制度。
二、目的：对呼吸机及附件进行有效的清洗与消毒，有效控制呼吸机相关性肺炎，保障患者安全。
三、实施范围：**市人民医院
四、具体内容：
1.基本要求：
1.1呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌，统一送消毒供应中心完成。
1.2清洗前应尽可能将连接部件彻底拆卸，拆卸后应立即清洗、消毒。并在清洗前应仔细检查管路内有无痰痂、血迹、油污及其它污迹。
1.3送气口及排气口安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗、消毒，但须根据呼吸机的特点定期维修与保养（维修保养的时间根据各厂商具体要求进行）。
1.4手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洗，再消毒或灭菌的程序。
1.5呼吸机各部件消毒后，应干燥后才保存备用，且备用时间不能超过一周，过期重新消毒干燥保存。
1.6如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件。必要时对呼吸机进行消毒。
2.清洗与消毒
2.1呼吸机的外表面
2.1.1用清水湿润纱布擦拭，每天1次，切勿使液体进入呼吸机内部；
2.1.2下列情况用75％医用酒精湿润纱布擦拭：
2.1.2.1外表面有明显污物时，及时擦拭；
2.1.2.2病房内有耐药菌暴发流行时，每天擦拭；
2.1.2.3每一个病人呼吸机使用结束后。
2.1.3触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭每天一次。
2.2呼吸机外置气路
使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒1-2次；呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液，使用中的呼吸机湿化器内湿化液应每天更换，湿化液为无菌蒸馏水或灭菌用水。每一个病人呼吸机使用结束后外置气路送消毒供应中心清洗消毒或灭菌备用。
2.3呼吸机内部气路
医学装备管理科根据呼吸机厂家说明书定期完成呼吸机内置气路清洁保养工作，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并记录。
2.4其它特殊部件
2.4.1其它特殊部件指空气过滤网、流量传感器、湿化器的电器加热部分等，每周常规清洁或消毒1-2次，每一个病人呼吸机用完后清洁或消毒1次；
2.4.2呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网的清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒；
2.4.3可拆卸的流量传感器用75％酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能；
2.4.4湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。
2.4.5呼吸机呼气封闭盒：用清水冲洗后用75%酒精灌满呼气封闭盒，浸泡半小时后倒出酒精，清水冲洗干燥备用。
3.呼吸机清洗和消毒效果的监测
消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并做好监测记录。呼吸机合格标准：灭菌后的部件应无菌；消毒后的部件参考值为≤20 cfu/件（或cfu/100cm2）；呼吸机的外表面根据其所在环境类别物体表面卫生标准要求执行，≤5 cfu/cm2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测。
4.保障措施
4.1医院感染管理科、护理部不定期对各科室呼吸机清洗消毒情况进行督查。
4.2医院感染管理科每季度对消毒后呼吸机进行采样监测，监测不合格科室按《医院感染管理处罚规定》落实处罚。
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经过多方参考，拟定了一个初稿，希望大家多多提建议。
**市人民医院呼吸机清洗消毒管理制度
一、指导思想：依据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》及《呼吸机临床应用》要求，结合我院实际制定本制度。
二、目的：对呼吸机及附件进行有效的清洗与消毒，有效控制呼吸机相关性肺炎，保障患者安全。
三、实施范围：**市人民医院
四、具体内容：
1.基本要求：
1.1呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌，统一送消毒供应中心完成。
1.2清洗前应尽可能将连接部件彻底拆卸，拆卸后应立即清洗、消毒。并在清洗前应仔细检查管路内有无痰痂、血迹、油污及其它污迹。
1.3送气口及排气口安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗、消毒，但须根据呼吸机的特点定期维修与保养（维修保养的时间根据各厂商具体要求进行）。
1.4手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洗，再消毒或灭菌的程序。
1.5呼吸机各部件消毒后，应干燥后才保存备用，且备用时间不能超过一周，过期重新消毒干燥保存。
