关于多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制的体会

本帖最后由 米奇朋克 于 2013-9-4 10:19 编辑


      “多重耐药菌感染既是临床问题，也是管理问题，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶。”上海复旦大学附属中山医院感染管理科主任胡必杰在8月16日召开的“2013中国医院论坛”之“医院感染管理和科学防控”分论坛上强调，医院需要警醒多重耐药菌感染。从2008年开始我院根据原卫生部下发的关于加强MDRO管理的相关通知[1-2]要求，遵照省厅“三点意见”[3],结合《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）中关于MDRO的条款要求，制订并落实MDRO感染管理的规章制度和防控措施，建立了多部门共同参与的MDRO医院感染防控领导小组，每年对全院各级各类人员进行预防与控制MDRO感染措施的培训与考核，逐渐形成了多部门“围堵”，群策群力遏制多重耐药菌的良好局面。       但是，笔者在MDRO日常监管及质量考核中也发现，目前MDRO较集中的科室如重症监护病房、烧伤科、血液科、老干部病房工作人员具有较好的MDRO感染防控意识并全面执行常规的防控措施，其余病区或科室工作人员对MDRO相关知识的知晓率虽然逐年提升，在院级督查考核时也基本能落实各项防控措施，但是在日常繁忙的工作中，特别是中、夜班，无人监督的情况下，是否能自觉执行诸如手卫生、隔离、消毒、物品专人专用等标准操作流程（SOP）就不得而知。姚源等[4]对全院内、外科、综合ICU及手术室共300名护士、200名医生进行调查显示，仅有61.5%的医生和47.7%的护理人员认为多药耐药菌会损害医院的利益。而护理人员对防控多药耐药菌感染是必要的、防控感染是医护人员的责任的认识情况不好，分别仅有50.3%和42.7%，这也说明临床工作人员还没有从根本上意识到MDRO的危害性和对其进行防控的必要性及重要性。所以需反复地、持续地进行MDRO知识的教育培训，加强防控措施落实情况的督查、抽查。       根据我省医疗机构医院感染管理部门专（兼）人员现有的配置状况，全员MDRO知识的培训与督查不可能由医院感染管理部门独立完成，按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，要有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，这种机制应建立于各部门应承担的职责之上，同时也应符合其自身能力建设水平。比如医务部门应培训全院医师如何根据药敏试验结果判定MDRO，如何鉴别、诊断患者是院外带入MDRO还是院内感染或MDRO定植以及根据药敏谱如何规范、合理使用抗感染药物，之后定期对培训效果及实际执行情况进行督查、反馈、改进；微生物实验室不仅仅要做好MDRO的鉴定、报告、暴发预警、公布耐药趋势等工作，还必须指导临床医护人员正确采集、保存、运送各类标本（这也是获得可信微生物培养结果的基本前提），有能力的微生物实验室可为临床提供一些治疗诸如泛耐药或全耐药感染的专家意见、出现MDRO暴发或流行时对分离到的微生物耐药模式以及同源性进行分析，以协助其他部门更科学、高效地做好感染控制工作；医院感染管理部门在此合作机制中除了履行自身应尽的责任外，还应扮演“牵头人”和“协调人”的角色，比如我院的MDRO医院感染防控领导小组联席会议每季度由感管科负责召集，感管科负责人在会议上先统一反馈全院病原微生物分离情况、MDRO的流行病学情况、主要目标细菌耐药率情况等，再由各部门汇报各自在培训及督查中发现的问题，聆听实际工作中面临的困难和障碍，最后共同商议解决方案并确定由哪个或哪几个部门负责落实。“医院感染防控工作不仅是感染管理部门一家的事，也应是大家的事。”MDRO医院感染防控亦是如此，只有多部门深入合作，才能真正建立起有效的协作机制，共同遏制多重耐药菌在医疗机构里的传播和扩散。       