JAMA：美国耐碳青霉烯肠杆菌科细菌控制基线报告

耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）是当前最受关注的耐药威胁。肠杆菌科细菌包括一大类的细菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌都会导致医疗卫生相关性感染和社区获得性感染。


碳青霉烯类抗菌药物是一类抗菌谱非常广、疗效确切的 β 内酰胺类药物，包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、多尼培南等。在过去的几十年时间里，碳青霉烯对肠杆菌科细菌有非常可靠的抗菌活性，也通常作为疑为严重革兰阴性菌感染时的经验治疗选择。


2001 年在美国首次发现了一株肺炎克雷伯菌能够产生被称为「肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶」（KPC）的酶。它能够破坏包括碳青霉烯在内的全部 β 内酰胺类药物。这是第一例被确证的 CRE。产 KPC 酶的 CRE 是医疗保健相关感染中最具威胁的因素之一，有报道的案例中由其导致的血流感染死亡率超过 50%。


2005 年以后 KPC 酶的报道不断增加，也有一些新的碳青霉烯酶被确证，比如新德里金属 β 内酰胺酶（NDM）和 OXA-48 样甲氧西林酶。产碳青霉烯酶的 CRE 也开始在全球范围内流行，其中包括一些发展中国家。


美国 CRE 的流行情况


近期的 JAMA 上，Guh 和他的团队报到了美国对于 CRE 控制的情况。该研究基于美国疾病控制和预防中心（CDC）新发传染病项目（EIP）的多点革兰阴性菌监测倡议。

该研究涉及佐治亚州等 7 个洲，覆盖 1.32 亿人口。所有病例资料均来自于诊疗记录。报告中标准化发病率根据年龄和人种进行修正。这份报告的结果是评估美国 CRE 流行情况目前最全面的资料。


在 Guh 的报告中，2012-2013 年间 7 个网点单位共报道 481 例患者中 599 例确诊案例，520 例来自尿标本，68 例来自血液标本。CRE 感染病例中有 51 个患者（占 9.0%）最终死亡。


Guh 等人确证的大部分 CRE 报告 (253/386; 65.5%) 是在门诊或者急诊，然而，其中 90% 有多种共病或者有入院治疗的病史。短期重症监护的病例 显著高于长期重症监护或长期使用监护设备的病人 。


好消息和坏消息


好消息是即便在报告多的地区，粗发病率也相当低（佐治亚州 4.68/10 万人）。全部监测网点总体粗发病率为 2.93/10 万人。基于人口数据的医疗保健相关病原中，CRE 的粗发生率远低于耐甲氧西林金葡菌（25.1/10 万人）和艰难梭菌（147.2/10 万人）。


坏消息是在这些监测网点中，每一个网点都检出了 CRE，甚至在某些地区报告例数多到可以认为是流行病原。


报告中的 1/3 病例只有一种碳青霉烯酶 KPC 被检出。但该比例不具有代表性，因为分离的样品不是随机的。因此应该有针对性的检测特殊的碳青霉烯耐药机制，特别是在首次观察到 CRE 的医疗机构和地区。然而大部分临床实验室和公众卫生实验室都不具有相应的能力。


该研究的另一个不足是只对厄他培南耐药的分离株被剔除了。而在 2015 年，CDC 重新定义的 CRE 监测目标中包括厄他培南的耐药。尽管新的定义标准提高了对于 CRE 检测的敏感性，但是检出产碳青霉烯酶 CRE 的能力是很差的，假阳性率在不同的地区从 27.1% 到 76.9% 不等。


NDM 和 OXA-48 样苯唑西林酶的报告呈上升趋势，但对于这类 CRE 的相关信息很少。这也意味着存在着新的挑战。


启示


Guh 的报告对于未来的 CRE 研究而言提供了一个基线，有助于调整监测的定义标准和发现新的碳青霉烯耐药机制。用一些高分辨率的方法如全基因组测序来确定 CRE 分离株的分子亚型有助于了解 CRE 定植和感染的流行病学情况。分子亚型的检测也有助于解答为什么有 8% 的病例近期并没有医疗相关暴露而是在社区获得 CRE。这是一个值得警惕的信号。


该研究表明，针对CRE采取更进一步的措施仍是必要的。还应该扩大监测的范围，包括乡村和城镇 CRE 发病率都高的地区。不同的流行病学地区需要不同的预防策略。这样才能提供一个更完整的 CRE 流行图。