“超级细菌”防控概述——准备编入《院感通讯》学习园地的材料

“超级细菌”防控概述


2010年8月中旬，《柳叶刀》一篇论文警告说一种源于南亚的带有新型耐药酶NDM-1能抵抗几乎所有抗菌药物的“超级细菌”，已经从南亚传入英国，法国，加拿大等国，并很可能向全球蔓延，并通过媒体被大众知晓。随后，澳大利亚、荷兰、巴西、奥地利、比利时、德国、日本、挪威、阿曼、瑞典、新加坡、台湾、和美国等都发现感染患者。大多数病人染病前曾到过印度次大陆的等国家。而且自2010年8月出现第一个死亡病例以来，全球至少已有170人被感染，5人以上死亡。在经历过“非典”肆虐和“甲流”恐慌之后，人类对任何能潜在导致大规模传染的病菌都保持着高度警惕，因此“超级细菌”迅速成为热门话题。那么“超级细菌”到底为何物呢？
没有“超级细菌”，应该叫做“多重耐药菌

“超级细菌”并不是新鲜话题，人类已经有数十年与之较量的历史。它不是特指某一种细菌，而是指对多种抗菌药物有耐药性的细菌。对医务人员而言，“超级细菌”曾已耳熟，在上世纪60年代被称为“超级细菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）就很普遍；上世纪90年代，耐万古霉素肠球菌（VRE）被发现；2000年出现了泛耐药铜绿假单胞菌和泛耐药鲍曼不动杆菌，直至目前大家关注的所谓 “超级细菌”携带NDM-1的肠杆菌科细菌。因此从上述“超级细菌”的发展历程可以看出，用“超级细菌”这个词并不科学，而是多重耐药菌的一种。

这次国际上流行的多重耐药菌“超级细菌”，实际是携带了NDM-1耐药基因的细菌。NDM-1是一种在肠杆菌科细菌中新鉴定的碳青霉烯酶，全称为新德里1型金属β内酰胺酶(New Delhi-Metallo-1,NDM-1)。NDM-1对碳青霉烯类抗菌药物具有耐药性。目前的资料表明，NDM-1主要在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中被发现。NDM-1基因常由细菌质粒携带，这种细菌具有传播和变异的惊人潜能。借助质粒该基因很容易在细菌间互相转移，从而使新的细菌仿佛穿上了“升级战衣”对所有抗生素产生抗药性，其中甚至包括碳青霉烯（目前耐药性最低、治疗范围最广泛的一种抗生素）。

国外发现这类多重耐药菌感染主要与病人在印度医院接受过治疗有关，以医院感染多见。在我国内地及省内，目前也相继发现了携带了NDM-1耐药基因多重耐药菌感染的病例。但无证据能证明它们是舶来品。
超级病菌发生主要原因

超级细菌发生的主要原因是抗菌药物的滥用，特别是碳青霉烯类；仿制品的效价低，进一步加重了低剂量诱导耐药。但从根源上讲，三代头孢菌素的滥用是更严重的症结，直接导致产ESBL的肠杆菌科细菌大量产生，医生不得不更多地选择碳青霉烯类药物治疗这些细菌，从而形成恶性循环。

超级病菌感染后的临床症状特征

超级细菌感染后的临床表现不具特征性，与普通细菌感染无法区别，只因对多种抗菌药物耐药，有效药物很少，治疗非常困难易致死亡。
超级病菌临床治疗

治疗方案：确诊超级细菌并不困难，只要是对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，进行PFGE或PCR检测，均可确诊。目前，有效的药物很少，仅替加环素、粘菌素有效。但目前国内没有此类药品上市。
“超级病菌”感染的预防与控制策略

医院内的预防控制措施主要有：

一是合理应用抗菌药物，目前临床上大量使用广谱抗菌药物，一方面耐药菌会被筛选出来，成为优势生长的致病菌，另一方面又可以造成原来敏感的细菌产生耐药性。因此，抗菌药物合理应用是预防超级病菌的最重要措施，首先，各级医务人员，应严格掌握抗菌药物应用指征，针对病原菌合理应用抗菌药物，尽量延迟细菌对抗菌药物耐药性的产生。但作为每个社会成员，都可能成为抗菌药物的使用者，鉴于公众对抗菌药物及其作用的知识了解不足，长期以来形成了“消炎药”包治百病的错误观念，造成公众自主无指征滥用抗菌药物。这就要求公众患病时要及时就医，在医生的指导下，严格遵医嘱合理应用抗菌药物，减少不合理应用抗菌药物。其次，目前抗菌药物的应用已涉及到许多非医疗行业，包括畜牧业、养殖业等广泛使用抗菌药物预防动物的感染性疾病，这些临床抗菌药物在环境中的广泛应用也造成环境中的敏感菌产生耐药性，感染人体后仍然无药可治。世卫组织WHO发表公告，建议各国实施有关谨慎使用抗菌药物的国家政策，从而减少细菌对抗菌药物产生耐药性的机会。将把抗击耐药性细菌作为２０１１年世界卫生日主题。因此，要呼吁全社会，全民动员，推进抗菌药物的合理应用，预防超级病菌的出现。

