美发布2017年十大医疗危害：内窥镜清洗不干净等4条和感控相关上榜

美发布2017年十大医疗危害：内窥镜清洗不干净、吗啡呼吸抑制和呼吸机报警故障等上榜

作者：卢芳 来源： 中国循环杂志 日期：2016-11-25

导读

          近日，美国急救医学研究所(ECRI)发布了2017年度十大医疗危害，旨在提醒医疗机构注意医疗器械及医疗设备潜在不安全因素，以减少对患者的危害。

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        近日，美国急救医学研究所(ECRI)发布了2017年度十大医疗危害，旨在提醒医疗机构注意医疗器械及医疗设备潜在不安全因素，以减少对患者的危害。

        1. 忽略输液泵安全操作步骤可致患者死亡。如果对输液泵部件的损坏加以注意，正确按说明书操作有助于降低意外伤害。

        2. 对复杂的可重复使用的医疗器械清洗不彻底，从而增加了患者交叉感染风险。包括十二指肠镜、内窥镜、空心转头等。

        3. 呼吸机警报故障或麻痹。错过呼吸机报警主要是由于两个原因，一是医务人员对警报产生疲劳，或分心;二是呼吸机本身报警失败。

        4. 未注意到阿片类药物导致的呼吸抑制。

        接受吗啡、氢吗啡酮或芬太尼等阿片类药物治疗的患者，应每隔几个小时进行一次检查，确保患者氧合和通气充足，以免由于呼吸抑制引起缺氧性脑损伤或死亡。

        5. 心胸外科术中使用的变温水箱存在感染风险。

        变温水箱已被确认为外科手术非结核分枝杆菌致感染风险的潜在源头之一，而且或会导致患者死亡。

        6. 医疗设备软件管理漏洞，使得患者及其相关数据面临风险。

        7. 杂交手术室带来的辐射危害。

        8. 智能药柜设置和操作错误，增加药物安全风险。应该更严密地将药物进行分类管理。

        9. 手术吻合器的滥用和故障增加围手术期风险。

        手术吻合器使用不妥，可能会增加术中大出血、组织损伤等风险，甚至出现术后出血、吻合失败等。

        10. 清洁剂不匹配和清洁保养不当导致设备故障。

        报告指出，重复使用不匹配的清洗剂或不当清洁措施有损设备，比如某些密封零件。