手术部位感染监测
手术部位感染监测登记表
一、一般情况
住院号 科别 床号
姓名 性别 年龄
入院日期—— 年—月—日 联系电话
二、手术情况
手术名称 手术持续时间 分钟
手术日期——年—月—日 手术医生
Asa评分ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ 切口等级ⅠⅡ Ⅲ
手术类型 急诊∕择期 麻醉类型 全麻∕非全麻
植入物 有∕无 内镜 是∕否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药 是∕否 围手术期用药 是∕否
术中用药 是∕否 术后用药 是∕否
四、医院感染情况 是∕否
感染日期 感染部位
——— 年—月—日 ———
填人表———
一、一般情况
住院号 科别 床号
姓名 性别 年龄
入院日期—— 年—月—日 联系电话
二、手术情况
手术名称 手术持续时间 分钟
手术日期——年—月—日 手术医生
Asa评分ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ 切口等级ⅠⅡ Ⅲ
手术类型 急诊∕择期 麻醉类型 全麻∕非全麻
植入物 有∕无 内镜 是∕否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药 是∕否 围手术期用药 是∕否
术中用药 是∕否 术后用药 是∕否
四、医院感染情况 是∕否
感染日期 感染部位
——— 年—月—日 ———
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一、一般情况
住院号 科别 妇产科 床号 入院日期 年 月 日
姓名 性别 女 年龄 岁 出院日期 年 月 日
详细住址 电话
二、病史资料
体重 kg 营养状况评价（良好□一般□差□）肝功能：血清总蛋白 g/L 血清白蛋白 g/L
术前血常规：WBC ×109/L，N %，L %，HGB g/L，RBC ×1012/L，HCT %
二、手术情况
术前诊断
术后诊断
手术名称 手术日期 年 月 日
手术持续时间 时 分至 时 分 手术医生 术者 一助 其他
切口等级 I□ II□ III □ 腹腔内存在污染 是□ 否□ 手术类型 急诊□ 择期□
麻醉类型 全麻□ 非全麻□ 植入物 有□ 无□ 术中失血量 ml 术中输血量 ml
切口部位使用电刀： 是□ 否□ 切口缝合材料：丝线（ 号）□ 可吸收线□
手术后切口内置引流： 是□ 否□ 留置引流时间 小时、引流物性状
手术区皮肤准备的方法与时间： 剪毛□ 剃刀剃毛□ 不剃毛□ 术前即备皮□
术前一天□ 其他□ 术中保暖措施
术后皮肤切口处更换敷料次数：1次/天□ 隔天一次□ 其他□
术后皮肤切口更换敷料时所用皮肤消毒剂：75%酒精□络合碘□其他□
既往腹部手术史 有□ 无□ 原手术切口与本次手术切口关系：
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药： 是□ 否□
使用药物名称 次用量 频率 次/天 开始用药时间： 年 月 日
围手术期用药（术前30~120分钟） 是□ 否□ 用药地点：手术室□ 病房□
使用药物名称 次用量 用药时间： 年 月 日 时 分
术中用药 是□ 否□
使用药物名称 次用量 频率 次/天 用药时间： 时 分
术后用药 1日□ 2日□ 3日□ 4日及以上□
使用药物名称 次用量 频率 次/天
四、医院感染情况 医院感染 是□ 否□
感染日期 感染部位
（1） 年 月 日 （1）
（2） 年 月 日 （1）
（3） 年 月 日 （1）
送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果
⑴ 年 月 日 涂片□培养□
⑵ 年 月 日 涂片□培养□
⑶ 年 月 日 涂片□培养□
五、评价 1、随访30天，手术切口情况：
2、其他部位是否发生医院感染：
说明：病员出院时手术医师须发放随访卡，30天后未联系者视为切口愈合好。
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