1.6如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件。必要时对呼吸机进行消毒。
2.清洗与消毒
2.1呼吸机的外表面
2.1.1用清水湿润纱布擦拭，每天1次，切勿使液体进入呼吸机内部；
2.1.2下列情况用75％医用酒精湿润纱布擦拭：
2.1.2.1外表面有明显污物时，及时擦拭；
2.1.2.2病房内有耐药菌暴发流行时，每天擦拭；
2.1.2.3每一个病人呼吸机使用结束后。
2.1.3触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭每天一次。
2.2呼吸机外置气路
使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒1-2次；呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液，使用中的呼吸机湿化器内湿化液应每天更换，湿化液为无菌蒸馏水或灭菌用水。每一个病人呼吸机使用结束后外置气路送消毒供应中心清洗消毒或灭菌备用。
2.3呼吸机内部气路
医学装备管理科根据呼吸机厂家说明书定期完成呼吸机内置气路清洁保养工作，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并记录。
2.4其它特殊部件
2.4.1其它特殊部件指空气过滤网、流量传感器、湿化器的电器加热部分等，每周常规清洁或消毒1-2次，每一个病人呼吸机用完后清洁或消毒1次；
2.4.2呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网的清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒；
2.4.3可拆卸的流量传感器用75％酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能；
2.4.4湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。
2.4.5呼吸机呼气封闭盒：用清水冲洗后用75%酒精灌满呼气封闭盒，浸泡半小时后倒出酒精，清水冲洗干燥备用。
3.呼吸机清洗和消毒效果的监测
消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并做好监测记录。呼吸机合格标准：灭菌后的部件应无菌；消毒后的部件参考值为≤20 cfu/件（或cfu/100cm2）；呼吸机的外表面根据其所在环境类别物体表面卫生标准要求执行，≤5 cfu/cm2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测。
4.保障措施
4.1医院感染管理科、护理部不定期对各科室呼吸机清洗消毒情况进行督查。
4.2医院感染管理科每季度对消毒后呼吸机进行采样监测，监测不合格科室按《医院感染管理处罚规定》落实处罚。
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近期呼吸机肺炎的感染率有点高，通过督导发现问题出在没有很好的落实呼吸机及其管道附件的清洁消毒，不过也是找不到相关的依据来处理。临床也是苦恼，尤其是呼吸机内部的清洁消毒，不知道大家有没有这方面的制度供参考，谢谢了。
经过多方参考，拟定了一个初稿，希望大家多多提建议。
**市人民医院呼吸机清洗消毒管理制度
一、指导思想：依据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》及《呼吸机临床应用》要求，结合我院实际制定本制度。
二、目的：对呼吸机及附件进行有效的清洗与消毒，有效控制呼吸机相关性肺炎，保障患者安全。
三、实施范围：**市人民医院
四、具体内容：
1.基本要求：
1.1呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌，统一送消毒供应中心完成。
1.2清洗前应尽可能将连接部件彻底拆卸，拆卸后应立即清洗、消毒。并在清洗前应仔细检查管路内有无痰痂、血迹、油污及其它污迹。
1.3送气口及排气口安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗、消毒，但须根据呼吸机的特点定期维修与保养（维修保养的时间根据各厂商具体要求进行）。
1.4手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洗，再消毒或灭菌的程序。
1.5呼吸机各部件消毒后，应干燥后才保存备用，且备用时间不能超过一周，过期重新消毒干燥保存。
1.6如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件。必要时对呼吸机进行消毒。
2.清洗与消毒
2.1呼吸机的外表面
2.1.1用清水湿润纱布擦拭，每天1次，切勿使液体进入呼吸机内部；
2.1.2下列情况用75％医用酒精湿润纱布擦拭：
2.1.2.1外表面有明显污物时，及时擦拭；
2.1.2.2病房内有耐药菌暴发流行时，每天擦拭；
2.1.2.3每一个病人呼吸机使用结束后。
2.1.3触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭每天一次。
2.2呼吸机外置气路
