宁永忠：脓毒症的判断
脓毒症的判断
宁永忠
系列专题：
1、宁永忠：脓毒症辞源
2、宁永忠：脓毒症相关词汇的义译
3、宁永忠：脓毒症升级
通过之前的介绍，我们知道目前sepsis已经是3.0版本。在JAMA 2016年初发布的版本（JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.）中，判断方式简洁明了。只要参数可以测定（国内一般三级医院都可以完成），实践并不太难。
Sepsis 3.0版本中，sepsis相当于之前的severe sepsis。所以sepsis一方面需要感染的判断，另一方面相当于直接进入器官功能障碍的判断。
感染的判断：这一条在sepsis 3.0中没有展开。按一般原则，通过2方面综合判断：临床表现及炎症指标，微生物学证据。感染诊断的理论依据则是各大指南，后续会给大家汇总。
器官功能障碍定义：感染导致SOFA总分（见表）急性改变≥2分。
即使是中等程度的器官功能障碍，也可能会进一步恶化。这意味着该状态的严重性，需要立即进行恰当的干预，如果尚未着手干预的话。
疑似感染，ICU居住可能延长或住院期间可能死亡的患者，应该立即在床旁通过qSOFA进行判断——即，神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次/分。
SOFA评分
[Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score，序列[脓毒症相关]器官功能障碍评分]
缩写：FiO2，吸入氧浓度；MAP，平均动脉压；PaO2，动脉血氧分压
a 引自参考文献27
b 儿茶酚胺给药量单位是μg/kg/min，至少1小时。
c 格拉斯哥昏迷量表范围在3-15；分数越高意味着神经系统功能越好。
脓毒症休克的判断：脓毒症+血压+乳酸
确定脓毒症的基础上，尽管有充分的液体容量复苏，仍然持续存在低血压，需要升压药物才能保持平均动脉压MAP ≥ 65mmHg，并且血清乳酸水平 >2 mmol/L (18mg/dL)。
Sepsis 3.0一并给出了识别脓毒症和脓毒症休克的临床标准的操作流程（operationalization）
说明：基线SOFA应该假设为零，除非已知感染开始前患者已经存在的（急性或慢性）器官功能障碍。
上述是sepsis 3.0 原文提供的评分选择、判断标准和流程，各位可以潜心实践，甚至设计临床试验进行归纳总结。实际工作中，还有多种评分系统，可用以评价不同危重患者的不同角度的疾病特征，弥补单一方式的局限。笔者建议大家看一下孟新科教授主编的《急危重症评分——评价、预测、处理》（人民卫生出版社，2008年）一书。该书是临床评分的汇总。和sepsis最相关的几大评分，该书都有详细介绍，部分还带有病例分析。比如，
当然，一方面每一个评分系统都有自身的优缺点，大家实践要结合具体情况、参考国际文献的评述；另一方面，该书也有罗列不全。比如DIC的判断，JAAM和ISTH两种方法在国际上并行，该书只介绍了其一，没有介绍JAAM方式。另外也有后续发展的情况。比如利用MASCC评分判断菌血症（Int J Antimicrob Agents. 2007 Nov;30 Suppl 1:S51-9.），比该书出版晚，所以书中没有。此时大家要自行汇总。此外，该书也介绍了评分软件，应用可以省略很多计算时间。另外，笔者知道一个网站提供不同评分方法的在线计算，大家可以一试，网址www.sfar.org/scores2/ 。
脓毒症判断，更多的是实践层面，而非简单的概念延伸。这一条尤其值得国内诸公关注。我们始终面临的历史问题是，中国人/东方人/黄种人的身体反应与歪果仁/西方人/白种人究竟有何不同。总有一天，我们会发现一些判断指标，包括脓毒症判断指标，会有人种差异。固然，其阐明需要基础医学的深度科研，但发现很可能是来自临床实践，而这些差异的意义——归依，也必然在临床实践本身。
另外，我们始终面临的历史任务是，让中国的西医超越西方的西医。而只有实践层面的更加细致、更加丰富、更加认真，我们才有可能超越西方，才有可能执前沿发展之牛耳。这超越的第一步，体现在2个方面：一是在既有体系内增加来自中国的细节（前提是对西医的一些规律在国人身上逐条验证，在验证中找到差异），二是既有体系在国人身上的特化。这2点，是其间必然、此中关键！
有历史问题、历史任务在，我们的工作会更加有使命感！笔者不学，空谈疯话，大德一笑！O(∩_∩)O哈哈~
图文编辑：朱玉婷
审稿：高晓东/马嘉睿
宁永忠
系列专题：
1、宁永忠：脓毒症辞源
2、宁永忠：脓毒症相关词汇的义译
3、宁永忠：脓毒症升级
通过之前的介绍，我们知道目前sepsis已经是3.0版本。在JAMA 2016年初发布的版本（JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.）中，判断方式简洁明了。只要参数可以测定（国内一般三级医院都可以完成），实践并不太难。
