高热、血尿、血压下降、皮肤瘀斑,你的临床思维?
某病人,以“脑出血”入院,于3月16日行“左基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术+气切”手术,留置尿管,生理盐水膀胱冲洗BID。术后病人生命体征稳定,体温未超过37.5℃,血压平稳,在145/85上下波动;血象基本在10-13。于4月1日夜间突然出现高热,体温达40.5℃,经给予复方氨基比林、消炎痛、氢化考的松应用后,于早晨体温降至38.5,大汗,血压下降至100/50,给予多巴胺升压,皮肤出现瘀斑,应用地塞米松后消失。于当日下午出现暗红色尿。 4月11日又出现高热39℃,呼吸困难。用药后好转。4月13日出现腹泻。体温维持在37.5℃。
4月1日血象为28.6,中性97%
4月2日血象为23.,中性90%
4月5日血象为6.6,中性90%
尿常规:4月1日WBC7-10/HP,红细胞满视野。
4月2日WBC4-6/HP,红细胞10-12。
4月4日WBC无,红细胞20-25。
体温自4月2日起波动在38℃左右,
血压至4月3日开始稳定在135/75。
抗菌药物的应用:3月16日起使用头孢他啶2.0,静滴每12小时一次,于3月25日改为头孢地嗪2.0,静滴每12小时一次,于4月2日再次改为头孢他啶2.0,静滴每12小时一次。
已经排除了颅内感染和肺部感染。请内科会诊后的意见为:1、溶血性血尿(由发热或使用甘露醇引起),2、泌尿系感染或结石,3、泌尿系肿瘤,4、其它部位的感染。
由于我不是临床出身,看问题比较局限,简单,对于此病例,倒是觉得更像是泌尿系的感染、感染性休克。不认为溶血性血尿是因为病人没有贫血、黄疸、血红蛋白。跟主管医师沟通时,医生不太认同,认为血压下降是由于大汗引起的。血尿有可能是头孢地嗪的副作用。如果有败血症的话,血象不可能情况下这么快。由于怕引起不必要的麻烦,拒绝到外院做血培养。
对于这份病例,请搞临床的老师能否给予讲解?
4月1日血象为28.6,中性97%
4月2日血象为23.,中性90%
4月5日血象为6.6,中性90%
尿常规:4月1日WBC7-10/HP,红细胞满视野。
4月2日WBC4-6/HP,红细胞10-12。
4月4日WBC无,红细胞20-25。
体温自4月2日起波动在38℃左右,
血压至4月3日开始稳定在135/75。
抗菌药物的应用:3月16日起使用头孢他啶2.0,静滴每12小时一次,于3月25日改为头孢地嗪2.0,静滴每12小时一次,于4月2日再次改为头孢他啶2.0,静滴每12小时一次。
已经排除了颅内感染和肺部感染。请内科会诊后的意见为:1、溶血性血尿(由发热或使用甘露醇引起),2、泌尿系感染或结石,3、泌尿系肿瘤,4、其它部位的感染。
由于我不是临床出身,看问题比较局限,简单,对于此病例,倒是觉得更像是泌尿系的感染、感染性休克。不认为溶血性血尿是因为病人没有贫血、黄疸、血红蛋白。跟主管医师沟通时,医生不太认同,认为血压下降是由于大汗引起的。血尿有可能是头孢地嗪的副作用。如果有败血症的话,血象不可能情况下这么快。由于怕引起不必要的麻烦,拒绝到外院做血培养。
对于这份病例,请搞临床的老师能否给予讲解?
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helena0506&&
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2、如果你考虑泌尿系统感染,为啥子不做一下尿培养呢?
3、血象这么高,又发热,为什么又不做血培养呢?(你们自己不能格,必须拿到外院做?)
4、为什么频繁更换抗生素?理由呢?
5、可根据细菌培养+药敏,我觉得这么严重的情况,可以两联使用。
6、该名病人像一个感染性休克。但是现在感染灶还不太肯定。
星火&&
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1、患者病情严重,颅脑手术和气管切开等,感染性休克存在?引起血压不稳;
2、复方氨基比林退热,但该药引起血象变化掩盖感染血象;
3、头孢地嗪对血小板影响?也存在真菌感染的可能?
4、考虑抗G+球菌和真菌。。。
建议转到有做血培养和脑脊液培养的医院?
寒烟&&
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本院当然不能做,所以,呵呵,所以有很多时候很难办。
换掉头孢地嗪是考虑到血尿有可能是其引起的,当时,医生还很认真地拿出药物说明书指给我看。
寒烟&&
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病人不肯转院,想听听2、3的详解。
绿谷&&
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存在感染性疾病引起的休克,现在做血培养意义太迟了,而且阳性率不大,感染的相关炎性指标再查,象似败血症,但原发感染灶还得找,激素用了几天?
suker21&&
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暗红色尿应该考虑甘露醇引起的吧
血凝四项应该查下吧
随风飘尘&&
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关心主流&&
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该病例颅脑术后,有泌尿道插管、气管插管、膀胱冲洗等侵入性操作。之后出现发热,为中等度热;血压下降等。感染的临床诊断基本成立,具体的感染部位以尿路感染可能性大,完善相关检查,如胸片或CT,脑脊液生化及常规检查,注意排除颅内感染、肺部感染。患者非持续性的高热,可基本排除中枢性高热。
很多小医院的医生遇到病人发热,就上氨基比林等退热药和激素。为什么还要去常规冲洗膀胱啊?抗生素使用也不够合理。医学知识的更新速度很快,临床医生应该多学习,及时更新专业知识。我要引以为鉴。
不能做血培养、尿培养、CSF培养、大便培养,真的很难办。
星火&&
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1、气管切开会继发HAP?
2、血小板降低与合并真菌感染有关?
3、药物的不良反应应咨询本院药师(临床)。
缓缓轻风&&
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寒烟&&
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激素用了3天。
补充病史如下:
女性,69岁,自发性脑出血,血凝四项正常。神志为浅昏迷,有时朦胧。4月1日胸部X线:肺纹理模糊。4月11日脑脊液常规+生化:色淡黄,清晰,无凝集,潘氏-,糖3.33mmol/L,细胞总数1020个,白细胞4个,蛋白定量0.25g/L,氯化物126mmol/L,培养无致病菌生长。4月11日听诊双肺有湿罗音。4月17日又出现皮肤紫癜。体温基本波动在37-38.5。
春天木叶&&
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绿谷&&
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考虑败血症,可能来自肺部感染。该病人是否有深静脉置管,注意一下。肺部情况怎样,胸部CT做了吗?还需做血CRP、血降钙素原检查。血培养不可少。抗生素使用一定要合理。注意肠道菌群失调。
寒烟&&
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病人没有深静脉置管,又出现了应激性溃疡,已于昨天转院了。很遗憾,不知道能不能追踪到病人转院后的情况。
星火&&
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部位改变的内涵是影像学改变,基本指同一部位?
星火&&
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感控跟踪监测是预防干预的研究,对案例积累和经验很有益。
寒烟&&
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辗转从家属那里打听到:超级?特殊?细菌感染(表述不详),具体做的什么培养也不知道,感染灶是哪里也不清楚。病人已经放弃了治疗