国内外新知 另一种安全选择-周边植入式中心静脉导管--台湾感控杂志

国内外新知 另一种安全选择-周边植入式中心静脉导管 中心静脉导管广泛使用于急性医院且有显著的血流感染风险。虽然疾病严重的病人经常使用中心静脉导管进行相关治疗，但置管部位及放置的情形，与增加感染和其它合并症风险有关。目前尝试以周边植入式中心静脉导管替代传统非隧道式多管路中心静脉导管提供长期静脉注射的途径，仍然存有争议。本篇文章以减少高风险中心静脉导管使用的介入性处置下，比较中心静脉导管及周边植入式中心静脉导管病人中心导管相关血流感染率。 该医院是 608 床的三级教学医院，研究包含了 2 阶段：第 1 阶段 2006 年 5 月到 2007 年 9 月间进行非加护病房中心静脉导管监测，由住院医师、麻醉科医师或外科医师在最大防护下放置导管，并于 2006 年 5 月成立「中心导管移除小组 central line removal team (CLRT)」。该小组每周 2次评估中心静脉导管的需要和风险，如果被视为高风险 (如紧急放置或放置在腹股沟位置) 或不再需要，则建议拔除或改放置周边静脉导管作为短期使用，如果需要长期使用，则建议放置周边植入式中心静脉导管，所有个案都进行感染的追踪和评估。第 2阶段 2006 年 11月至 2007 年 6 月进行周边植入式中心静脉导管监测，由「静脉注射小组 (IV team)」或「介入性放射检查小组 (interventional radiology team)」在最大防护下放置，追踪到停止使用或出院。使用中心静脉导管和周边植入式中心静脉导管二组病人收集的资料包括年龄、性别、置管部位、使用期间、放置周边植入式中心静脉导管小组 (静脉注射小组或介入性放射检查小组)、导管相关血流感染及置管到发生感染的时间。对于血液培养阳性病人，进行病历审查确定菌血症或念珠菌菌血症来源。 在研究期间中心静脉导管共放置 638 例，使用 4917 导管日 (锁骨下静脉，n=242 [38%]；内颈静脉，n=187 [29%]；股静脉，n=209 [33%])。其中，169 例 (27%) 在急诊放置，368 例 (58%) 在加护病房放置。使用期间平均值和中位数分别为 7.7 和 7.0 天。依导管类型，使用平均期间显著不同 (P < 0.001)。在锁骨下与股静脉的导管 (8.7天 vs 6.5 天；P < 0.001) 及内颈与股静脉的导管 (7.8天 vs 6.5天； P=0.03)，发现两两有显著差异。使用期间中位数，锁骨下静脉导管为 8天、内颈静脉导管为 7 天、股静脉导管为 5 天。中心导管移除小组认定不必要或高风险的导管有 305 例 (48%)；其中，107 例 (35%) 为锁骨下静脉导管，94 例 (31%) 是内颈静脉导管，104 例 (34%) 为股静脉导管，有 214 例 (70%) 遵循该小组建议而拔除。导管相关血流感染率为 2.4 每千导管日。未遵循建议拔除导管者，导管相关血流感染率为 3.9 每千导管日。研究期间，周边植入式中心静脉导管共放置 622 例，使用 5703 导管日 (静脉注射小组，n=379 [61%]；介入放射检查小组，n=243 [39%])。108 例 (17%) 为单一管腔 (single-lumen)，514例 (83%) 为双管腔 (double-lumen)，其中于加护病房放置 122 例 (20%)。使用期间的平均值和中位数分别为 9.2天和 6.0 天。导管相关血流感染率为 2.3 每千导管日，所有受感染的周边植入式中心静脉导管皆是双管腔。由静脉注射小组和介入性放射检查小组放置的导管感染率，二者间没有显著差异。中心静脉导管使用平均期间明显低于周边植入式中心静脉导管 (7.7± 5.0 天 vs 9.2±9.9 天；P < 0.001)。638位使用中心静脉导管病人中，253 位 (40%) 至少有一套血液培养，其中 55位 (22%) 血液培养阳性。相比之下，使用周边植入式中心静脉导管病人中，242 位 (39%) 做血液培养，其中 68 位 (28%) 血液培养阳性。在导管尖端培养方面，中心静脉导管有 52 位 (8.2%)，周边植入式中心静脉导管有 22 位 (3.5%) (P < 0.001)。多变项分析包括年龄、性别、导管类型和使用期间，其中导管使用期间有显著差异 (胜算比=1.08；95% 信赖区间=1.05 至 1.12)。当比较感染患者时，有周边植入式中心静脉导管者置管到发生感染时间的平均值及中位数明显较长 (平均 27.9 天与 13.3 天 [P = 0.04]；中位数 23 天与 13 天 [P = 0.03])。导管相关血流感染率和不配合「中心导管移除小组」建议拔除导管之比较，周边植入式中心静脉导管和中心静脉导管患者分别为 2.3 和 3.9 每千导管日 (P = 0.25)。