常见急诊呼吸道感染及致病菌变迁

常见急诊呼吸道感染及致病菌变迁

作者：佚名 来源：医脉通 日期：2016-12-16

导读

          调查显示，急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位，不同医院有所不同，大约为50%~80%。急诊科医生所面临的感染包括具有本区域流行病特点的社区获得性感染、来源于医院本身的院内获得性感染，大型综合医院急诊科还需面对来源于其它区域或医院的社区获得性感染及医院获得性感染。

关键字：  吸道感染 | 致病菌

一、急诊呼吸道感染的现状

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        调查显示，急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位，不同医院有所不同，大约为50%~80%。急诊科医生所面临的感染包括具有本区域流行病特点的社区获得性感染、来源于医院本身的院内获得性感染，大型综合医院急诊科还需面对来源于其它区域或医院的社区获得性感染及医院获得性感染。

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        成人最常见的急诊呼吸道感染为社区获得性肺炎(CAP)、急性支气管炎、普通感冒、咽炎、鼻窦炎等。老年人最常见的则是CAP和慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)。

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        国外学者研究表明，75%的社区获得性肺炎在急诊科进行初始诊断和治疗。一项回顾性研究分析了2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例，统计结果显示，我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加，下呼吸道感染(AECOPD/CAP)是最常见的感染类型。

二、不同时期急诊呼吸道感染诊疗的关注点


        急诊科临床工作中时间是第一要素，必须在特定的时间内完成对疾病的诊断及治疗，超过规定时间的救治常常效果欠佳，甚至治疗失败。目标抗感染治疗，根据病原学检查结果选择抗菌药物，但报告结果耗时较长，延误急救时间;经验抗感染治疗，参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果确立后，根据体外药敏试验调整用药——两种方法，急诊科医生应该如何决策?

第一步：

        早期经验性抗感染治疗。急诊患者早期经验给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段。循证医学表明，到达医院4小时内给予患者抗菌药物的病死率低于4小时后，而且住院时间短于后者。2014脓毒症指南中指出，一旦确证严重脓毒症，要求在1小时内经验性静脉使用抗菌药物。

第二步：

        目标治疗。


第三步：

        降梯度、序贯治疗。调整剂量、间隔时间、给药途径和药品，对患者进行全身情况评估，给予措施支持(扶正)。

三、急诊呼吸道常见感染致病菌的变迁


        由于社会人口老龄化、慢性病及肿瘤发病率增加、广谱抗生素使用、机体免疫系统功能受抑制、检测手段改进等原因，病原菌菌谱、病原体致病性和对抗菌药物的敏感性均发生了改变。


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        据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%;来自10个国家的26篇研究涵盖了5961例住院CAP，其中肺炎链球菌占28%;近30年间北美15篇研究显示，住院CAP中肺炎链球菌占20%~60%，门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22%，ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右，“病原体未明”的CAP仍以肺炎链球菌最为常见;

        中国2005年CAP病原流调中肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP主要病原菌;

        2006年的一项研究，对纳入的2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者进行病原体检测;2012年发表的一项研究纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中CAP患者402例。两项研究的检测结果均显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌较少见;

        2012年发表的一项前瞻性观察研究，对纳入的36家我国三级医院的593例CAP患者进行病原学及耐药研究，分离出242株致病菌，其中最常见的为肺炎链球菌(32.6%)、流感嗜血杆菌(22.7%)、肺炎克雷伯菌(10.3%);

        另据10家二级医院864株目标菌株的分类，肺炎链球菌数量最多(297株)，其次为肺炎克雷伯菌(223株)、流感嗜血杆菌(185株)、金黄色葡萄球菌(117株)、卡他莫拉菌(39株)及化脓链球菌(3株);

        2013年5月~2015年4月，华西医院急诊科就诊总人数355617人次，非感染或轻症感染患者346783人次，其中9159名患者送检标本9158份;重症可疑感染8834人次，其中2920名患者送检标本5987份。检测结果提示，华西医院急诊科呼吸道病原学以G-菌为主，顺序依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌，更类似于院内感染。

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        儿童：细菌和病毒，年龄越小，病毒、革兰阴性(G-)杆菌感染的可能性越大;住院时间越长，细菌感染的比率随之增高;

        青壮年：CAP细菌感染占首位，肺炎支原体感染已超过肺炎链球菌成为成人CAP的最常见病原体，且以年龄≤50岁的青壮年和无基础疾病的患者多见;

        老年人：CAP的发病率及死亡率均高于青壮年，约为后者的10倍。细菌是老年CAP的主要病原体，有研究认为链球菌仍为老年CAP主要致病菌，其他研究认为G-杆菌占老年CAP病原体(包括细菌、真菌和非典型病原体)的60%以上。

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        我国最近资料显示，成人肺炎链球菌对PNC敏感提高，由2013年的90%升高为95%，儿童对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)比例较成人高。




        我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外。2010年发表的一项研究显示，我国北京、上海两家医院儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%。我国成人患者耐药肺炎支原体检出率同样较高。2010年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展成为临床关注的热点，在356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体，69%(46株)肺炎支原体对于红霉素耐药。

        社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅见于少量儿童及青少年的病例，2009-2010年进行的CARTIPS研究未发现CA-MRSA.

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        细菌学诊断方法检测混合感染占4%，细菌学诊断方法和血清学方法检测混合感染为15%~38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤其多。

        CAP混合感染率不同地区之间有差异。英国为28%，在肺炎链球菌感染患者中约47%存在其他致病菌感染，我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多。

        混合感染所致肺炎并不少见，在我国CAP中占重要地位。

四、特殊人群急诊呼吸道感染致病菌的特点

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        肺炎链球菌仍是CAP最重要病原体(病毒感染除外)，且对大环内酯呈高水平耐药，对头孢菌素耐药呈上升趋势。

        非典型病原体检出率呈上升趋势(特别是在中国)，且传统治疗药物(大环内酯类)对其耐药性上升。但中国的非典型病原体检出率升高的原因有待思考(近年来对非典型菌检测方法的发展、肺链球菌检测方法局限、早期抗菌药物的应用?)

        混合感染占重要地位，细菌合并非典型病原体常见，不容忽视。

        根据2016中国CAP指南指出，呼吸道病毒(流感病毒为主)在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。

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        既往认为肺炎链球菌是老年CAP患者的常见致病菌之一，非典型病原体在老年患者中检出率增高;近年来的研究发现老年CAP的G-菌感染风险升高;混合感染多见是老年CAP的另一个特点;常合并厌氧菌感染。

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        华西医院急诊科呼吸道感染病原学与其他医院急诊科不太一样，不是以社区获得性感染为主，而更类似于院内感染，以革兰阴性杆菌为主。其中鲍曼不动杆菌排在呼吸道病原菌的第一位，可能与急诊重症患者(包括EICU)病原学标本的送检率高、外院住院患者转诊多、广谱抗菌药物的广泛使用、院感防护等多项因素相关。在临床分离菌株不明确的情况下，可选用耐药较少、覆盖面较广的酶复合制剂类药物，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。