曹彬教授解读：美国 2016 HAP／VAP 新指南有何新意？

本帖最后由 蓝雪0816 于 2016-11-7 08:17 编辑


2016 年 7 月 14 日美国 HAP/VAP 新指南在 IDSA 官方杂志 Clin Infect Dis 正式发表。指南从投稿到接受仅用了 1 天，体现了杂志的高效率。2016 年新指南较上一版（2005 年版）有哪些更新内容？中国读者如何理解？1.  全因病死率和 VAP 直接病死率虽然几乎所有人对 HAP/VAP 造成的巨大疾病负担没有异议，但是对以往报道 VAP 病死率 20%～50% 大家还是有质疑，认为高估了 VAP 直接病死率。新指南引用了最近一项 meta 分析，结果显示 VAP 直接病死率为 13%。2. HCAP 不再作为一个独立的疾病类型出现在 HAP/VAP 指南里HCAP 这个概念首次出现在 2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里，本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎，目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。但是，2005 年以后大量研究者证实 HCAP 患者并不都是耐药菌感染者。因此，HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此，2016 年 HAP/VAP 新指南不再包括 HCAP 的内容。指南推测：即使 HCAP 这个概念继续存在，也可能会专指一个特殊群体的社区获得性肺炎（CAP），并有可能出现在以后 CAP 指南里。3.  疾病定义——HAP，VAP 和呼吸机相关事件为了避免混乱，在这部指南里，HAP 专指没有插管上机的医院获得性肺炎；VAP 指的是呼吸机相关性肺炎。因此，HAP 和 VAP 是截然不同的两种疾病，不可能有交叉。为了疾病监测和预防的需要，美国 CDC 提出一个呼吸机相关事件（ventilator－associated events）概念，但是，对 VAP 的临床诊断和治理没有帮助，在这部指南里面不推荐使用。4.  新指南 GRADE 方法学彰显 HAP/VAP 研究证据「很」缺乏按照 GRADE 评价原则，指南所有推荐以「强」或「弱」推荐加以区分。可是，纵观整部指南，能作为「强」推荐的意见很少。因为，作为高质量的临床研究证据非常少。这就是现在国际上 HAP/VAP 的研究现状，一句话：证据太少，太少。因此，读者在读这部指南的时候，一定要用「批评」的眼光去读指南，不能尽信指南所言。5.  抗菌药物使用史是 HAP/VAP 多重耐药菌（MRD）感染最重要风险90 天内抗菌药物使用史成为 MRD 细菌性肺炎的最重要危险因素。这一条推荐意见与刘又宁教授牵头的全国多中心 HAP/VAP 流调结果不谋而和（刘又宁，等. 中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.《中华结核和呼吸杂志》, 2012, 35(10):3-8）。与 2005 版指南不同，2016 年新指南不再强调晚发 HAP/VAP 是 MDR 最重要危险因素。因为，2005 年以后，很多研究质疑这种把时间点作为区分 MDR 的做法。新指南认为，住院时间只是其中一个因素，判断 MDR 还有和其他更加重要的危险因素结合起来分析，比如：抗菌药物使用。6.1）VAP 病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养侵袭性操作指的是经纤维支气管镜灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB），以及盲插小灌洗（mini－BAL）。非侵袭性操作指的是：经气管插管吸痰。现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住 ICU 时间和机械通气时间。但是，侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用，并进而减少耐药细菌发生风险，减少花费，新指南没有定论，只是说：可以作为今后一个重要的研究点。6.2）VAP 病原诊断推荐：非侵袭性操作，半定量培养指南作者做出这条推荐意见是出于善良的一厢情愿：减少侵袭性操作的风险，降低花费。但是，这条推荐意见紧跟着一句话「弱推荐，证据等级非常低（(weak recommendation, very low-quality evidence)」。非侵袭操作就是痰，这可以给中国读者一个肯定答案：HAP/VAP 病原学诊断可以使用痰标本。7.  诊断 HAP 和 VAP，需不需要血清标志物和 CPIS 评分辅助？答案：不需要。血清标志物包括：降钙素原（PCT），C 反应蛋白（CRP），可溶性髓系细胞表达触发蛋白 -1(sTREM-1)。HAP 和 VAP 的诊断还主要是结合胸部影像学和临床症状，做出恰当的临床诊断。8.  呼吸机相关性支气管细支气管炎，是否需要抗菌药物治疗？答案：不需要。但是，同样这条推荐意见还是「弱推荐，证据等级非常低」。实际上，VAB 如何明确诊断争议更大。9. VAP 经验性治疗是否需要覆盖 MRSA？如果有 MDR 危险因素（主要指的是抗菌药物使用史），加上当地 MRSA 分离率 >10%～20% 或者 MRSA 分离率未知，就推荐使用抗 MRSA 药物。可以选择的药物包括万古霉素和利奈唑胺。但是问题来了，定 10%～20% 有什么客观证据吗？答案是：没有客观证据，只是专家意见。而且，指南还说：每家医院 ICU 可以自己定自己的标准。看来，这部 HAP/VAP 指南是最「自由」的一部指南。10. VAP 经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类这条意见我特别同意，因为指南给出的证据最多。碳青霉烯类使用确实能够获得短期疗效，但是，耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。这种风险既是患者个体层面的，也是医院整体层面的。因此，VAP 经验性治疗慎重使用碳青霉烯类。11.HAP 和 VAP 经验性抗菌药物选择是否需要当地药敏数据支持？答案是非常肯定的。新指南推荐每家医院必须根据自己医院 HAP 病原谱和药敏数据制定自己的抗菌药物手册。12.HAP 和 VAP 是否可以雾化抗菌药物治疗？答案是：如果感染病原菌只对氨基糖苷类和粘菌素敏感，建议联合静脉用药和雾化给药（弱推荐，证据等级非常低）。13.  针对病原学的治疗部分，估计指南制定者写得最高兴这是因为，这一部分有研究证据。在这一部分里面，我们终于可以读到「强推荐，中等证据等级」的话了。我们能体会到指南制定者在写这一段时候，终于有了扬眉吐气的机会。MRSA——可以选择万古霉素和利奈唑胺。铜绿假单胞菌——常规检测粘菌素的耐药性；不推荐氨基糖苷类单药（肺泡浓度低，耳肾毒性大）。产 ESBL 革兰阴性菌——推荐根据体外药敏用药，不推荐经验治疗。不动杆菌（仅对粘菌素敏感）——推荐多粘菌素 E（Colistin）或多粘菌素 B；不推荐联合利福平；如果能用粘菌素，不推荐替加环素（但是，在我国没有粘菌素情况下，联合使用替加环素是否可行？这是一个课题）14.  新指南推荐短疗程（7 天），及时降阶梯。不推荐固定抗菌素处方直到停药为止。15. PCT 和 CPIS 评分虽然不能用于 HAP/VAP 诊断，但是可以结合临床指导停用抗菌药物。读完整部指南，我发现指南中出现最多的话是：「弱推荐，证据等级非常低」。读指南就像跟着船老大（指南作者）行船，在给出推荐意见的时候，船老大还时不时把船停下来，告诉读者，这是今后研究的方向（Research Needs）。为此，我感到很困惑，不知道美国医生如何参考这部指南进行 HAP 和 VAP 的临床实践？我们中国医生临床工作中如何做？我的回答是：仁者见仁，智者见智。还需要中国医生自己的研究和数据。指定本国指南不能照抄欧美国家指南，参考本国本地区研究证据更加重要。曹彬教授 编写，刘又宁教授 审核。以上文章为京港感染论坛微信原创文章，