多重耐药菌监测、防控与诊治

NEJM：皮肤脓肿可能无需使用抗菌药物

从 1993 到 2005 年间，由于脓肿发病率的增加，美国皮肤和软组织感染患者由 120 万增加至 340 万。在这期间，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）为主要致病菌，临床主要应用磺胺甲噁唑－甲氧苄啶来治疗该感染。对皮肤脓肿首要的处理是引流，对于轻型脓肿，抗菌药物辅助治疗是否可改善预后尚不清楚。以往的研究显示，辅助抗菌药物治疗并未获得明显的优势。最近，加州大学洛杉矶分校医学中心 David A. Talan 等教授进行了一项随机、安慰剂对照的研究，以明确辅助抗菌药物治疗轻型脓肿的疗效，该文章发表于近期的 NEJM 杂志。

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该研究选取 2009 年 4 月至 2013 年 4 月的 1265 例轻型皮肤脓肿患者，中位年龄在 35 岁（范围从 14 岁到 73 岁），病程小于一周，病灶直径 ≥ 2.0 cm（如果脓肿波动，则测量硬结的直径；如脓肿无波动，则在超声引导下测量脓腔的直径）。

经脓肿引流后，将受试者 1：1 随机、双盲分配到接受磺胺甲噁唑－甲氧苄啶（分别是 320 mg 和 1600 mg，2 次 / 日）抗感染治疗组和安慰剂组（微晶纤维素，2 次 / 日）治疗 7 天。

45.3 % 的受试者伤口引流物培养 CA-MRSA 阳性。在意向治疗人群，磺胺甲噁唑－甲氧苄啶治疗组临床治愈率为 80.5 %；安慰剂组治愈率为 73.6 %；在符合试验方案人群，磺胺甲噁唑－甲氧苄啶治疗组临床治愈率为 92.9 %；安慰剂组治愈率为 85.7 %。

结果表明，从开始治疗 7～14 天时，对于经引流的皮肤脓肿患者，应用磺胺甲噁唑－甲氧苄啶抗感染治疗组较安慰剂组表现为更高的治愈率，大约高出 7%。并可减少引流时间，减少其他皮肤感染并降低家庭感染转播率。

另外磺胺甲噁唑－甲氧苄啶抗感染治疗组较安慰剂组有稍高的胃肠道副反应。从开始治疗 7～14 天时，两组发展为侵袭性感染率均为 0.4 %；治疗 42～56 天时，磺胺甲噁唑－甲氧苄啶治疗组有 1 例发展为侵袭性感染。

此外，单纯引流治疗在 48～72 小时内也表现出较高治愈率，而磺胺甲噁唑－甲氧苄啶可能导致不常见但较严重的并发症，如艰难梭菌结肠炎、肾功能损害、电解质紊乱、药物相互作用和罕见的威胁生命的反应（如史蒂文斯 - 约翰逊综合症，比率大概为 3/10 万）。此外，抗菌药物的大量应用可导致细菌耐药。

脓肿治疗实践指南表明，对于大部分患者而言，单纯引流是足够的，对于伴发全身炎症反应综合征、糖尿病、年纪较轻或高龄、感染灶直径大于 5 cm 和周围存在蜂窝组织炎的患者，则需要辅助抗菌药物治疗。