感染暴发事件及医院感染纠纷案例

这家医院放射科引发了一起震惊全球的院内感染

编辑：麒麟来源：医学影像服务中心

1995年台湾荣民总医院发生了一起震惊全球的院内感染事件，该事件也是全球史上首例疟疾院内感染事件。事情经过如下。

1995年10月，台北荣民总医院先后爆发六起疟疾个案，由于台湾疟疾已绝迹三十多年，且六名病患都未曾出国。经追查发现该六名患者于当月5日下午都曾接受该院放射科CT（计算机断层扫描）检查。

进一步调查发现，在六人检查之前，一名李姓病患刚刚在该科做过CT检查，而该病患是从尼日利亚回国，因忽冷忽热、黄疸等症状就诊。检查时，该病患含有疟原虫的血液回流，进而污染整个注射筒对比剂，导致后续接手使用该设备的医师在替六名病患做检查时，接连感染疟疾。

本次事件共造成四名病患死亡，虽然事后台北荣民总医院与被害人、被害人家属达成和解。但是经过法院九年多的审理，最终和本事件相关的三名医师均被判刑，其中放射科主任因业务过失致死罪判刑一年六个月，当班接诊医生被判刑一年四个月，以上两人均无缓刑。案发时负责维护、调试该设备的医生被判一年两个月、缓刑三年。此外，还有一名医生因此自杀。时任台北荣总院长彭芳谷则被记申诫。

导致本次惨案发生的原因主要有：1、该医院放射科的CT机注射筒、螺旋导管重复使用。由于健康保险不给付，放射科为求节省成本以及绩效考虑，未让病人「一人一套」，即每人每次更换注射筒、螺旋导管，完全违反「无菌观念」的医学最高指导原则，终而酿成悲剧。

2、放射科主任对无菌观念的概念淡薄。事发前该科室副护士长对造影剂注射器使用违反无菌操作原则，多次向科室主任反应无果，从而导致此悲剧发生。 以下是【医学影像服务中心】收集整理的有关高压注射器污染原因及应对措施，以供参考。

一、高压注射器装置有哪些被污染的可能1.在安装高压注射器过程中手有可能接触到接头部位。2.一个病人注射结束后，下一个病人没来，而注射器的活塞没能及时退到注射器根部，造成高压注射器内壁在空气中暴露时间过长，而被污染。3.抽吸药物时取下连接管的接头没有放置无菌环境中。4.有些高压注射器抽吸药物时，需将药物瓶塞完全打开，空气中的灰尘，手部的碎屑有污染液体的可能。应对措施：操作环境整洁，护士认真洗手，待干后方可操作在整个高压注射器的使用过程中，要严格按无菌操作原则操作。

二、有交叉感染的可能有些高压注射器没有正压系统，护士在静脉穿刺前，如果止血带约束时间过长，造成病人血管内压力过高，护士在静脉穿刺成功后头皮针会过度回血，回血过多会对高压注射器外管接头污染，这样会对下一位注射的患者造成很大风险。应对措施：

在高压注射器的外管与头皮针之间加一30cm长的小连接管。

惨痛教训震撼医界，希望中国所有医院放射科都应该引此为鉴，严格遵守高压注射器的无菌操作原则，以及对医疗器械的一人一用、消毒程序的严格把关，避免悲剧再度重演。