关于导管相关血流感染的讨论

血管导管广泛用于临床，20世纪70年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染（CRBSI）的发生率为8%，估计每年发生CRBSI 2.5万例，20世纪90年代美国估计每年放置各类血管导管＞1.5亿次，中心静脉导管＞500万次，院内血流感染20万次，约40%与各种血管导管相关，特别与非隧道化中心静脉导管相关。

2006年欧洲分析ICU中心静脉导管感染者28%伴脓毒症（发热、心率增快、呼吸增快及白细胞增多），24%伴严重脓毒症（脓毒症伴脏器功能不全，如低血压、低血氧、少尿、代谢性酸中毒、血小板减少及意识不清等），30%伴脓毒性休克（严重脓毒症伴低血压经输液不能纠正）。

血管导管相关感染特别常见于重症患者，CRBSI常难以诊断与处理，是导致死亡的重要原因，临床上应予关注。希望与大家共同学习和讨论。
 
我自己先来抛砖引玉吧。


如何减少中心静脉置管相关感染    

     1、严格掌握适应症。
     2、严格各个环节的无菌操作。
     3、增加患者营养，增强自体抵抗力。
     4、严密观察患者生命征变化及中心静脉周围皮肤情况。
     5、根据情况，及时更换重新置管。


插管时的感染预防与控制

    1、深静脉插管时应遵守最大的无菌操作要求，插管部位应铺最大无菌单；操作人员应戴帽子，口罩，穿无菌手术衣。
    2、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换。
    3、插管过程应严格遵循无菌操作技术。
    4、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触别人的麻醉用品应当一人一用一消毒。
    5、选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。
    6、建议选用抗菌定植导管。
    7、患有疖肿，湿疹等皮肤病，患有感冒呼吸道感染，感染或携带有MRSA的工作人员，在未愈前不应进行插管操作。


插管后的预防与控制

   1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。
   2、定期更换穿刺点的敷料；无菌纱布为2天，专用贴膜每周更换2次，敷料潮湿、感染随时更换；并观察穿刺点皮肤情况。
   3、接触导管姐接口或更换敷料必须严格手卫生，带无菌手套。
   4、保持三通锁闭清洁，如有血迹立即更换。
   5、病人洗浴要注意对导管的保护，不要潮湿。
   6、输液管更换不宜过频，但在输血，脂肪乳剂或停止输液时应及时更换。
   7、紧急插管，应48小时更换。
   8、怀疑导管相关感染应考虑拔管，但不应为预防感染拔管而定期更换。
   9、由经过培训的人员负责导管的日常护理。
   10、每天评价导管的留置性，应尽早拔管。


关于保留还是拔除导管的决策

    留置静脉导管的患者出现高热（大于38.5度，伴有或不伴有寒战），在排除其它感染源后，高度怀疑静脉导管感染者，原则上应拔除导管。拔除后症状、体征迅速好转，也是导管感染的重要佐证。
决策原则是：
   1、中心静脉导管皮肤入口处发红或有脓性分泌物者，应拔除导管。
   2、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。
   3、皮肤入口无炎症表现且病情较轻者，可暂时保留导管并经导管和外周静脉同时采血做细菌培养或快速检测，或对通过导丝更换下来的导管标本做半定量、定量培养，一旦确定诊断，应拔除导管；确实需要时可另选穿刺部位放置新的导管。
   4、当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管。由于金葡菌血症有发生感染性心内膜炎的高风险。
   5、对于革兰氏阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管则能提高治疗的成功率。
   6、念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率，立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果、缩短念珠菌血症的时间、降低病死率。
    我想医生也是由于这些原因而会毫不犹豫的拔掉导管，我们科室都是遵循这些原则，一般会等体温正常一周后或者至少五天后再给予重新穿刺留置导管。


在我们医院里，做深静脉导管的有几种人

   1、肿瘤病人需要化疗的：大多数是肺癌患者。
   2、需要静脉高营养治疗的。
   3、穿刺非常困难，影响治疗的。
   4、胸腹腔引流需要每天引流胸水腹水，或者定时注射一些化疗药于胸腹腔内。
   5、从ICU转来的病人，估计重症室要监测什么血液动力学什么的。


深静脉导管有：
   1、瓣膜式picc
   2、双腔/单腔中心静脉导管

部位：
   1、股静脉
   2、锁骨下静脉
   3、picc主要是肘部贵要静脉常见

   其他部位听过，但病例少，我觉得护理应该差不多。


护理：
   我们医院是这样的。
      1、覆盖深静脉的敷料是每日更换。严格消毒穿刺点，直径20cm，包括敷料覆盖的部位。
   2、每日深静脉导管均用生理盐水10ml冲管，治疗完毕后如果最后一步是含糖的或者浓度高的液体，也用生理盐水10ml冲管，再使用肝素液封管。对于不需要治疗保留导管的病人，每周通管两次，换药两次，更换接头两次。
   3、各种输液接头，我们是三天更换一次也就是一周两次。当然不管是肝素盖还是输液接头，在通管时要严格消毒肝素帽，封管时，正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针。
   4、深静脉导管有效时间1个月更换一次。
   5、如果患者经过治疗症状控制以后，又再次出现发热等现象，首先要鉴别感染的部位。医疗上我们观察他们医生先排除原发病，然后痰液培养，尿培养，尿常规，皮肤压疮培养，口腔培养，等等，院内获得性肺炎也常见。排除以后，我们会把患者全身的导管能换的都换掉，当然深静脉导管要做导管尖端培养。最后从众多培养结果中找寻问题所在。当然临床症状也是观察的重要部分。
   6、平时护理过程中，对患者充分告知，尽量避免活动，提重物，保持局部干燥等等。

   以上是个人拙见，有不恰当之处还请大家批评指正。