置管到感染发生时间的比较，使用周边植入式中心静脉导管者明显较长 (log-rank 检定，P = 0.03)。住院病人使用周边植入式中心静脉导管越来越多，这些导管通常由一位专科护理师或放射科医师放置。在大型的教学医院，由住院医师放置中心静脉导管，多数用于非加护病房，但遗憾的是住院医师较少遵行相关的指引。另外，非加护病房不正确使用中心静脉导管的情况越来越常发生。该医院约 1/3 中心静脉导管使用在非加护病房，且置放于股静脉。研究评估成功的拔除所有被认为是不必要或高风险的导管可达 70%，采用此做法是依据与股静脉或紧急放置的导管比较，发现周边植入式中心静脉导管的使用风险可能较低，另发现研究期间股静脉中心静脉导管使用减少，周边植入式中心静脉导管及中心静脉导管感染率相似。中心静脉导管及周边植入式中心静脉导管相关血流感染率大约为 2 每千导管日，低于以往研究报告非加护病房的感染率。中心导管相关血流感染从置管到感染天数之中位数及平均值，在周边植入式中心静脉导管及中心静脉导管病人分别为 10和 14 天。值得注意的是，未配合「中心导管移除小组」建议拔除之导管相关血流感染率较高为 3.9 每千导管日，虽未达到统计上差异，但说明了周边植入式中心静脉导管使用的风险可能较小。由于从置管到感染发生时间较长，周边植入式中心静脉导管是一个有吸引力的替代选择，特别是在那些放置股静脉中心静脉导管或需要长期静脉注射之住院病人。 【译者评】在现代医疗环境中，中心静脉导管装置之使用，可提供长期注射之通路。然而随着中心静脉导管广泛使用，同时也产生导管相关血流感染问题。造成中心静脉导管相关血流感染可能因素包括：皮肤菌落群聚、活塞 (hub or stopcock) 菌落聚集、经其它感染部位血流移行、消毒溶液污染及医疗人员双手。在减少加护病房导管相关血流感染处置的相关研究显示：落实执行洗手、清洁皮肤、置管时使用最大防护、注射部位避免选择股静脉处及移除不必要的导管，对减少导管相关血流感染成效显著。另外，医院若能确实执行导管相关血流感染风险评估，尽早拔除不必要的导管，例如成立一中心导管移除小组，采取主动监测和执行介入性措施评估导管放置风险，拔除不必要或高风险的中心静脉导管，不但可以改善导管相关照护质量，提供病人安全的医疗环境，相对的也减少医疗支出成本，对医院营运也有很大的影响。美国健康照护流行病学协会/美国感染症医学会 (Society for Healthcare Epidemiology of America/ Infectious Diseases Society of America) 对急性照护医院预防中心导管相关血流感染的建议，认为周边植入式中心静脉导管是减少中心导管相关血流感染率的方法，亦有其它研究指出在外科加护病房周边植入式中心静脉导管也许可降低导管相关血流感染率。此文研究亦显示周边植入式中心静脉导管从置管到感染发生期间较长，对于需要长期静脉注射之住院病人可能是一安全的选择，但也有研究质疑以周边植入式中心静脉导管取代中心静脉导管之趋势，而国内在此方面之研究比较少，可能需要更多的实证研究确认周边植入式中心静脉导管在医院使用的效用。【台北荣民总医院颜碧秋摘评】 参考文献 1. Al Raiy B, Fakih MG, Bryan-Nomides N, et al： Peripherally inserted central venous catheters in the acute care setting: A safe alternative to high-risk short-term central venous catheters. Am J Infect Control 2010;38:149-53. 2. Gunst M, Matsushima K, Vanek S, et al: Peripherally inserted central catheters may lower the incidence of catheter-related blood stream infections in patients in surgical intensive care units. Surg Infect (Larchmt) 2010 Jul 14. [Epub ahead of print]. 3. Marschall J, Mermel LA, Classen D, et al: Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S22-30 4. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al: An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355:2725-32. 5.陈瑛瑛，王复德：血管内装置相关感染之预防新指引。感控杂志 1997;7;92-