新生儿病例

2016年6月15日 患者XX之女，女，15分钟。病历特点：以“生后青紫、肌张力低15分钟。”为主诉入院。2.患儿系第3胎第2产（其母人工流产1次），胎龄41+3周足月儿，产前5分钟胎心变慢，约60次/分，在我院妇产科自然分娩，羊水清，量约300ml，胎盘未诉明显异常，脐带长约35CM，无脐绕颈，生后阿氏评分1分钟4分（肤色、哭声、心率、刺激反应各1分），给予清理呼吸道、心肺复苏、正压通气，抢救5分钟，阿氏评分5分钟6分（呼吸、肤色各扣1分，肌张力扣2分），10分钟8分（肌张力、肤色各扣1分），急抱入我科，以“新生儿窒息”收住。娩出后，大小便未排，未进食。入科后给予清理呼吸道，吸出4ml白色粘液。3.查体:体温：35.7℃，体重：3.95Kg，精神反应稍差，刺激哭声尚可，全身皮肤粘膜青紫，四肢末梢青紫明显，无黄染、皮疹及出血点，满布白色胎脂，头颅无畸形，前囟平软，鼻翼无煽动，口唇稍发绀，颈软，三凹征弱阳性，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，心率133次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾不大，脐带已结扎，无渗血，肠鸣音存在，原始反射：吸吮反射、觅食反射稍弱，拥抱反射、握持反射稍弱，四肢肌张力稍低。二.拟诊讨论：1）初步诊断：1.新生儿窒息，2.新生儿肺炎，3.低氧血症，4.窒息复苏术后。2）诊断依据：1.患者李丹丹之女，女，年龄，病历特点：以“生后青紫、肌张力低15分钟。”为主诉入院。2.产前5分钟胎心变慢，约60次/分，生后阿氏评分1分钟4分（肤色、哭声、心率、刺激反应各1分），给予清理呼吸道、心肺复苏、正压通气，抢救5分钟，阿氏评分5分钟6分（呼吸、肤色各扣1分，肌张力扣2分），10分钟8分（肌张力、肤色各扣1分）。3.查体:精神反应稍差，刺激哭声尚可，全身皮肤粘膜青紫，四肢末梢青紫明显，口唇稍发绀，三凹征弱阳性，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，原始反射：吸吮反射、觅食反射稍弱，拥抱反射、握持反射稍弱，四肢肌张力稍低。鉴别诊断: 新生儿湿肺,多见于足月儿,生后数小时出呼吸增快，一般反应好,重者也可有发绀及呻吟，听诊呼吸音减低,可有湿罗音,X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影,常见毛发线等可鉴别。中枢神经系统先天畸形：常有围产期窒息史及低阿氏评分，给于完善头颅CT或核磁可鉴别。诊疗计划: 1.入重症监护室、培养箱,2.鼻导管吸氧，必要时应用呼吸机，持续呼吸功能监测；3.输液抗感染、营养支持及防治并发症维持内环境稳定等综合治疗。4.完善相关检查，如头颅影像学检查、胸正位片、肝肾功能及心肌酶、血常规等。2016年06月18日  19:25              日常病程患儿体温不稳定，最高37.8℃，给予患儿物理降温，急查血常规、超敏CRP、血培养，血结果回示：白细胞 7.44 10^9/L;中性粒细胞百分比 79.14 %;淋巴细胞百分比 15.54 %;血红蛋白 162 g/L;红细胞压积 53.30 %;血小板 175 10^9/L ，患儿中性粒细胞高，患儿入院时查血培养回示：粘质沙雷菌感染，对氨苄西林、头孢唑啉、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、头孢塞肟、头孢呋辛、头孢西丁、头孢克洛等耐药，对头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦等敏感，请示陈泓明副主任医师：停阿莫西林克拉维酸钾，调整抗生素头孢他啶联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，电话通知患儿家属，患儿败血症诊断明确，