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手术部位监测登记表
手术患者编号:
一、一般情况
住院号: 科 别: 病区/床
姓 名: 性 别: 年 龄:
入院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
联系电话: 回访日期: 年 月 日
二、手术情况
诊 断: 手术类别:
手术名称: 手术日期:
手术医生: 第一助手:
手术时间:开始 时 日 结束 时 日 持续时间: 小时 分钟
ASA评分: 切口等级: 手术类型:
麻醉类型:
植入物: 内 镜:
危险因素: [ ]
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药: 是 否 围手术期(术前30~120分钟)用药: 是 否
术中用药: 是 否 术后用药:是 否
术前、术中用药
药品名称
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