使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒1-2次；呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液，使用中的呼吸机湿化器内湿化液应每天更换，湿化液为无菌蒸馏水或灭菌用水。每一个病人呼吸机使用结束后外置气路送消毒供应中心清洗消毒或灭菌备用。
2.3呼吸机内部气路
医学装备管理科根据呼吸机厂家说明书定期完成呼吸机内置气路清洁保养工作，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并记录。
2.4其它特殊部件
2.4.1其它特殊部件指空气过滤网、流量传感器、湿化器的电器加热部分等，每周常规清洁或消毒1-2次，每一个病人呼吸机用完后清洁或消毒1次；
2.4.2呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网的清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒；
2.4.3可拆卸的流量传感器用75％酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能；
2.4.4湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。
2.4.5呼吸机呼气封闭盒：用清水冲洗后用75%酒精灌满呼气封闭盒，浸泡半小时后倒出酒精，清水冲洗干燥备用。
3.呼吸机清洗和消毒效果的监测
消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并做好监测记录。呼吸机合格标准：灭菌后的部件应无菌；消毒后的部件参考值为≤20 cfu/件（或cfu/100cm2）；呼吸机的外表面根据其所在环境类别物体表面卫生标准要求执行，≤5 cfu/cm2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测。
4.保障措施
4.1医院感染管理科、护理部不定期对各科室呼吸机清洗消毒情况进行督查。
4.2医院感染管理科每季度对消毒后呼吸机进行采样监测，监测不合格科室按《医院感染管理处罚规定》落实处罚。
经过多方参考，拟定了一个初稿，希望大家多多提建议。
**市人民医院呼吸机清洗消毒管理制度
一、指导思想：依据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》及《呼吸机临床应用》要求，结合我院实际制定本制度。
二、目的：对呼吸机及附件进行有效的清洗与消毒，有效控制呼吸机相关性肺炎，保障患者安全。
三、实施范围：**市人民医院
四、具体内容：
1.基本要求：
1.1呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌，统一送消毒供应中心完成。
1.2清洗前应尽可能将连接部件彻底拆卸，拆卸后应立即清洗、消毒。并在清洗前应仔细检查管路内有无痰痂、血迹、油污及其它污迹。
1.3送气口及排气口安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗、消毒，但须根据呼吸机的特点定期维修与保养（维修保养的时间根据各厂商具体要求进行）。
1.4手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洗，再消毒或灭菌的程序。
1.5呼吸机各部件消毒后，应干燥后才保存备用，且备用时间不能超过一周，过期重新消毒干燥保存。
1.6如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件。必要时对呼吸机进行消毒。
2.清洗与消毒
2.1呼吸机的外表面
2.1.1用清水湿润纱布擦拭，每天1次，切勿使液体进入呼吸机内部；
2.1.2下列情况用75％医用酒精湿润纱布擦拭：
2.1.2.1外表面有明显污物时，及时擦拭；
2.1.2.2病房内有耐药菌暴发流行时，每天擦拭；
2.1.2.3每一个病人呼吸机使用结束后。
2.1.3触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭每天一次。
2.2呼吸机外置气路
使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒1-2次；呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液，使用中的呼吸机湿化器内湿化液应每天更换，湿化液为无菌蒸馏水或灭菌用水。每一个病人呼吸机使用结束后外置气路送消毒供应中心清洗消毒或灭菌备用。
2.3呼吸机内部气路
医学装备管理科根据呼吸机厂家说明书定期完成呼吸机内置气路清洁保养工作，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并记录。
2.4其它特殊部件
2.4.1其它特殊部件指空气过滤网、流量传感器、湿化器的电器加热部分等，每周常规清洁或消毒1-2次，每一个病人呼吸机用完后清洁或消毒1次；
2.4.2呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网的清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒；
2.4.3可拆卸的流量传感器用75％酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能；
