国内外医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）预防策略

国内外医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）预防策略
（一）ATS/IDSA 2005 （ATS 1996年指南的更新）
（1）气管插管和机械通气：经口气管插管和经口留置胃管可预防鼻窦炎，从而降低VAP风险。持续声门下分泌物吸引可降低早发型VAP风险；气管导管气囊应保持在20cmH2O以上，避免误吸；呼吸机管路中的冷凝水应及时清除，避免进入气管导管和雾化器。
（2）预防应激性溃疡出血：与H2受体拮抗剂相比，硫糖铝虽有减少VAP的趋势，但消化道出血发生率略增加。
（3）应强化胰岛素治疗：使血糖控制在80-110mg/dl。
（4）抗感染治疗前均应取下呼吸道分泌物进行培养，前提是不延误危重患者初始抗感染治疗。
（二）英国抗感染学会 2008 HAP指南 （Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 5–34）
1)   医院感染教育；
2)   鼓励对卫生保健人员和患者使用流感疫苗，对老年人和有危险因素的患者使用肺炎疫苗；
3)   呼吸机管路在7天内不需要更换，当呼吸管路分离时，卫生保健人员要有面部防护，特别是治疗患有高度传染性疾病的患者尤应注意。
4)   建议使用热加湿交换器，可以更有效地减少VAP。
5)   对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器；
6)   不必每天更换吸引器，如果没有污染或损伤，每周更换一次即可；
7)   开放或关闭式的吸引不影响VAP的发生危险，呼吸道分泌物关闭式吸引可以减少分泌物散开，保护卫生保健工作人员。
8)   由于经鼻插管与上额窦炎相关，推荐经口气管内插管，要避免重复插管；
9)   对机械通气的患者要调整肠内营养的次数和量，避免胃膨胀和误吸危险。
10) 通气超过72小时，建立声门下排出方法可以有效预防早发VAP。
11) 体位可用于预防VAP，如果患者不需要平卧，或者没有禁忌，应采用半卧位（30－45°）。
12) 对于没有机械通气的患者，也可考虑体位预防HAP，在胃肠营养期间，应该采取半卧位预防误吸。避
13) 免输入红细胞，以预防HAP，必要时应使用新鲜红细胞。
（三）美国成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南(2004版)
1)  严格的感染控制措施
2)  用酒精进行洗手消毒
3)  进行微生物学监测
4)  及时提供当地MDR病原菌的数据
5)  监测和及早拔除有创装置
6) 实行减少抗生素处方或改变抗生素处方习惯的计划
(四)APIC推荐的呼吸机相关性肺炎关键策略：
1、严格坚持手卫生及基本的感染预防策略，所有医护人员接触患者前后都应该进行手卫生，必要时戴手套。
2、避免不别要的抗菌药物运用
3、执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生
4、避免分泌物误吸；保持半卧位姿势
5、缩短机械通气时间，执行脱机程序和镇静剂的优化使用
6、避免常规更换呼吸机管道
7、及时从呼吸机管路中清除冷凝水
8、恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备
9、最大限度的减少胃膨胀，如减少***物和抗胆碱药物的使用、使用较细的肠内营养管
（五）呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2013）（中华医学会重症医学分会）
1、     与器械相关的预防措施
a)   呼吸机清洁与消毒
b)   无需定期更换呼吸机回路
c)   器械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿滑化器作为湿化装置，并每5~7天更换一次，当热湿交换器受污、气道阻力增加时即使更换
d)   机械通气患者不常规使用细菌过滤器
e)   除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换
2、     与操作相关的预防措施
a)   建立人工气道患者应行声门下分泌物引流
b)   应用动力床治疗
c)   抬高床头使患者保持半卧位
d)   机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持
e)   机械通气患者定期检测气管内导管的套囊压力
f)   加强医护人员手卫生
g)   使用洗必泰进行口腔护理
h)   机械通气患者可考虑使用选择性消化道去污染（SDD）或选择性口咽去污染SOD策略预防VAP