血透室感染控制实施细则(试行)

XXX医院血透室感染控制实施细则(试行)

第一章        总 则

    第一条根据卫生部《医院感染管理办法》、《四川省血液透析质量控制规范》（试行）并结合我院实际制定本实施细则。

第二条本细则只适合我院血透室；并针对医务人员在诊疗活动中存在的医院感染和医源性感染的相关危险因素进行预防和控制。

第三条本细则将作为医院感染控制的标准，并纳入医院质量管理考评体系。

第二章        基本要求

第四条建筑设施功能应符合医院感染控制要求，布局合理，空气流通，严格进行三区、三通道划分，即清洁区、半污染区、和污染区；病人通道、医务人员通道、污物通道。

第五条透析准备间用于透析准备，应大于10m2；达《医院消毒卫生学标准中规定的Ⅱ类环境要求，与透析区相通；透析中使用的药品、生理盐水应在透析准备间准备和配制；备用的消毒物品、无菌物品、静脉穿刺包、透析器、管路、穿刺针等耗材应在透析准备间储存备用；应配备有透析治疗车，内存有透析操作必须的物品及药品。

第六条干湿库房设置在清洁区。保持通风良好，湿库房应安置空调，保持较低的室温。

第七条水处理间应为水处理机所占面积的1.5倍。地面应进行防水处理并设置地漏；保持合适的室温，具有良好的隔音和通风条件，防鼠防蝇设备。水处理设备应避免日光直射，自来水供应满足水处理机要求，入口处安装压力表，入口处压力应符合设备要求，供水和排水管路应选用无毒材料，保证管路通畅，无死腔。

第八条透析间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅱ类环境要求，安静、光线充足，具有空气消毒或净化装置、空调等。透析治疗单元面积不小于5 m2，透析单元之间的间隔应大于0.8 m。

第九条透析室应设置工作人员及病人通道；工作人员在更衣室更换衣服、工作帽和工作鞋方可进入透析准备间和透析间；病人需要更换消毒拖鞋后方可进入透析间。

第十条透析室应设置专门污染区来暂存医疗废物（使用过的血透器、管路、穿刺针、注射器、医用手套等），按照医疗废物管理要求进行存放和处理。生活垃圾不得与医疗垃圾混合存放；垃圾严格按要求包装，经污物通道运出。

第三章          管理要求

第十一条建立和完善血透室感染管理相关制度

血透室必须制订有控制感染的相关制度，包括《工作人员岗位职责》、《透析室消毒隔离制度》、《新病人首次血液透析前作血源性疾病筛查制度》、《血源性感染病人透析登记制度》、《血液透析设备保养维修清洗制度》、《工作人员职业防护制度》、《血透室医疗废物处置制度》、《透析室消毒效果监测制度》《水处理间规章制度》、《透析液配制室规章制度》等。

第十二条医务人员要求

从事血液透析治疗工作的医护人员应经过省级卫生行政部门组织的培训考核合格方可上岗。

第十三条职业防护要求

医务人员应严格遵守标准预防原则，正确使用防护用品。

一、手卫生：在处理病人血液、体液、分泌物和污染物后；接触不同病人之间；对同一病人从污染部位到清洁部位诊疗操作时；脱手套后；应使用抗菌皂液或含酒精类的速干手消毒剂进行洗手或手消毒。当接触病人血液、体液、分泌物、排泄物或粘膜时应戴手套；在接触两个病人之间应更换手套。

二、当接触病人血液、体液、分泌物和排泄物时使用个人防护用品。个人防护用品包括手套、护目镜或面罩、围裙、防护服、靴或鞋套、帽子或头发罩。根据暴露风险选择防护用品，不能共用防护用品。诊治完一个病人进行下一个病人治疗或开始另一项诊疗操作时应更换防护用品并洗手或手消毒。使用后的个人防护用品应放入相应的废物袋中，按医疗废物分类进行处理。

三、正确处置病人使用后的设备和污染的布类。所有可重复使用的设备和布类在病人使用后均应清洁和消毒处置后才能使用。

四、预防针刺伤或锐器伤。在使用针或锐器时要严格按操作规程进行，预防针刺伤或锐器伤。使用后的针头或锐器应放于锐器盒内。严禁用后针头回帽或弯曲毁形。

五、透析后及时进行环境清洁和处理溢出物。

六、正确处理医疗废物。按《医疗机构医疗废物管理办法》进行管理。应避免长期贮存散在的医疗废物。

第十四条 消毒隔离制度及措施

一、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。

二、工作人员进入清洁区应当穿工作服，戴工作帽、换工作鞋。

三、工作人员进入污染区时应严格执行标准预防。

四、新病人首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）和丙肝抗体（抗HCV），测定艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。对于急诊透析病人没有上述检测结果时，透析器和管路应一次性使用。