2.4.4湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。
2.4.5呼吸机呼气封闭盒：用清水冲洗后用75%酒精灌满呼气封闭盒，浸泡半小时后倒出酒精，清水冲洗干燥备用。
3.呼吸机清洗和消毒效果的监测
消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并做好监测记录。呼吸机合格标准：灭菌后的部件应无菌；消毒后的部件参考值为≤20 cfu/件（或cfu/100cm2）；呼吸机的外表面根据其所在环境类别物体表面卫生标准要求执行，≤5 cfu/cm2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测。
4.保障措施
4.1医院感染管理科、护理部不定期对各科室呼吸机清洗消毒情况进行督查。
4.2医院感染管理科每季度对消毒后呼吸机进行采样监测，监测不合格科室按《医院感染管理处罚规定》落实处罚。
洗必泰口腔护理对预防VAP的意义——一项前瞻性研究
发表了文章 • 0 个评论 • 340 次浏览 • 2017-01-20 16:35
入院前给予洗必泰口腔护理不能减少危重创伤患者的呼吸机相关性肺炎发生率：一项前瞻性同期对照研究
检索者：陈文森
译者：郑伟 徐州医学院附属医院
编写、审核：徐子琴 温州市人民医院
摘要
目的：本次研究的目的是验证入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理能否降低入院后2天内的临床肺部感染评分（CPIS）。
材料与方法：近一年内对由救护飞机转诊的来自一家拥有711个床位的中西部学术创伤中心的所有的插管创伤患者进行前瞻性同期对照干预研究。来自两家大学的直升飞机转诊的患者在插管后进行洗必泰口腔护理，对照组是由其他救护飞机转诊来的患者。
结果：共纳入67名患者，其中23人接受了洗必泰口腔护理（9名纳入病例组的患者没有进行洗必泰口腔护理）。通过意向性治疗干预组和对照组的CPIS评分改变差异无统计学意义(1.06- vs 1.40-点减少, P =0 .520)，两组间的气道定植无显著差异(29.0% vs 36.7%, P =0 .586)。两组间临床诊断肺炎发病率(8.7% vs 8.6%, P=0.987)或死亡率(P=0.196)也无显著差异。
结论：入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理不能减少入院后48小时内的CPIS评分。需要进一步的研究发现其他入院前措施来减少危重患者的并发症。
查看全部
检索者：陈文森
译者：郑伟 徐州医学院附属医院
编写、审核：徐子琴 温州市人民医院
摘要
目的：本次研究的目的是验证入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理能否降低入院后2天内的临床肺部感染评分（CPIS）。
材料与方法：近一年内对由救护飞机转诊的来自一家拥有711个床位的中西部学术创伤中心的所有的插管创伤患者进行前瞻性同期对照干预研究。来自两家大学的直升飞机转诊的患者在插管后进行洗必泰口腔护理，对照组是由其他救护飞机转诊来的患者。
结果：共纳入67名患者，其中23人接受了洗必泰口腔护理（9名纳入病例组的患者没有进行洗必泰口腔护理）。通过意向性治疗干预组和对照组的CPIS评分改变差异无统计学意义(1.06- vs 1.40-点减少, P =0 .520)，两组间的气道定植无显著差异(29.0% vs 36.7%, P =0 .586)。两组间临床诊断肺炎发病率(8.7% vs 8.6%, P=0.987)或死亡率(P=0.196)也无显著差异。
结论：入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理不能减少入院后48小时内的CPIS评分。需要进一步的研究发现其他入院前措施来减少危重患者的并发症。
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入院前给予洗必泰口腔护理不能减少危重创伤患者的呼吸机相关性肺炎发生率：一项前瞻性同期对照研究
检索者：陈文森
译者：郑伟 徐州医学院附属医院
编写、审核：徐子琴 温州市人民医院
摘要
目的：本次研究的目的是验证入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理能否降低入院后2天内的临床肺部感染评分（CPIS）。
材料与方法：近一年内对由救护飞机转诊的来自一家拥有711个床位的中西部学术创伤中心的所有的插管创伤患者进行前瞻性同期对照干预研究。来自两家大学的直升飞机转诊的患者在插管后进行洗必泰口腔护理，对照组是由其他救护飞机转诊来的患者。
结果：共纳入67名患者，其中23人接受了洗必泰口腔护理（9名纳入病例组的患者没有进行洗必泰口腔护理）。通过意向性治疗干预组和对照组的CPIS评分改变差异无统计学意义(1.06- vs 1.40-点减少, P =0 .520)，两组间的气道定植无显著差异(29.0% vs 36.7%, P =0 .586)。两组间临床诊断肺炎发病率(8.7% vs 8.6%, P=0.987)或死亡率(P=0.196)也无显著差异。
结论：入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理不能减少入院后48小时内的CPIS评分。需要进一步的研究发现其他入院前措施来减少危重患者的并发症。
