依据2016新规范制定的CSSD感染管理与控制质量考核评分标准

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医院消毒供应中心感染管理质量考核评分标准科室：检查时间：年月总分：项目检查标准分值考核细则扣分及原因（一）制度建设10分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组，有兼职质控人员1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理相关制度1.4相关人员知晓率100%2分组织不健全，职责不明确，扣0.5分医护人员熟知内容，考核2人，不合格每人次扣1分 2. 建立科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件2.2建立科室院感培训计划，并落实，有记录2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4科室有对院感制度落实情况的监督检查2.5有对院感现状进行分析，对存在问题的改进措施2.6科室有医院感染监测项目，有记录2.7科室相关人员掌握医院感染暴发报告流程和处理预案3.院感控本填写3.1无漏签字、代签字及漏项3.2有学习笔记，且内容与培训内容一致8分查看资料未建文档扣1分无科室培训计划记录扣2分抽查两名医护人员培训记录及相关知识知晓情况，不合格每人次扣0.5分无问题分析、改进措施扣2分有漏签字、代签字及漏项行为扣2分（二）基本要求(40分)1. 周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立，保证物品由污到洁不逆流；各区间有实际屏障，内部通风、采光良好。2.区域化分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等；工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施3.严格遵守无菌技术操作原则。外出时，更换外出衣、外出鞋4.各房间持续空气消毒，定时擦拭无尘、无潮，各项记录齐全5.地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录；拖布、抹布分区使用，标志清楚、规范，分池冲洗，定位悬挂放置6.各种院感台帐及相关登记记录全面7.空气、物体表面、医务人员手、消毒液每月及时采样及时送检，各项监测在正常范围内8．洗手设施采用非手触式水龙头开关，各区域配速干手消液，一旦开启在1个月内使用，并注明开启时间，时间不准涂改40分实地查看一项不合要求扣2-5分 (三)综合质量要求（40分）1. 物品下收下送，回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥，备用。下送车与回收车洁污分开，标识明确，不能混用，运送车辆要求盖好盖子，物品不外露，每日进行清洁、消毒，有记录2. 应在供应室的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。3.从无菌物品存放区发出物品不退回存放区4. 压力水枪、污物回收器具、压力气枪、专用毛刷、干燥设备、带光源放大镜、压力蒸汽灭菌器等设备设施规范使用5. 清洁剂、消毒剂、蒸汽及洗涤用水、润滑剂、包装材料、灭菌监测材料符合规范6. 灭菌包质量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包不宜超过5公斤。灭菌包体积要求：脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。7. 外来手术器械必须要求厂家提供器械说明书备案，术前重新清洗、包装、灭菌,术后再次清洁、消毒后交予厂家人员，有记录8. 无菌物品存放区温湿度监控、可控位置固定、标识清晰）及各类包装的有效期（棉布包装经压力蒸汽灭菌的物品有效期为7天，一次性纸包装1个月。纸塑、皱纹纸、医用无纺布6个月），灭菌物品存放架距离地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。9. 植人物应在生物监测合格后，方可发放。紧急情况灭菌植人物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。10. 供应的物品可全流程追溯。记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年11. 每日对压力蒸汽灭菌器进行空锅BD测试，灭菌批次物理监测，每一灭菌包化学监测（内外指示物）每周一次生物监测；压力蒸汽灭菌器应每年对灭菌程序的温度、压力和时间进行检测；消毒后直接使用物品应每季度进行监测每次检测3件〜5件有代表性的物品，各项监测记录完整；有生物监测不合格的处理流程；12. 选择的清洗、消毒、干燥、灭菌、包装方法及设备、耗材适应于该器械并符合规范要求。清洗质量合格，包内器械清洁，无锈迹13. 信息系统基本功能，包括管理功能和质量追溯功能完善。复用无菌物品处理各环节的关键参数，包括回收、清洗、消毒、检查包装、灭菌、储存发放、使用等信息记录完整；操作人、操作流程、操作时间、操作内容等信息完整。手术器械包的标识随可追溯物品回到CSSD。追溯信息至少能保留3年。14.无菌物品专人管理，无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列，无过期或霉变15.无菌包标识明确，内容规范，无菌包化学指示卡放置位置正确，生物监测信息登记记录全面(灭菌锅编号)。16.设备安装及大修后生物监测、B-D测试符合要求，记录完整40分实地查看5、6、7、12一项不合要求扣5分其余项一项不合要求扣2-2.5分抽查2个无菌包，查看包内卡及包外标识，包内器械是否有锈渍，不符合扣5分。（四）手卫生和标准防护10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2. 配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装置。3.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品4.工作人员掌握洗手指征及洗手5个环节，执行六步洗手法，正确率达到100%5.洗手池配备洗手液，干手装置6.工作人员掌握预防锐器伤的方法及职业暴露的应急处理，至少每半年进行一次演练，有图片及记录7.科室定期有相关检查，有记录10分实地查看，提问一项不合要求扣1分提问回答不全每项酌情扣0.5~1分抽查2人洗手，不合要求每人次扣1分手卫生依从性不达标每人次扣2分 检查者: 科室负责人：