倪晓平教授：这堪称是一篇教科书般的研究论文！
昨天，在SIFIC感染官微平台上，SIFIC循证团队为大家倾力奉献了一篇非常高质量的文章——《重磅巨献-柳叶刀：强化病房终末消毒的效益研究》，这篇文章是迄今为止环境清洁消毒预防医院感染在科学研究领域发表的最高影响因子论文，高质量的研究强有力的论证了“环境清洁消毒能有效预防医院感染”。
今天，我们非常荣幸的邀请到了杭州市疾控中心消毒与媒介生物防制所的倪晓平教授对本论文进行精彩的点评。
倪晓平教授：这堪称是一篇教科书般的研究论文
点评：倪晓平
近十年来，有关医院环境感染控制的研究越来越受到人们的关注，但因受到众多因素的影响，该领域的研究课题设计的级别总体偏低，论文质量也普遍不高，故我们很少能在高影响因子的杂志上觅到相关的研究论文。
近日，著名的医学期刊《The Lancet》（www.thelancet.com Published online Janauary 16, 2017）发表了一篇题为：Enhanced terminal room disinfection and acquisition and infection caused by multidrug-resistant organisms and Clostridium difficile (the Benefits of Enhanced Terminal Room Disinfection study): a cluster-randomised，multicentre, crossover study “强化的病房终末消毒与获得和感染多重耐药病原体及艰难梭菌（强化病房终末消毒的效益研究）：一项集群随机、多中心、交互研究”的论文，其研究结论：污染的医疗机构环境表面是获得病原体的重要来源；强化病房的终末消毒能减少这一风险。
本人是以极大的兴趣认真拜读了这篇论文，这是全球范围内的首篇有关医院病房终末消毒对医院感染影响的RCT论文，当今美国的感控界最著名的三位大咖都参与了这项研究，堪称是一篇教科书般的研究论文。下面我谈谈对这篇佳作的读后感。
首先，当我们看到这个标题，就让读者清楚知道这是一项有关医院病房的强化终末消毒干预对医院感染影响的研究，且三项研究技术叠加，尤其是交互试验，互为对照的研究，以最大限度减少研究偏倚。该研究团队设计了一项同质干预内容（一种系常规的终末消毒措施、三种为不同的终末消毒强化措施）同时在美国东南部的9家、三种不同类型的医院中实施；医院整体加入该项研究，四种干预措施是如何按时间先后登场亮相的，是由随机表来决定的；而交互试验则要求每家医院在整个研究周期的28个月内，一项常规消毒（被视为对照组）和三项强化干预措施均随机实施了7个月。而这一论文标题的书写也非常符合该杂志的投稿指南的要求。
其次，该研究的总体设计思路在文章中“方法”的图：“实验框架”中归纳的非常清晰了，研究团队考虑问题应该是非常周到的。研究者定义了何为“种子病房”，即曾经有感染者或定植的MRSA、VRE、CD和多重耐药的不动杆菌的患者居住过的单人病房。同时也定义了何为“暴露患者”，即是按标准进出“种子病房”居住的非目标细菌感染者或定植的患者。这从某种意义上严格定义了研究对象。
再次，研究者非常清楚地表述了四项终末消毒的方法，即一种为常规消毒方法和三种强化的消毒方法；同时还列出如何考核和记录不同消毒方法是否有效实施，以及如何实施的。例如，要求记录UV灯的使用方案（有2套方案使用者供选）与开启时间、关闭时间等。研究者们非常清楚，该研究涉及的医院多、患者进出又频繁，不同医院的保洁公司人员素质和责任性的差异，以及整个研究时间跨度较大等因素，如在实际的方案实施过程中肯定会出现这样那样的情况，即实际使用过UV灯，却没有做好完整的记录的，甚至是遗忘记录。因此，研究者就规定了凡在UV灯干预期内入住的暴露患者均列为“Intention to treat，简称ITT”（意向性）人群，该人群的产出采用ITT分析；而使用过UV灯，并又有完整记录的，即合格的暴露患者则列入“Per Protocol，简称PP”（遵循研究方案）人群，该人群的产出采用PP分析。这种分析方法是RCT研究中惯用的手法。可能是由于该研究团队中所有参与人员都高度重视本项研究，使得“对照”组（该论文中指的参考组）消毒质量与依从性也都非常高，从而导致ITT分析存在低估强化消毒效果的可能性；而PP的分析则可能高估了强化消毒的效果。这一现象也就反映在该论文的表2、表3中。因此，对RCT的研究结果需要全面评价，客观地反映临床效果，使研究结果更接近事实真相。
第四，研究者为了减少不同消毒措施相互之间的干扰，在每个新的干预措施实施前的1个月设定为“wash in”，即所谓的清除期或自净期，不使用与研究相关的任何消毒措施，以彻底消除上一个消毒措施对下一个即将实施的干预措施产生任何干扰。这个设计在以往的交互试验中是不多见的，也是值得我们借鉴的。
第五，研究者在文章的“方法”部分中非常坦然地承认“We did this pragmatic, multicentre, cluster-randomised，crossover trial in nine hospitals in the USA from April, 2012, to July, 2014”，其中“pragmatic”一词说明了本项研究不是一个十分严谨的RCT，追究其原因，研究者解释到，本研究受到了UV灯这一关键设备的数量不足的影响。因为整个研究团队仅有9台UV灯，故研究团队只好将这9台UV灯在不同的医院之间进行调配使用，一旦有多家医院同时抽到使用UV灯时，UV灯的数量就无法满足实际的需要。为此，便进行了人为的干预，错峰使用UV灯。但这一做法并不影响该研究论文的质量，仍不失为上乘佳作。无关乎柳叶刀会全文刊登，加上附录说明，整个研究报告共计发表的篇幅长达27页之多。
最后，本项研究的成功除设计者的聪明智慧外，少不了团队合作。一项科学而严谨的临床干预研究的设计只是纸上谈兵，如果没有各医院、各部门之间的合作，以及保洁公司的配合，整个研究过程不可能如此完美。但是，我个人认为在这些众多的科室间配合，重中之重则是微生物实验室，而这也正是阻碍中国院感事业发展的最大的瓶颈之一。
图文编辑：杨亚红
审稿：马嘉睿 高晓东
