淄博市医院内镜室考核评估标准（试行）（

font=宋体]淄博市医院内镜室考核评估标准（试行）（100分）　　　　 内容 项　目基本标准标准分评价要点评价方法一、建筑要求（20分）1、医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。6分内镜室建筑面积不能满足临床工作需要的扣3分。实地察看2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。6分区域划分不达标扣4分；光线、温度、相对湿度、照明等一项不达标扣0.5分。实地察看3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开4分不符合要求每项扣1分。实地察看4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。4分不符合要求全扣3分。实地察看二、设备设施耗材（20分）1、内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。5分缺一项配置扣1分。实地察看2、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：（1）内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。（2）基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。（3）清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。10分数量与病人不符、未按正确方法消毒灭菌的每项扣1分；设备及清洗消毒剂不符合要求缺一项扣1分。　现场查看提问有关人员3、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。5分防护用品缺一项配置扣0.5分；使用不规范扣0.5分。现场查看提问有关人员三、人员结构（10分）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。10分人员培训证件不全的每人扣1分；科室业务学习有笔记查阅相关证书和记录四、综合管理（15分）1、医院感染管理部门负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。3分业务指导和工作质量监督记录每季度至少开展一次。查看资料2、建立健全并落实以下规章制度。（1）内镜室消毒隔离制度（2）内镜室质量管理制度（3）内镜室监测制度（4）内镜室设备管理制度（5）内镜室职业安全防护制度（6）内镜室突发事件的应急预案7分　规章制度不全，每缺一项扣1分；落实不到位每项扣1分。查看资料3、业务技术管理。（1）各岗位职责明确（2）各级人员掌握操作规程及工作质量标准（3）每年参加院内、外业务培训5分有岗位职责、操作规程及质量标准；科室业务学习有笔记，考核有记录。查看记录 现场考核2、软式内镜的清洗与消毒。（1）软式内镜的清洗与消毒灭菌步骤、方法及要点正确（2）2%碱性戊二醛及其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械使用方法正确（3）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/l的含氯消毒剂或者2000 mg/l的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。（4）灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存（5）每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。（6）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：①吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/l的含氯消毒剂或者2000 mg/l的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。②清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/l的含氯消毒剂或者2000 mg/l过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。　（7）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。9分对清洗步骤、方法及要点不清楚者各扣1分；无戊二醛、含氯消毒液浓度监测每项扣1分；清洗后的器械表面及关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，发现一件器械不合格者，扣0.5分；未按要求储存不得分；执行不到位每项扣1分现场提问现场查看4、内镜消毒灭菌效果的监测。（1）消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。（2）消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。　灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数