再来，笔者想谈一下信息化监测技术在多重耐药菌医院感染防控中的应用及体会。通知[2]要求加强多重耐药菌监测工作。监测是预防和控制多重耐药菌的重要组成部分，实时有效的多重耐药菌监测方式，为及时采取防控措施赢得时间，可以有效阻止或延缓多重耐药菌的交叉传播，避免暴发流行。目前我国各医院监测多重耐药菌感染的途径大多是通过临床医务人员人工报告或感染管理专职人员去微生物实验室查询检验结果[5]。该监测方式费时费力，信息滞后，很难实现对多重耐药菌感染的实时监测与有效防控。2011年我院感管科与信息科合作在原有的医院感染监测平台上开发了“多重耐药菌审核预警”功能模块，可以及时获取检验系统（LIS）的数据，对于药敏结果可自动识别抗菌药物种类，并筛选出监测的重点多重耐药菌（MRSA、VRE……），感染管理专职人员审核后医生、护士工作站都会显示警示标识提醒执行各项防控措施，同时微生物实验室也会第一时间在发往临床的药敏试验报告单上注明是何菌种（属）。感染管理专职人员将MDRO感染或定植患者的病区、姓名、床号、标本名称、送检时间、菌种（属）进行手工登记，发现出现2例相同多重耐药菌时立即通知相关科室加强防控力度，避免出现MDRO的暴发与流行；每周对全院所有MDRO感染或定植患者防控措施的落实情况进行现场查看。MDRO感染或定植患者如需做检查或转科，管床医生、护士提前电话通知相关科室/部门做好标准预防措施。此耐药菌监测与防控模式经3年的实践应用取得明显效果。我院MDRO的检出率逐年提升、临床医护人员防控措施的依从性较之前有很大改善，疑似多重耐药菌医院感染暴发事件也大幅度下降。       然而，笔者也感觉到随着多重耐药菌分离株数的增加，尤其是社区带至医院的MDRO不断增加（我院监测数据统计2013年上半年社区获得性MDRO占全院多重耐药菌分离株数的一半以上），医院感染管理部门的监控压力及工作负荷越来越大，急需要将目前由人工完成的MDRO登记、统计分析、暴发预警及转诊转科通知工作交由多重耐药菌监控系统实现，专职人员根据实时监控的数据和信息及时进行床旁督导或干预处理，病区里实现MDRO感染或定植患者实时提醒，接诊科室/部门通过监控系统第一时间得到警示做好各项准备工作，感染管理部门和临床科室能根据不同需求进行不同组合的MDRO的统计、分析，真正使感染管理专职人员及临床工作人员从大量繁琐的资料收集、统计工作中解放出来，实现真正意义上的全院上下“实时监控、联防联控”。杜明梅等[6]对基于“医院感染实时监控系统”的新监控模式进行研究证实，其可以减少或避免耐药菌院内交叉传播，同时可以早期预警耐药菌院内交叉传播事件，将耐药菌暴发扼杀于萌芽状态。总之，信息化监测技术的合理应用使得耐药菌感染监控更有针对性，提高了医院感染监控质量与工作效率，对科学预防控制多重耐药菌医院感染起到了积极作用。       综上所述，医疗机构应尽早建立多重耐药菌防控多部门协作机制，做到分工明确，深度合作，联防联控，动用一切力量，创造条件全面落实多重耐药菌防控的常规措施。同时，努力加强医院感染管理信息化建设，不断提高多重耐药菌感染的监控水平。

参考文献[1] 中华人民共和国卫生部.关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知[S].2008.[2] 中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[S].2011.[3] 江苏省卫生厅. 省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》通知的通知[S].2011.[4] 姚源,穆丽焕,王红韶.医护人员对多药耐药菌感染防控知识认知状况的调查[J].护理研究,2012,26(8):2230-32.[5] 林秀娟,林红燕.多药耐药菌的医院感染控制工作实践与体会[J].现代医院,2009,9(8):108-109.[6] 杜明海,邢玉斌,索继江,等.多重耐药菌医院感染的实时监测与预防控制[J].中国医院,2013,17(3):3-5.