全院综合性监测表

全院综合性监测表

监测日期：                       

  一、基本资料 

科室：                    住院号：                   床号：           

姓名：                    性别：□男   □女      年龄：                    入院日期：               

疾病诊断：                                                                   出院日期：                

疾病转归：□治愈      □好转     □ 未愈      □死亡     □其他                        

住院数：            天           住院总费用：               元

  

 二、医院感染情况           医院感染：□是      □否 

感染日期：                               感染诊断：□全身感染       □局部感染   

感染与原发疾病关系：□无影响      □加重病情       □直接死亡       □间接死亡 

感染部位： □呼吸系统       □泌尿系统       □循环系统      □其他 

手术部位：□未手术     □表浅切口       □深部切口       □器官腔隙    

感染危险因素：  □中心静脉插管    □泌尿道插管    □使用呼吸机    □放射治疗  

□使用肾上腺糖皮质激素     □气管插管     □气管切开          □其它                   

医院感染培养标本名称：                                     送检日期：                        

病原体名称：                                     药敏试验结果：                         

   

 三、抗菌药物使用情况 

使用起止时间：                    使用日剂量：               使用抗菌药物总天数：             

用药目的：□预防       □治疗      □预防加治疗  

 用药方式：□全身      □局部   

给药途径：□口服       □肌注      □静注静滴          □其它 

使用抗菌药物名称： 

1、                                                                            

 2、                                                                                

3、                                                                                

抗菌药物应用：□未用      □单用      □二联        □三联      □四联     □＞四联    

用抗菌药物：□未用      □非限制使用级       □限制使用级      □特殊使用级  


 四、手术部位感染监测 手术：□是       □否 

手术日期：                        手术名称：                                                

 手术类型：□急诊      □择期 

植入物：□有  □无       麻醉方式：□全麻  □非全麻         手术腔镜使用：□否  □是 

ASA评分：□Ⅰ   □Ⅱ   □Ⅲ    □Ⅳ    □Ⅴ                手术持续时间         分钟 

手术切口类型：□清洁切口     □清洁污染切口    □污染切口     □感染切口     □无切口 

切口愈合情况：Ⅰ类：□甲  □乙  □丙    Ⅱ类：□甲  □乙  □丙     Ⅲ类：□甲 □乙  □丙 


五、抗菌药物使用情况： 

1、术前2小时以前：□是     □否      2、术前30～120分钟：□是     □否    

3、术中使用抗生素：□是  □否       4、术后用抗生：□1日  □2日  □3日  □4日级以上