谢青：外科医师如何处理HCV感染患者？

虽然丙型肝炎的预后与乙型肝炎相似，但丙型肝炎的抗病毒治疗效果远好于乙型肝炎，抗病毒治疗可使大部分丙型肝炎患者治愈，治疗越早，疗效越好。但与乙型肝炎不同的是，我国慢性丙肝病毒（HCV）感染漏诊率很高，一些非感染科/肝病科医师对HCV感染了解不多。2006 年的一项研究显示，丙型肝炎是中国漏报率最高的法定传染病。提高非专科医师对丙型肝炎的认知将有助于HCV感染者的发现，使这些感染者能够得到及时有效的抗病毒治疗。

一例失去治疗时机的HCV感染患者


患者，女，43岁。因腹胀、双下肢水肿2月余，入某医院感染科接受诊治。


入院检查显示，患者神情，皮肤、巩膜无黄染，有蜘蛛痣和肝掌，心肺未见异常，腹隆起，腹壁静脉曲张，肝脏肋下未及，脾脏肋下3 cm，质中，移动性浊音阳性，双下肢水肿。


实验室检查显示，ALT为90 U/L，总胆红素为30 μmol/L，白蛋白比球蛋白为 30g/34 g，抗-HCV（+），HCV RNA 为1.2×10^6 IU/ml 。B超提示肝硬化、脾大、大量腹水。


进一步追问病史，患者在20年前接受剖腹产手术时接受过输血。9年前因胆石症在某医院普外科接受腹腔镜取石术，当时肝功能正常，未查抗-HCV及HCV RNA。


本次入院时，患者为失代偿肝硬化，失去了IFNα抗病毒治疗的机会，只能对症支持治疗。3年后，患者因出现并发症食管静脉曲张破裂出血和肝性脑病而死亡。

1. HCV感染特点


HCV感染是在世界范围内流行的感染性疾病。随着HCV感染检测水平的提高，我国HCV感染病例报告正逐年增高，2007年报告的发病人数>10万例，较2006年上升了30.01%。HCV感染在经血源及性传播的感染性疾病中占第二位，仅次于艾滋病。


HCV感染与乙肝病毒感染有着相似的传播途径及发病机制。HCV感染后易慢性化，慢性化率为50%~85%，起病隐匿，在感染后的10~20年内大多无症状，易被患者忽略，有时甚至不能引起医师的注意。如果不及时治疗，最终会转为失代偿肝硬化或肝癌（HCC），失去抗病毒治疗机会。


近年来，随着对HCV感染高危人群的筛查，较多的HCV感染患者在早期就被发现，在接受干扰素α（IFNα）联合利巴韦林（RBV）治疗后，预后明显改善。

2. 如何对HCV感染 高危人群进行筛查


在外科，患者住院的主要目的大多是手术，住院时间相对较短。因此，外科医师要仔细询问病史，判断患者是否是高危人群，是否需要筛查。

HCV感染高危人群


HCV感染高危人群包括接受过输血或血液来源的生物制品者；使用过未严格消毒的牙科器械、内镜检查、有创操作和针刺者；接受透析治疗者；与HCV感染患者共用过剃须刀、牙刷者；有过不洁***史者；静脉注射毒品及有纹身、纹眉、穿耳环孔等皮肤黏膜损伤者。

筛查方法


对高危人群首先进行HCV抗体检测（抗-HCV放射酶联免疫法，EIA），以判断是否感染HCV。如果抗体检测呈阳性，建议患者到综合医院的感染科或专科医院再进一步接受HCV基因（HCV RNA）检测，以确定是否罹患HCV感染。如果HCV RNA阴性，说明曾感染过，但机体已清除了病毒，不需要治疗，只须定期随访观察即可。如果说抗-HCV和HCV RNA均阳性，则可明确是HCV感染患者，需要积极治疗。

