手术部位感染监测方案

天使の微笑&&

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论坛中有很多老师发了这样的方案，很好的，您搜素一下。

兜兜230&&

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紧急需要资料，狂下，谢谢

tjrmlzh&&

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  未定稿的方案，供大家讨论。

医院

2015年手术部位感染监测方案

为落实国家卫计委《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》及天津市医院感染质量控制中心2015年医院感染监测工作要求，我院本年度拟开展血管一类切口手术部位感染监测。

一、目的。

1、通过对血管手术部位感染情况的监测，了解血管手术部位感染危险因素，及时发现问题，采取干预措施，降低手术部位感染。

2、通过对血管手术后病人感染情况的监测，发现手术部位感染病例，按照国家卫计委颁布的《医院感染监测规范》统计出血管各科手术部位感染率，使血管科医生了解本科室手术部位感染发病情况，科室及手术医生积极寻找可能造成手术部位感染的原因，制定并实施改进措施，降低手术部位感染率。

3、建立我院血管一类切口手术部位感染监测数据的比较体系。

4、为医院感染的预防、控制和管理提供依据。

5、评价医院感染控制效果。

二、监测范围。

1、监测科室：血管外一科、血管外二科、血管外三科。

2、监测对象：血管一类切口手术患者。

三、监测目标。

血管一类切口手术部位感染。

四、监测时段。

1、暂定12个月。

2、起止时间：2015年5月21日-2016年5月20日。

五、监测内容。

1、基本资料。监测日期、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、疾病诊断。

2、手术资料。手术日期、手术名称、麻醉方式、手术医师（为主刀医师）、参加手术人员（包括其他手术医生、麻醉医生、器械护士、巡回护士）、手术间号、内植物使用情况、手术持续时间、出血量、输血量、手术切口清洁度分类（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口）。

3、手术部位感染资料。感染日期、感染诊断、细菌培养及药物敏感试验结果、其它检验检查结果。

4、抗菌药物使用资料。包括围手术期预防性及治疗性抗菌药物使用情况。

5、手术部位感染控制环节质量及持续改进情况。

四、监测方法。

采用专职人员监测与临床医务人员监测报告相结合方法，医院感染控制人员每周不定期到临床科室进行监测。

五、各级人员职责。

1、麻醉医生。完成麻醉记录、麻醉评分，记录术中手术预防性抗菌药物使用名称、剂量及给药时间。

2、手术医生。

⑴完善患者术前检查。

⑵及时完成手术记录。手术记录应包括手术开始及结束时间、手术出血量。

⑶及时完成病程记录。病程记录准确、及时，如实反应手术后患者的病情、病情变化及手术部位情况。详细记录感染相关症状和体征，记录手术部位检查或换药所见，切口有分泌物时描述分泌物的性状、颜色和量，检验学等检查结果回报后及时进行分析性记录。

⑷记录围手术期抗菌药物使用情况。

⑸切口按时换药，出现分泌物及时送检标本。观察患者手术部位及切口情况，切口有分泌物时应送检细菌培养标本，标本采集严格遵守《天津市人民医院手术部位感染标本采集及送检规程》。

⑹及时完善患者感染性疾病检查、诊断、鉴别诊断及治疗。

⑺完成手术部位感染病历诊断及报告。手术医生依据《天津市人民医院外科手术部位感染的诊断标准》进行手术部位感染的诊断，按照《天津市人民医院医院感染病历报告要求》完成医院感染病例报告及细菌培养结果的补充报告，不得漏报及延报。

3、质量控制医生。协助科室主任对本科室目标性监测医疗环节质量进行检查，组织并督促改进措施实施。

4、质量控制护士。

了解手术后患者体温及手术部位情况，协助医生正确留取手术部位感染检查标本，按照《天津市人民医院手术部位感染标本采集及送检规程》要求，标本采集后即刻送检。

5、各病区护士长对本区目标性监测护理环节质量进行检查。

6、检验科提供涂片、镜检结果、细菌鉴定及药敏报告。

7、专职人员。

⑴查阅监测时段内出院患者病历等资料，监测手术部位感染发病情况，了解手术部位感染危险因素。

⑵每周不定期到临床科室，巡查监测的实施，了解患者的切口情况，查看手术部位感染环节质量及持续质量改进落实情况，对存在的问题给以规范、指导。

⑶对手术部位感染病历与科室主任、护士长、质控医生及主管医生沟通，共同分析感染危险因素，制定改进措施。

六、情况反馈及质量改进。

1、质控处每月对监测资料汇总，计算出各科室手术部位感染率，以月考核形式向医院感染委员会报告及向临床科室反馈。

2、质量控制处每3—6个月对监测情况进行汇总分析，医评手术部位感染控制环节质量及控制措施的实施情况，分析手术部位感染危险因素，以书面形式向参加监测科室反馈，同时以月考核形式向医院感染委员会报告。

3、质量控制处依据监测结果，对存在的问题，明确干预重点，与科室沟通，听取科室负责人的意见，共同依据卫计委颁布的标准规范及询证结果制定手术部位感染控制持续改进措施，各科室负责组织实施。

七、上报数据。

质量控制处每月向    市医院感染质控中心上报监测数据。

质量控制处

                                       2015年4月22日