病区医院感染管理规范（送审稿原文）

病区医院感染管理规范
Regulation of healthcare associated infection control in ward in healthcare setting前言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

根据《中华人民共和国传染病防治法》制定本标准。

本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。

本标准起草单位：北京大学第一医院、卫生部医院管理研究所、首都医科大学宣武医院、解放军总医院、山东省立医院、广东省人民医院、北京大学口腔医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京协和医院、北京清华医院。

本标准主要起草人：李六亿、贾会学、巩玉秀、王力红、刘运喜、李卫光、侯铁英、刘翠梅、刘坤、马小军、高凤莉。
1　范围
本标准规定了病区医院感染的管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。2　规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
《医疗废物管理条例》中华人民共和国卫生部
GBZ/T213    血源性病原体职业接触防护导则
WS 310.1    医院消毒供应中心第1部分：管理规范
WS 310.2    医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范
WS 310.3    医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准
WS/T 311    医院隔离技术规范
WS/T 312    医院感染监测规范
WS/T 313    医务人员手卫生规范
WS/T 367    医疗机构消毒技术规范
《抗菌药物临床应用管理办法》                    中华人民共和国卫生部
《消毒管理办法》                                中华人民共和国卫生部
《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》  中华人民共和国卫生部
3　术语与定义
3.1
病区ward area
    由一个护士站统一管理的多个病室（房），与住院部公用区域或公用通道由门分隔、承担住院患者的临床医疗区域。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗准备室、治疗室、处置室、污物间等。
3.2
病室（房）Inpatient room
住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。
3.3
治疗准备室Treatmentpreparation room
医务人员为患者实施治疗前的准备工作、配制药液、存放无菌物品、清洁物品和药品、通风良好的房间。一般配备操作台、物（药）品柜、冰箱、治疗车、手卫生设施、锐（利）器盒、医疗废物桶、非医疗废物桶等。如果配制化疗药物应配置生物安全柜。
3.4
治疗室Treatment room
为患者实施治疗操作，如关节腔内注射、鞘内注射、骨穿、腰穿、胸穿、换药等操作且通风良好的房间，一般配置操作台、治疗床、物品柜、治疗车、手卫生设施、锐（利）器盒、医疗废物桶、非医疗废物桶等。
3.5
处置室 Disposal room
实施皮肤准备及清洁灌肠等操作的房间，一般配置处置台、诊查床、物品柜、手卫生设施、医疗废物桶、非医疗废物桶等。
3.6
污物间 Storage filth room
中转存放治疗辖区内污染物品的房间，污染物品包括患者使用后的被褥、衣物、医疗废物等，清洗、存放保洁物品，一般配置污衣车(袋)、保洁车及保洁物品、手卫生设施和水池、便器冲洗消毒设施、医疗废物桶、非医疗废物桶等。
3.7
床单元bed unit
病室（房）内每个患者所使用的相关设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。
4　管理要求
4.1　医院感染管理小组
4.1.1　病区应建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作，明确小组及其人员的职责，并落实。
4.1.2　人员构成
4.1.2.1　病区负责人应为本病区医院感染管理第一责任人。
4.1.2.2　医院感染管理小组人员应包括医生和护士。
4.1.2.3　医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医生宜为主治医师以上职称。
4.1.3　职责
4.1.3.1　负责本病区医院感染管理的各项工作，根据医院的医院感染管理制度，结合本病区医院感染的特点制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
4.1.3.2　应根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原菌、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
4.1.3.3　应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应的记录。
4.1.3.4　应结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。
4.1.4　负责本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。应接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
4.2　工作人员
4.2.1　应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
4.2.2　应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T 311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T 367的要求。
4.2.3　医务人员应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。
4.2.4　医务人员应了解本部门医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
4.2.5　医务人员在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应严格遵守无菌技术操作规程。
4.2.6　医务人员应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物包括围手术期预防性抗菌药物的使用。
4.3　教育与培训
4.3.1　应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况。
4.3.2　应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、职业防护等，并根据其知识掌握情况开展相应工作。
4.3.3　应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及培训。
5　布局与设施
5.1　病区内病房（室）、治疗室准备室、治疗室等各功能区域应布局合理，洁污分区明确。
5.2　设施、设备应符合医院感染控制要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。
5.3　治疗准备室、治疗室、处置室等诊疗区域应布局合理，洁污分区明确，配备手卫生设施；保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的应配置空气净化设施。
5.4　新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距宜大于1.2M，床单元之间可设置隔帘，每个房间安置患者数不宜超过4人。
6　医院感染监测与报告
6.1　医院感染病例监测
6.1.1　应按照医院要求开展医院感染及其相关监测，包括医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测、侵入性操作相关感染监测等，具体监测方法应遵循WS/T 312的要求。
6.1.2　应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染因素进行分析，并及时采取有效控制措施。
6.1.3　怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措施。
6.2　消毒效果监测
6.2.1　应根据病区使用消毒方法的要求，按照WS/T 367 要求开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
6.2.2　采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T 367 的要求，每半年对紫外线灯辐照强度进行监测。
6.2.3　怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应进行空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等的监测，并进行目标微生物的检测。
7　医院感染预防与控制
7.1　标准预防
7.1.1　进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手/手消毒。
7.1.2　在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应戴外科口罩、防护眼镜或面屏；有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
7.1.3　在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应保证光线充足。
7.1.4　使用后针头不应回帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用利器盒中；重复使用的利器，应放在防刺的容器内运输和处理。
7.1.5　接触患者粘膜或破损的皮肤时应戴手套。
