警钟!医院内窥镜消毒不当 近300人可能感染HIV

警钟!医院内窥镜消毒不当 近300人可能感染HIV

来源:健康界 徐青 2016-01-29 11:45

最近,美国马萨诸塞州的Baystate Noble医院向自2012年6月至2013年4月在该医院做过结肠镜检查的293名患者发出通知称,他们有可能感染血源性病原体(blood borne pathogens)。




1月22日,Baystate的声明称,他们从2012年6月起开始使用新款结肠镜检查设备,这款设备和之前设备的消毒程序不同。由于培训上的失误造成了最后一个阶段的消毒程序出现错误,导致一个内窥镜没有进行恰当的消毒处理。直到2013年4月,医院发现问题之后对消毒步骤进行了改变。医院以为事情就这么结束了。直到2015年12月马萨诸塞州公共卫生部(Massachusetts Department of Public Health)在Baystate Noble进行实地勘察,并给医院下了一纸通告后,医院才意识问题的严重性,在2012年6月至2013年4月之间进行结肠镜检查的患者有可能因此感染乙型肝炎、丙型肝炎甚至HIV。


Baystate Health的传染病医生莎拉·海斯勒(Sarah Haessler)在一项声明中称:“患者感染的风险很低,但是也不是没有。”现在医院已经给这293位患者发送了通知,将免费给他们进行乙型肝炎、丙型肝炎和HIV检查,同时还开通了热线电话来回答患者的问题。


近年来,美国因为内窥镜的消毒问题引发的医疗事件不断爆发。疾病预防与控制中心(Centers for Diseases Control and Prevention)称,每年有5000万美国人进行结肠镜检查,而由内窥镜消毒不当引起的疾病远高于其他任何医疗设备。


近3年,美国有16家医院都发现十二指肠镜的检查会导致细菌和病毒传播,但是都没有因此发出警告。2015年,因为内窥镜消毒不当造成哈特福特市281人可能感染耐药性细菌,还造成了加州两名患者的死亡。2013年,亚特兰大一家门诊手术中心也456名患者发信称,由于内窥镜的问题他们有可能感染了HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。


除了医院消毒等问题会造成细菌和病毒感染之外,一些公司的产品本身存在漏洞也造成患者的感染。




今年1月,奥林巴斯(Olympus)公司因生产的十二指肠镜会传播抗药性超级细菌而召回TJF-Q180V十二指肠镜,并对其进行再设计和改造。TJF-Q180V十二指肠镜于2010年上市。美国参议院卫生、教育、劳工及退休金委员会发布的一项调查报告显示,奥林巴斯在2013年就已经知道了其生产的十二指肠镜会散播细菌,但是“从未将这个信息提交FDA,也没有警告使用者。”


“如果奥林巴斯早一点召回,无数患者也就可以避免感染抗药性超级细菌了。”美国众议院议员刘云平(Ted Lieu)说,“奥林匹斯的召回决定还需进行调整以确保其有效性,因为此前奥林巴斯的类似决定就曾失效。”刘云平还认为,另外两家十二指肠镜制造商宾得(Pentax)和富士能(Fuji)也应该召回其生产的十二指肠镜。


医院感染问题从来都不是小事,也很难降低到零,不管在美国还是在中国都是如此。但是在出现问题后,这些医院和制造商的不作为很难让人容忍。只希望我们的医院能时刻将患者的安全放在第一位,发现问题后能及时纠正。
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组织&&

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院感无小事啊!不能总用血的代价换安全

明玥&&

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内镜暴露出来的问题真是很突出,必须认真对待!感控从来不能掉以轻心。

往事随风&&

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又是一个触目惊心的案例

黄河之水&&

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不是万不得已的时候不要做介入检查,过度检查和过度医疗也……

小船儿&&

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要加强对内镜的管理,警钟长鸣!

雪人grx&&

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美国的做法很公开透明呀,换成我国,很难做到。

jcyyhlb&&

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加强管理,预防感染。

欣欣&&

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培训失误,程序错误,真是不该发生的院感事件!

蓦然回首&&

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                                                         医院内窥镜消毒不当 近300人可能感染HIV

        最近,美国马萨诸塞州的Baystate Noble医院向自2012年6月至2013年4月在该医院做过结肠镜检查的293名患者发出通知称,他们有可能感染血源性病原体(blood borne pathogens)。

       近3年,美国有16家医院都发现十二指肠镜的检查会导致细菌和病毒传播,但是都没有因此发出警告。2015年,因为内窥镜消毒不当造成哈特福特市281人可能感染耐药性细菌,还造成了加州两名患者的死亡。2013年,亚特兰大一家门诊手术中心也456名患者发信称,由于内窥镜的问题他们有可能感染了HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。

除了医院消毒等问题会造成细菌和病毒感染之外,一些公司的产品本身存在漏洞也造成患者的感染。

http://toutiao.com/i624465930087 ... ium=toutiao_android

一休哥&&

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好可怕哦!但我们还是有一部分人还是认为内镜清洗一下就行,无知又无畏哦!这是教训也是警示!

老朽&&

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责任重于泰山,我们的一次失误可能会造成患者终生遗憾。

aiwen681219&&

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内镜的确会传播很多的疾病,但我们平时只做到了消毒,像这种情况如果真的发生了再去改正,为时已晚,加强管理才是真理啊。

牵手看雨&&

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院感工作责任重大啊,认真执行国家规范

ygk5366&&

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太可怕了。每个岗位上的医务工作者时刻有慎独意识,严格按照规范执行相关操作,院感人、卫监等执法人员加大督查力度,确保医患安全。

和谐之旅&&

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我们平时只胃肠镜做到了消毒,而且工作中时间有没有达到呢?

白云_y43BJ&&

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关键是做内镜检查前都不做传染病五项检查。

鱼儿飞&&

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所以说内镜室还是医院的重中之重,必须严格要求清洗消毒流程,严格执行。

梦依然&&

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内镜前建议筛查有关传染病,内镜室应该把携带传染病的病人,放到最后检查。

美丽乌江&&

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使用内镜前检查传染病是有必要的,但我们医务人员时刻要把病人的安全放在第一位,要有慎独精神。

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