3. HCV感染的抗病毒治疗适应证


抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者生活质量。


只有确诊为血清HCV RNA阳性的HCV感染者才需要接受抗病毒治疗，即使部分患者血丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常，也仍须接受抗病毒治疗。

急性HCV感染


IFNα治疗能显著减少急性HCV感染患者的慢性化。因此，如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗。


目前对急性HCV感染治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNα，3 MU，隔日1次，肌肉或皮下注射，疗程为24周，还应同时服用RBV（800～1000 mg/d）。

慢性HCV感染


ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。既往有研究显示，用普通IFNα治疗ALT正常的HCV感染患者不能获得明显的疗效，因而不主张应用IFNα治疗。但最近有研究显示，用聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）-2a与RBV联合治疗ALT正常的HCV感染患者，其病毒学应答率与ALT升高的HCV感染患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的HCV感染患者，只要HCV RNA阳性，都应进行抗病毒治疗。

HCV感染肝硬化


对于代偿期肝硬化（Child-Pugh A级）HCV感染患者，尽管其对治疗的耐受性和疗效均有所降低，但为稳定病情、延缓或阻止肝衰竭及HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。


失代偿期肝硬化患者多难以耐受IFNα治疗的不良反应，并可引起肝衰竭，因而不主张进行IFNα治疗，有条件者应行肝脏移植术。

肝移植后HCV感染复发


HCV感染相关的肝硬化或HCC患者在肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNα治疗此类患者有效，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。

4. 如何对HCV感染进行抗病毒治疗？

抗病毒治疗的药物


IFNα是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFNα和PEG-IFNα。由于IFNα和RBV治疗均可导致一定的不良反应发生，对不良反应处理的好坏将会影响治疗效果。所以，一旦患者被确诊为丙型肝炎并有抗病毒治疗适应证时，建议患者在感染科医生或专科医生指导下进行治疗和随访。


PEG-IFNα与RBV联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNα或复合IFNα与RBV联合疗法，均优于单用IFNα。如无RBV的禁忌证，均应采用联合疗法。

治疗前须进行评估


HCV感染抗病毒治疗存在许多绝对和相对禁忌证。因此，治疗前对患者身体及疾病状况进行良好的评估是非常必要的。


IFNα禁忌证包括肝功能失代偿、心律失常、未能有效控制的抑郁和焦虑、严重的心理疾患以及活动期自身免疫病（甲状腺疾病除外）、严重的血细胞减少。


RBV的禁忌证包括肾功能不全、心血管疾病以及正处妊娠期或近期内准备妊娠者。

抗病毒治疗方案


Peg-IFNα-2a （180 μg/w，24或 48周）联合小剂量（800 mg/d）或标准剂量（1000～1200 mg/d）的RBV对慢性HCV感染治疗的应答率依患者所感染的 HCV基因型存在差异。


对 2、3型 HCV感染者，采用小剂量（800 mg/d）RBV与Peg-IFNα联合治疗，24周疗程的疗效与48周疗程的相同；而对于1型 HCV感染者，长疗程（48周或72周）以及标准剂量（1000～1200）mg/d的RBV治疗较短疗程、小剂量的联合治疗疗效更好。


此外，在治疗过程中的病毒学应答水平影响持续病毒学应答（SVR）。因此，在治疗过程中，根据患者不同的病毒学应答水平指导治疗的策略（RGT策略）有助于获得更高的SVR率，也有助于识别出需要强化治疗的患者。[4511501]

面临的挑战


尽管我国早在 2004年就制定了有关HCV感染防治的指南，但到目前为止，规范的抗病毒治疗还仅限于被筛选出的少部分HCV感染患者，相当一部分患者因诊断时疾病进展到失代偿性肝硬化而失去IFNα治疗的机会。


造成这种现象的原因包括患者对HCV感染的认知程度，医生的专业水准，药物副作用及治疗依从性等。因此，在我国，HCV感染的预防和治疗任重而道远。

(上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 龚邦东 谢青)