Sepsis 3.0版本中，sepsis相当于之前的severe sepsis。所以sepsis一方面需要感染的判断，另一方面相当于直接进入器官功能障碍的判断。
感染的判断：这一条在sepsis 3.0中没有展开。按一般原则，通过2方面综合判断：临床表现及炎症指标，微生物学证据。感染诊断的理论依据则是各大指南，后续会给大家汇总。
器官功能障碍定义：感染导致SOFA总分（见表）急性改变≥2分。
- 除非已知存在器官功能障碍，否则基线SOFA评分可以假定为零。
- SOFA 评分 ≥2分，意味着普通住院患者疑似感染时总体病死风险大约是10%。
即使是中等程度的器官功能障碍，也可能会进一步恶化。这意味着该状态的严重性，需要立即进行恰当的干预，如果尚未着手干预的话。
疑似感染，ICU居住可能延长或住院期间可能死亡的患者，应该立即在床旁通过qSOFA进行判断——即，神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次/分。
SOFA评分
[Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score，序列[脓毒症相关]器官功能障碍评分]
缩写：FiO2，吸入氧浓度；MAP，平均动脉压；PaO2，动脉血氧分压
a 引自参考文献27
b 儿茶酚胺给药量单位是μg/kg/min，至少1小时。
c 格拉斯哥昏迷量表范围在3-15；分数越高意味着神经系统功能越好。
脓毒症休克的判断：脓毒症+血压+乳酸
确定脓毒症的基础上，尽管有充分的液体容量复苏，仍然持续存在低血压，需要升压药物才能保持平均动脉压MAP ≥ 65mmHg，并且血清乳酸水平 >2 mmol/L (18mg/dL)。
Sepsis 3.0一并给出了识别脓毒症和脓毒症休克的临床标准的操作流程（operationalization）
说明：基线SOFA应该假设为零，除非已知感染开始前患者已经存在的（急性或慢性）器官功能障碍。
上述是sepsis 3.0 原文提供的评分选择、判断标准和流程，各位可以潜心实践，甚至设计临床试验进行归纳总结。实际工作中，还有多种评分系统，可用以评价不同危重患者的不同角度的疾病特征，弥补单一方式的局限。笔者建议大家看一下孟新科教授主编的《急危重症评分——评价、预测、处理》（人民卫生出版社，2008年）一书。该书是临床评分的汇总。和sepsis最相关的几大评分，该书都有详细介绍，部分还带有病例分析。比如，
- ICU非特异病情严重程度评价方法：里面的APACHE II评分，相信是大家的第一选择。还有SAPS II、MPM II等。
- 多器官功能障碍病情严重程度评价方法：这里就包括了上面提到的SOFA，此外还有Marshall 的MODS评分等。
- 特定器官功能障碍评分方法，包括心血管、呼吸、消化、神经、肾脏、DIC、“感染性休克”、镇静深度8个角度。“感染性休克”角度是septic shock score，分简明和完全两种。
当然，一方面每一个评分系统都有自身的优缺点，大家实践要结合具体情况、参考国际文献的评述；另一方面，该书也有罗列不全。比如DIC的判断，JAAM和ISTH两种方法在国际上并行，该书只介绍了其一，没有介绍JAAM方式。另外也有后续发展的情况。比如利用MASCC评分判断菌血症（Int J Antimicrob Agents. 2007 Nov;30 Suppl 1:S51-9.），比该书出版晚，所以书中没有。此时大家要自行汇总。此外，该书也介绍了评分软件，应用可以省略很多计算时间。另外，笔者知道一个网站提供不同评分方法的在线计算，大家可以一试，网址www.sfar.org/scores2/ 。
脓毒症判断，更多的是实践层面，而非简单的概念延伸。这一条尤其值得国内诸公关注。我们始终面临的历史问题是，中国人/东方人/黄种人的身体反应与歪果仁/西方人/白种人究竟有何不同。总有一天，我们会发现一些判断指标，包括脓毒症判断指标，会有人种差异。固然，其阐明需要基础医学的深度科研，但发现很可能是来自临床实践，而这些差异的意义——归依，也必然在临床实践本身。
另外，我们始终面临的历史任务是，让中国的西医超越西方的西医。而只有实践层面的更加细致、更加丰富、更加认真，我们才有可能超越西方，才有可能执前沿发展之牛耳。这超越的第一步，体现在2个方面：一是在既有体系内增加来自中国的细节（前提是对西医的一些规律在国人身上逐条验证，在验证中找到差异），二是既有体系在国人身上的特化。这2点，是其间必然、此中关键！
有历史问题、历史任务在，我们的工作会更加有使命感！笔者不学，空谈疯话，大德一笑！O(∩_∩)O哈哈~
图文编辑：朱玉婷
审稿：高晓东/马嘉睿
