手术部位感染目标性监测方案

2014年外科手术部位感染目标性监测方案根据《医院感染监测规范》，结合我院2013年各科室手术部位感染实际情况，拟进行外科手术部位感染目标性监测。具体方案如下：一、监测目的（一）针对2013年手术部位感染率较高的科室进行手术部位目标性监测，明确危险因素。（二）监测手术部位感染率及外科手术医生感染专率。（三）建立手术部位感染监测数据的比较体系。（四）评价控制效果，进一步降低外科手术部位感染率。二、监测对象心脏外科、神经外科、乳甲外科、胃肠外、手足外、胸外、妇二、产一共8个科室的择期和急症手术病人的手术部位。三、监测方法（一）监测指标手术部位感染发病率；不同危险指数手术部位感染发病率；外科医师感染发病专率；不同危险指数等级的外科医师感染发病专率；医师调正感染发病专率。（二）外科手术部位感染的定义按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。1、表浅手术切口感染  仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出临床诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；②临床医生诊断的表浅切口感染；病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。2、深部手术切口感染  无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并具有下述四条之一即可作出临床诊断：①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。②自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。④临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。3、器官(或腔隙)感染  无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可作出临床诊断。①引流或穿刺有脓液。②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。③由临床医生诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。
4、说明：①创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。②临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。③手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。④经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。⑤切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。⑥切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。⑦局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。⑧外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。植入物的定义：非人体可植入物（如人工心脏瓣膜、人工血管、人工心脏或人工髋关节）通过手术永久置入人体内。（三）监测前的准备 1、根据《医院感染监测规范》WS/T312-2009附录C《手术部位感染监测规范》，结合我院实际，设计调查表。2、监测前对相关科室说明调查的意义和方法，取得支持和配合。3、对相关科室参与监控的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。4、各级人员职责与任务（1）手术医生/麻醉医生  ①完善病案、手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量、手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。②争取定时间换药，并通知感染办，以便安排专职人员观察切口情况。③有或疑似手术部位感染时,送分泌物细菌培养。④围手术期术前用药在切皮前30分钟～2小时应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过3小时或失血量＞1500mL，要求追加一剂抗菌药物。(2)医院感染监控护士  了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，告知患者手术后手术部位有红肿、热痛、化脓等情况及时门诊复诊，并与监控医生联系。(3)医院感染监控医生 了解手术患者的情况，查看手术切口愈合情况，督促主管医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果，了解感染病例情况，对出院手术病人进行门诊随访。(4)医院感染监控专职人员 每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，根据送检结果更改合理应用抗菌药物，每月对监测数据进行汇总统计分析反馈。5、手术部位感染标本的采集方法  手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热等症状或体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与细菌室工作人员、感染专职人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取标本送检。（1）分泌物常规检查+革兰染色的操作方法 先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水醮湿再取样并及时送检。(2)细菌培养的操作方法  先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科。但厌养培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基。（四）调查登记方法  1、医院感染专职人员负责填写每个手术患者的“外科手术患者医院感染调查表”,医院感染仅指手术部位感染。2、监测表格信息来源 手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和三测单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的的信息。3、巡视手术患者，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。4、在调查中要特别注意手术患者术后发热是否＞38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定感染。5、手术部位感染监测表  见表1





6、手术部位感染监测表的填写（1）科别、日期、病例号、姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、手术名称、急诊/择期、失血/输血逐一填写。（2）手术用时  指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。（3）切口类型  按手术切口的清洁度可将手术切口分为三级：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。①清洁切口  手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。②清洁-污染切口  手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。③污染切口  开放的新鲜切口，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术，胃肠道内容物有明显溢出污染的手术；有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性细菌性化脓性炎症。（4）麻醉方式  指患者所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。（5） ASA评分  根据ASA（美国麻醉医生协会）病情分级（见表2）可将病情分为I、II、III、IV、V级。


表2　ASA病情估计分级表分级分值标     准I 级1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。III级3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。IV级4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。（6）术前0.5～2h用抗菌药物  接受手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。（7）术中用抗菌药物  如果手术时间超过3小时，或失血量大(＞1 500 mL)，应手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。（8）术后使用抗菌药物名称/天数  总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(＜2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。（9）感染日期/感染诊断 感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。确定感染日期应注意：当实验室结果作为感染诊断依据时，应将采集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。感染诊断包括表浅切口、深部切口、器官腔隙感染。（10）送检标本及病原体  送检标本指手术切口的分泌物、穿刺液、引流液等。病原体指检出的病原体名称。四、资料统计方法（一）手术部位感染率  手术部位感染发病率＝  ×100%（二）不同危险指数手术部位感染发病率 某危险指数手术感染发病率＝×100%（三）外科手术医生感染发病专率的计算与调整由于每位手术患者的医院感染的危险因素不同,这些危险因素影响感染的概率,因此必须进行危险因素调整后才能进行相互间的比较，进行危险因素调整时主要考虑手术患者的状态（ASA评分）、手术时间的长短及切口类型，手术患者危险因素的评分标准见表3。



表3 手术患者危险因素的评分标准

危险因素评分标准手术时间（h）≤75百分位0

＞75百分位1切口清洁度清洁、清洁-污染0

污染1ASA评分Ⅰ、Ⅱ0

Ⅲ、Ⅳ、V11、外科医生感染发病专率某外科医生感染发病专率＝ ×100%2、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率某医生不同危险指数感染发病专率= 某医生不同危险指数等级患者的手术部位感染例数      ×100%某医生不同危险指数等级患者手术例数3、平均危险指数平均危险指数= 4、医生调正感染发病专率医生调正感染发病专率=   五、总结及反馈（一）每月及时整理完善数据，如发现数据缺失，及时查找和分析原因，并采取改善措施。（二）结合历史同期资料进行总结分析，不断提高监测数据收集的准确性，向各手术医生通报其本人的感染专率，以便持续改进。                                 感染办2014年1月