7.1.6　应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物。
7.1.7　有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生/咳嗽礼仪相关感染控制措施；咳嗽时用纸巾盖住口鼻并立即弃置用过的纸巾；接触呼吸道分泌物后实施手卫生；医务人员检查或照顾有呼吸道感染症状和体征的患者时应戴外科口罩，严格执行手卫生。
7.1.8　在置入导管、经椎管穿刺等高感染风险操作时应戴外科口罩。
7.2　手卫生
7.2.1　应配备符合WS/T 313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施（如干手纸巾）、速干手消毒剂，设施位置方便医务人员和患者使用；有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图和洗手图示等。
7.2.2　速干手消毒剂宜为一次性包装。
7.2.3　有工作人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。
7.3　清洁与消毒
7.3.1　应保持病区内清洁、干燥，无卫生死角。
7.3.2　应按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
a)  进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品应达到灭菌水平；
b)  接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品应达到消毒水平；
c)  各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；
d)  医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；
e)  一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。
7.3.3　诊疗用品的清洁与消毒
7.3.3.1　应根据药品说明书的要求配置药液，宜现用现配。
7.3.3.2　抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2小时；启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。
7.3.3.3　无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24小时。
7.3.3.4　湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。
7.3.3.5　碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后使用期限不应超过7天；使用不稳定的消毒剂如含氯消毒剂时，配制后使用时间不应超过24小时。
7.3.3.6　需重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循WS310.1—310.3的规定，进行清洗、消毒或灭菌；其他接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计袖带等应保持清洁，遇污染及时清洁与消毒。
7.3.3.7　治疗车上物品应排放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。
7.3.4　患者生活卫生用品的清洁与消毒
7.3.4.1　患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。
7.3.4.2　有条件的医院病区污物间可配置便器清洗消毒器。
7.3.4.3　对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。
7.3.5　床单元进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。
7.3.6　物体表面、地面的清洁与消毒
7.3.6.1　物体表面包括监护仪器、设备等的表面应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时及时清洁与消毒。
7.3.6.2　擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和不同区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
7.3.7　病区内应保持通风良好，遇呼吸道传染病时应进行空气消毒。
7.3.8　隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
7.3.9　具有集中污水处理系统的医院，引流液、体液等可直接排入医院的污水系统；无集中污水处理系统的医院，引流液、体液等应消毒处理后排入医院的污水系统。
7.4　隔离
7.4.1　隔离措施应遵循WS/T 311的要求。
7.4.2　应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。
7.4.3　隔离的（疑似）传染病患者或隔离的感染患者应安置在单人隔离房间。
7.4.4　受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。
7.4.5　隔离患者的物品应固定专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡应进行终末消毒。
7.4.6　接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴外科口罩、手套等，并严格进行手卫生。
7.5　呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、尿管留置相关泌尿道感染、手术部位感染等侵入性操作相关感染及多重耐药菌感染的预防与控制应遵循有关标准的规定。
7.6　抗菌药物的使用管理
7.6.1　应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物的使用管理。
7.6.2　应根据临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现/体征等，合理选用抗菌药物。
7.6.3　抗菌药物临床应用应实行分级管理。
7.6.4　使用特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。
7.6.5　手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不应超过24小时。
7.7　一次性使用无菌医疗物品的管理
7.7.1　一次性使用无菌医疗物品应一次性使用。
7.7.2　一次性使用无菌医疗物品应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。
7.7.3　使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。
7.7.4　使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。
7.7.5　用后的一次性使用无菌医疗用品的处理，应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求。
7.8　医疗废物的管理
7.8.1　应做好医疗废物与生活垃圾的分类。
7.8.2　医疗废物的管理应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求。正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于利/锐器盒内。
7.8.3　少量的药物性废物可放入感染性废物袋内，但应在标签上注明。
7.8.4　医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、标志正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。应使用有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。
7.8.5　隔离的（疑似）传染病患者或隔离的感染患者产生的医疗废物应使用双层包装物，并及时密封。
7.8.6　放入包装物或者容器内的医疗废物等不应取出。
7.8.7　应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照医院的规定及时采取紧急处理措施。
7.8.8　应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录保存3年。
8　职业防护
8.1　医务人员
8.1.1　医务人员应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。
8.1.2　发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照医院要求和流程进行报告。
8.1.3　发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险，包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业接触类型（即经皮伤害、经粘膜或破损皮肤和叮咬）。
8.1.4　对于乙型肝炎病毒职业暴露，应通过乙肝疫苗接种史和接种反应对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施。
8.1.5　对于艾滋病病毒职业暴露，应尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4小时内实施，最迟不得超过24小时；但即使超过24小时，也应实施预防性用药；对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测；育龄妇女在预防性用药期间，应预防或终止妊娠。
8.1.6　职业暴露后应追踪检测相关指标。
8.1.7　具体评估、处理、检测流程应遵循GBZ/T213及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》中的要求。
8.2　其他工作人员的职业防护参照医务人员职业防护执行。