一次院感暴发可疑排除事件

1月28日接微生物室通知，我院新生儿科住院病房1月26日送检7份血培养标本中，1月27日有四份血培养标本报阳，28日四份标本生长细菌鉴定分析都为同一种细菌：睾丸酮丛毛单胞菌。

我科接到微生物室工作人员的报告后，于1月29日到新生儿科病房进行调查追踪，对护理人员手卫生、物表环境等进行采样。其中了解到新生儿科病房在1月26日接到微生物室的危急值报告后于1月27日重新对4份报阳标本中2名患者进行血液标本采集送检，2份标本培养5天后仍未见细菌生长。

   一、1月26日采集的7份标本中阳性患者及阴性患者情况对照如下：


患者        性别        年龄        体重（kg）        诊断        是否进入暖箱        是否留置针        蓝光箱        是否羊水污染

A        男        1小时        2.55        1.新生儿窒息

2.呼吸窘迫综合症        Y        Y        Y        血性羊水

B        男        19天        3.0        1.新生儿肺炎

2.尿布皮炎        Y        Y        N        N

C        男        30分        2.5        1.新生儿头皮血肿

2.早产儿        Y        Y        Y        N

D        男        5小时        3.0        1.新生儿窒息

2.胎粪吸入        Y        Y        N        Y

对照       

E        女        7天        3.0        1.新生儿胆红素血症

        Y        Y        Y        不详

F        女        5天        2.0        1.早产儿

2.低出生体重儿        Y        Y        Y        N

G        男        5天        3.2        1.新生儿高胆红素症

2.尿布皮炎

3.新生儿溶血症        Y        Y        Y        不详

患儿情况经对比后无明显特异性。

二、新生儿科温箱、物表、医务人员及标本采集器材采样情况如下：

        菌落数        细菌名

血培养瓶顶盖        0CFU/cm2       

12床床栏        0CFU/cm2       

鼠标        1CFU/cm2       

黄色采血管顶盖        0CFU/cm2       

紫色采血管顶盖        2CFU/cm2       

红色采血管顶盖        4CFU/cm2        G+球菌

温箱        2CFU/cm2       

窗台        0CFU/cm2       

11床患儿皮肤        2CFU/cm2       

12床患儿皮肤        15CFU/cm2        头状葡萄球菌

护士1手未洗        1CFU/cm2        溶血葡萄球菌

护士2手消后        0CFU/cm2       

护士2手未洗        平皿总菌落数3CFU        G+球菌

新生儿科物表、洗手采样标本中生长菌落经革兰染色多为G+球菌，其中2份菌落生长较多标本生长细菌鉴定为头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌，未检出睾丸酮丛毛单胞菌。新生儿科2例重新采样血液标本培养5天后未见细菌生长。经调查12月26日当天血液标本采集情况为：2名采样人员互相配合，一人进行静脉穿刺，一人留取血标本；先取血生化的样本后才取血培养样本；取血培养标本时未消毒培养瓶盖。在标本采集过程中存在的问题：细菌培养标本未先进行采样，采样过程中手卫生未执行；未执行无菌技术操作和标本采集规范。

综合分析，睾丸酮丛毛单胞菌为G-杆菌，为条件致病菌，所需的培养条件要求有充分的营养供应，如含有血液的培养基，在空气及物表采集所用的普通营养琼脂培养基上不生长或生长不良，这也可能是新生儿科物表、洗手等标本中未分离出来的原因。新生儿科物表、洗手采样培养后见G+球菌，鉴定结果为头状葡萄球菌和溶血葡萄球菌，1月27日复查的血培养5天后仍未见细菌生长，排除细菌同种同源的可能。其原因为医务人员操作不规范，先采血生化标本再采血培养标本，生化管为非无菌管，生化管套胶皮未消毒，一过性导致标本的污染，致4份血培养检出睾丸酮丛毛单胞菌。排除院感暴发。

处理：督促新生儿科护士长进行彻底的科室环境卫生清洁消毒，保证手卫生依从性的执行力，规范无菌技术操作流程，减少交叉感染的发生，保障诊疗安全。