亲，你/妳的口腔分泌物培养吗？

来源:中华检验医学网 作者：宁永忠

宁永忠  北京大学第三医院


    群里同道问及口腔分泌物培养的报告。笔者不甚了了。相关信息如下：


   1．Vincent咽峡炎：

      a)病原是口腔梭杆菌属和共生的疏螺旋体混合感染。

      b)标本是活检或病变的洗液、抽吸物；不推荐拭子。


   2．会厌炎和声门上炎（Supraglottitis）

      a)免疫功能正常：

      i.病原是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、β溶血链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌。

      ii.标本：临床诊断可能不需要标本；只有必须时会厌炎才可以采集拭子标本。

      iii.插曲：四川自贡颜老师近期曾讨论会咽炎流感嗜血杆菌分离株。笔者翻了PPID7。嗜血杆菌属一章，提到b型是会咽炎病原。但非b型所致疾病没有提会咽炎。笔者以为，如果有分型技术，还是分型为好。如果没有分型技术，实验室报告菌种后，如果临床表现重，治疗可以覆盖。不过这不一定说明就是病原。

      b)免疫功能受损：

      i.病原加其他病原如多杀巴斯德菌、曲霉菌、其他真菌。

      ii.标本按上面提示；加血培养；真菌用活检或保护性标本刷。


   3．扁桃体周围脓肿：

      a)病原包括化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、咽峡炎链球菌群（“米勒链球菌”）、溶血隐秘杆菌，混合口腔需氧菌、厌氧菌。

      b)标本：活检或脓肿的抽吸液或洗液；不推荐拭子。


   4．Lemierre综合征：

      a)病原包括坏死梭杆菌，偶尔混合口腔厌氧菌包括普雷沃菌和厌氧革兰阳性球菌。

      b)标本：活检或脓肿的抽吸液或洗液；不推荐拭子；血培养2-4套。


   5．颌下、咽后和其他深腔感染包括Ludwig咽峡炎：

      a)病原包括化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、咽峡炎链球菌（米勒链球菌群）、放线菌，混合口腔需氧菌、厌氧菌。

      b)标本：活检或脓肿的抽吸液或洗液；不推荐拭子；血培养2-4套。


   6．咽炎：

      a)细菌性：

      i.化脓链球菌、C群、G群β溶血链球菌、溶血隐秘杆菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒杆菌、坏死梭杆菌。

      ii.标本：标本是咽拭子；白喉考虑假膜。

      iii.笔者按：群里数次问及咽拭子报告的病原。此处明了，大家可以参考。需要特殊考虑的是金黄色葡萄球菌，如果局部是脓肿而且抽出脓液，这个菌要报告。平时其他部位关注的肠杆菌科、铜绿、流感嗜血杆菌等，不报告。当然得反复强调前提——诊断是咽炎。

      iv.怀疑淋菌咽炎：医嘱只针对淋菌进行检查，标本是咽拭子。这可以靶向培养。

      b)病毒：EBV、HSV（通常是HSV-1）、CMV、HIV。


   7．鹅口疮：

      a)病原是念珠菌。

      b)标本是鹅口疮的白膜活检、拭子。


   8．恶性肿瘤坏死性口腔溃疡：活检组织送检。


    上面信息提示我们，口腔分泌物基本可以拒收，没有适应征。特殊情况可以考虑，比如临床明确是鹅口疮。笔者觉得可以用口腔分泌物，只分离念珠菌。


    上面讨论主要针对的是诊断性培养。而对于监测性培养（surveillance culture），口腔分泌物应该是可以的选择。比如MRSA的筛查，或者念珠菌定植筛查。不过这样的情况，临床需要提前沟通，彼此共识。


    这里把理念拓展一下。笔者认为，对于实验室不明确的标本，不要盲目接受。


    检验医学包括临床微生物学所提供的服务：明确而有限。我们给临床和患者提供的是具体的检查，内容明确，范围有限。


    临床微生物学实验室对常规检查，能够接收什么标本，对这些标本能够做什么检查，能够报告什么分离株/病原，要做到心中有数，清晰明了。


    我们无法提供无限制的服务。这和临床自身一样。没有医生或医疗机构敢于或能够承诺可以诊断所有疾病。所以，才有转院，有诊断不明劝出院的情况。实验室同理。全球没有一个实验室能够提供所有服务，甚至也没有实验室可以提供所有临床医学实验室的服务。美国约翰霍普金斯医院有名吧？！——可谓经时翘楚，环球无二！但他们医院也有检查项目外送！这说明，实验室不可能全面，也不必追求全面。


    对自己不明确的情况，比如标本或某项检查，暂时不要接受。否则，患者付费、医生期待、同事迷惑，可能会陷入被动。


    大家因为是检验出身，对检查项目最敏感，一般不会盲目接受。大家薄弱地方的可能是标本和病原。


    临床微生物学理论上可以接受所有的标本，但要注意前提：有临床适应征、且标本合格。口腔分泌物没有临床适应征，作为诊断性培养，可以拒收的。更常见的问题是痰培养。现实中送检太随意了——很多没有适应征！


    标本在理论上固然是全部，但具体某一实验室能够处理的标本，一定是明确而有限的。不是所有。这一条该实验室自己要明了。


    临床微生物学理论上也囊括所有致病病原。但现实中，某一具体实验室能够检测报告的病原，太有限了。大家可以看一下自己的技术手段，说明书上都有明确的菌种范围。


    检查也需要强调。比如对腹泻粪便标本，便培养指沙门菌、志贺菌培养（国际上有的包括弯曲菌培养），不是指针对所有病原的培养。再比如成人女性阴道分泌物培养，事实上不存在针对所有病原的培养检查。笔者建议，医嘱里直接取消这一条医嘱。


    不要害怕说“做不了”。对做不了的情况，首先自己心里明了原因、受限步骤，然后自信、理性、坦然地解释给临床。有些实验，比如布鲁菌药敏试验，全球都没有临床实验室常规提供服务，这种非常简单。有些实验，是所在实验室自己暂时无法进行。这种情况，可以仔细解释给临床、科室管理层、医务管理部门。想进行当然可以啊，领导解决难题呗！^_^


    现实中有同道说，会遇到过通过权力、权威进行压制的情况。笔者坦承，我也没有很好的办法，草民如你我，确实惹不起啊！但这毕竟这是极少数。此外的情况，基本都是可以顺利解决的。


    一个标本和一点衍伸，大家意下如何？


    正是：

口若悬河，口是心裎，

出口或惑，守口冯屏！


    按：

    裎：裸露、坦露。同时指向口是心非。

    出口或惑，除了指向祸——祸从口出，还指向或——不确定；惑——迷惑。

    守口冯屏，除了指向瓶，还指向冯，音ping，是凭的同义词——凭借；屏——屏藩。


    一笑！O(∩_∩)O哈哈~