五、透析区应划分普通病人治疗区和隔离治疗区，感染病人实施分区或分机透析，所用透析机和管路应严格进行消毒处置。

六、严格病人进入透析室的管理，病人所用各类物品严格按要求处置。

七、医院在未实施《透析器复用管理规范》前一律使用一次性透析器和管路，任何人不得重复使用。

八、医务人员在处理使用后的透析用物时应加强自身保护，穿戴口罩、袖套、手套、塑料围裙、防护面罩或眼罩。

九、透析室所有的医疗废水（包括排出的透析液）应排入医院污水处理系统。

十、废弃的消耗品按医疗废物分类处理，废弃的透析器必须送到指定的医疗废物处理地点毁形，并有登记。

十一、按规定进行空气消毒，应有净化设备消毒处置记录。

十二、工作人员应每年组织体格检查，重点检测经血源感染的各项指标。注射预防疫苗。

十三、科室每月对室内空气，医院感染管理部门每月对物体表面、工作人员手、透析液采样作细菌总数检测，并做好登记。

十四、科室医院感染管理组织每月对血透室消毒隔离情况进行督促检查，医院感染管理部门应每月定期或不定期对血透室医院感染管理工作进行监测，及时通报整改意见。

第十五条血源性感染病人管理制度

一、建立经血源性感染病人预检分诊，有专人负责预检分诊工作。

二、医务人员进行预检分诊时应严格执行技术操作规范、常规及有关工作制度。

三、医务人员要如实登记就诊病人的诊断及其陪同人员的基本情况，包括姓名、性别、年龄、单位、职业、住址及其它相关信息。保留原始资料。

四、按规定及时上报有关传染病信息。

第十六条进入透析室管理制度

一、工作人员管理：工作人员进入透析区应穿工作服，戴帽、更鞋，不留长指甲，不染指甲。在接触病人时按标准预防进行。禁止在室内吸烟、进食。

二、病人的管理：病人入室须更鞋方可进入；非病人用品不能带入室内；普通病人与经血源感染病人应分区进行透析治疗。

第十七条医疗废物管理制度

一、科室设立专门医疗废物存放处，凡医疗废物均需装入加盖的污物桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。

二、科室应对医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中，特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

三、科室将医疗废物分装处理完毕后，由病房工人将医疗废物按收置时间、地点规定，送到指定收置地点。

四、科室运送垃圾工人应与收置点工作人员作好交接、登记，双方签字，保存记录3年。

第十八条透析用水和透析液管理要求

　　 一、透析用水的水质监测应定期进行，见表-1：

表-1：透析用水的监测要求

监测项目        监测内容        监测频率        标   准

供水管路靠近末端        细菌        每月        细菌 < 50 CFU/ml

        内毒素        每季度        内毒素 < 1 EU/ml

反渗机        电导率，产水率        每天        根据反渗机厂家数据

活性炭罐        软水中的游离氯        每天        氯 < 0.1 mg/l

软水器        软水中的硬度        每天        < 17 PPM

二、透析用水的水质情况每年至少测定１次，标准见表-2（参照AAMI标准）。每日检查反渗水电导度、硬度，每日检查氯含量；每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每三月进行一次内毒素检测，以上检查结果和化验单应登记并保留，发现问题及时解决。

表－2：透析用水的水质要求

污染物        允许的最大化学污染物的浓度（mg/L）

钙        2(0.1mEq/L)

镁        4(0.3mEq/L)

钠        70(3.0mEq/L)

钾        8(0.2mEq/L)

氟        0.2

氯(自由态)        0.5

氯胺        0.1

硝酸盐        2.0

硫        100

铜、钡、锌        每种0.1

铝        0.01

砷、铅、银        每种0.005

镉        0.001

铬        0.014

硒        0.09

汞        0.0002

三、新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度，如果确定水处理设备存在问题不能及时纠正，应停止使用。

　四、透析液　　

　透析液和透析粉应按照国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（血液净化设备和血液净化器具，编号6845-04）管理。透析液应由浓缩液加反渗水组成。浓缩液和透析粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证，透析液配制必须有专人负责，2人核查，并签字登记。每月应至少进行1次透析液溶质浓度和细菌培养检测，并有登记。每季度对透析液进行检测，采样位置应该在透析机与透析器连接位置，细菌不得超过200CFU/ml或内毒素应该在2EU/ml以内，如超过标准必须立即消毒水处理系统。

　第十九条水处理系统的维护与消毒：

水处理系统维护的主要包括反渗机和供水管路的清洗，消毒，菌苔和水垢的清除，前处理的再生与更换，反渗膜的清洗与更换。水处理系统必须进行日常维护，维护的频率应该根据水质检测的结果确定。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。

水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，包括供水管路与反渗机消毒。至少每6月进行一次，并根据反渗水监测结果确定更换的时间；但前处理系统的再生与反冲消毒应该每天进行，在水质监测中超出干预水平的水处理系统必须立刻进行消毒处理。提倡在供水管路中安装内毒素过滤器。消毒维护消毒剂应符合卫生部相关要求。

第二十条医院感染病例监测、报告

发生医院感染流行暴发、聚集时应根据《医院感染管理办法》的相关规定进行处置、上报。