Medscape：抗生素治疗呼吸机相关肺炎疗程长短之争

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呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气中最常见的且花费最多的并发症之一。患者诊断为VAP后，由于需要广谱抗生素静脉给药治疗（至少在治疗开始阶段给予），而该治疗本身往往要延长住院时间，因而VAP患者在重症监护病房及普通病房住院治疗的时间常大大增加。 2003年JAMA杂志发布了一项临床随机对照试验（RCT），旨在比较抗生素治疗VAP 8天疗程和15天疗程的疗效。结果显示，两种疗程治疗后患者临床结局没有差异。其中短疗程组由于抗生素总体使用时间短，患者出现耐药菌再感染的情况较少见；但亚组分析显示，VAP短疗程组中，感染铜绿假单胞菌等非发酵革兰阴性杆菌的患者肺再感染率较高。

近期发表在CHEST杂志上的一项研究综合比较抗生素治疗VAP长、短疗程的四个RCT进行meta分析，结果显示15天疗程组感染复发率较低（P = 0.05）。该文作者还指出，短疗程组复发率的增加在很大程度上是受2003年JAMA那篇文章“再感染”定义的影响，因为这项meta分析研究中感染复发的定义是按照JAMA那项临床试验微生物学标准确定的，所以他们可能高估了“临床”复发率，仅仅是识别出了长期定植菌而已。

美国健康科学统一服务大学Holley教授对此发表评论认为，他所在医院并不对可疑VAP的患者常规行纤维支气管镜检查，因而无法通过防污染毛刷获取标本，也不能得到定量培养的结果。而铜绿假单胞菌是VAP常见的一种病原体，由于他们医院不能除外这种病原体的感染，因此不得不对VAP确诊患者进行广谱抗生素长疗程治疗（14-15天），用以避免高感染复发率。 Holley教授指出，如果其他医师所在医院也像他的医院那样，无法通过防污染毛刷获取标本进行半定量培养的话，那么对VAP行短疗程治疗前需要三思而后行；他本人并不赞成保守的、花费高的、住院时间长的治疗过程，因此他个人坚持14-15天长疗程治疗为佳。

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