二是多重耐药菌感染或定植患者的床旁隔离，防止其播散。控制耐药菌传播的重要手段就是已感染或定植患者的隔离及医护人员的职业防护。1.多重耐药菌感染或定植的患者首选单间隔离，无条件的医疗机构至少也要执行床旁隔离。2.严格执行消毒制度，认真做好清洁消毒。要增加感染或定植耐药菌的患者床旁物体表面的消毒频率，尤其是患者容易接触到的表面，或易被患者含有病原菌的分泌物、排泄物污染的物体表面，如床头柜、床档等，接触患者的普通诊疗器械，如听诊器、血压计等要专人专用，复用的医疗器械患者用后要进行彻底的清洁消毒后方可应用于下一位患者。3.医护人员接触患者机会多，如防护不到位，很容易成为耐药菌传播的媒介，因此医护人员在诊疗和护理耐药菌感染或定植患者时要注意防护，避免病原菌的传播。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物，尤其是含有病原菌的体液时要戴手套，摘手套后要洗手并手消毒；为患者进行有创操作易引起体液飞溅的要戴口罩，穿隔离衣；4.要正确处理医疗废物，可能被含有病原菌的体液等污染的医疗废物要装入黄色医疗废物垃圾袋密闭运送。
预防与控制高风险人群的“超级病菌”医院内感染

基础疾病多且病情较重的患者，营养状况差、免疫力低的患者，入院前或住院时应用过抗菌药物的患者，感染超级病菌的风险较大。而对于这些患者要积极治疗基础疾病，加强支持疗法，增强患者免疫力，同时合理应用抗菌药物，就会大大降低感染风险
“超级病菌”在社会大众的传染风险与途径和预防方法

   目前大部分专家指出，“超级细菌”拥有超强抗药基因，虽然难以治疗，但比较容易防控，如果注意个人卫生，勤洗手，防止“病从口入”，“病从手入” ，它就没有想象的那么可怕。

    第一，不惊慌。普通公众要学会鉴别信息，不要因为“超级细菌”而过度恐慌。“超级细菌”抗药性超强，但致病性却不强，不会像病毒那样造成传染病。

    第二，采取预防措施。“超级细菌”主要通过接触传播，感染发病的主要是抵抗力低的人群，对普通人群不会产生大的危害。预防的措施最主要的是注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。要巩固良好的生活习惯，把好“病从口入”关和“接触”关。

    第三，减少医院内感染机会。“超级细菌”感染通常是在医院内，因此在医院就诊时要遵守和配合医院相关规定。

    第四，不滥用抗生素。“超级细菌”的出现与滥用抗生素分不开。抗生素的药效越来越高，随之出现的病菌耐药性也越来越强。仅依靠科学家研发新的抗菌药是不够的，还需要加强大众对抗生素使用的管理，从医院到个人，合理使用抗生素。

“超级病菌”应该称为多重耐药菌，主要还是由于我们自己对于抗生素的滥用、误用而造成的，可以说是生物的反击。从媒体报导上似乎危机四伏，可实际上保持个人卫生、勤洗手、健康饮食与生活，自然就可以提高免疫力。从医院感染控制与预防角度来看，只要遵循消毒隔离，标准预防等措施，就可保护自己，避免很多的传染疾病感染，而手段也都很普通，但就因为简单往往被忽略。因此，大家做好自己应有的本分，健康生活，提高感染控制与预防的依从性就可以遏止多重耐药菌的传播，避免不幸发生。

    根据:中国医院感染管理网中国医院协会医院感染管理专业委员会对北大医院李六亿教授、北京协和

医院马小军教授、首都医大宣武医院王力红副院长、解放军总医院刘运喜教授和北大人民医院武迎宏主任关于“超级细菌”的专家访谈录等资料编辑。