【感控笔记】如何建立实用型医院感染管理体系

审稿 张静

整理 陈少梅（深圳市龙岗区人民医院 ） 
团队 SIFIC感控笔记团队


如果有人问你，医院感染管理部门在日常做些什么工作，如何体现工作效果？很多人第一个反应就是检查。而新时期的医院感染管理工作，强调实用性，强调根据国家法律法规建立一套适合自己医院的感染管理体系与模式，你知道如何建立与实现吗？且听来自包头市中心医院医院感染管理科的赵静主任把自己多年思考与总结的宝贵经验分享给大家。





医院感染管理体系建设现状—形式化感控

呈现展示型的体系

• 评审呈现： 为了迎接评审检查，需要知晓率、合格率、应知应会等，记录很多文字性的东西，不断呈现PDCA持续改进的文字资料。
• 检查呈现：比如大型医院巡查的时候，就是大型医院巡查体系；如果是等级医院评审，就变成等级医院评审体系等等。呈现各种根据检查需要整理的数据与资料。
• 绩效呈现：建立绩效考核体系，通过日常检查，把各个科室检查分数打出来。临床科室心目中的院感科—就是检查最多的科室。

实质上

• 乐高积木的体系：法律法规的自由拼接，无标准模式
• 回顾性研究型系统为主线--监测的体系：医院感染监测、目标性监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用监测、多重耐药菌监测，都不是实时的监测，其收集的数据是事后总结汇总成医院感染信息，再分析反馈给临床，但是临床医生不重视。。。
• 体系为检查而生，检查为导向做给别人看而不是做给自己用的

假如没有检查的时候，医院感染防控该建立什么样的体系，院感人感到非常茫然。

什么是实用主义？

实用主义就是应回归到本意，医院感染控制是要控制感染的。以下是实用主义的原则：

• 用较小的代价收获较大的效果
• 不发生事件是最佳预期，事件发生后的应急处理是最差预期
• 例如：长江沉船事件发生后，多方积极抢救、处理善后事宜，其实最好的预期是在收到暴风雨预警后，船只不出行就完全避免了事件的发生。在医院的医院感染防控中，最佳境界是院感科没有接到任何意外事件的报告与发生，而不是在紧急事件中体现应急处置与解决问题的能力。
• 有效解决问题！（不浪费资源）
• 例如：武术表演需要很多花架子和前奏，而侦察兵就是一招致胜、直击要害。所以院感工作不需要更多呈现，只需要解决问题。用最简单的方法也是最有效的方法。
• 在事件发生的全过程均进行监测与数据分析，尽量将事件消灭在力所能及的最早时期。用数据说话。

实用型医院感染防控体系的建立—解决问题的能力

预测预防----一级预防

• 目的：预防、阻止医院感染发生（不发生）
• 措施：风险评估、培训教育、规范标准的制定与执行
• 每年根据上一年度数据总结、措施落实情况以及本地区疾病的流行情况对每个科室进行感染风险评估，也就是在事件发生之前，通过培训教育、制定与执行标准，就把问题扼杀掉，这叫没病防病。

预警干预----二级预防

• 目的：预警医院感染事件（早处理）
• 措施：早发现、早调查、早干预
• 应用医院感染监测软件进行预警干预（具体见预警案例）

报告处置----三级预防（目前多数医院的体系）

• 目的：及时正确处置医院感染事件（减损失）

  


实用型防控体系工作模式经验分享 

一、预警案例：制定暴发前预警筛查，在暴发前或未发生前提前按照医院感染暴发处置措施进行干预。

每天监测全院患者感染动向：

• 聚集性发热
• 多重耐药菌阳性
• 感染病例报告

预设预警触发机制为（每日反馈）

• 1例多重耐药菌医院感染；
• 2例多重耐药菌感染；
• 2例同类型医院感染；
• 同病区2例以上发热

预警体系效果

• 2014年预警3次：

泌外科2例预警（手术部位感染），成功干预
神经外科2例预警（肺炎克雷伯菌感染），成功干预
神经内科2例预警（MRSA），成功干预

• 2015年预警3次：

神经外科2例预警（铜绿假单胞菌感染2例—社区1例院内1例），成功干预
神经内科2例预警（铜绿假单胞菌感染2例—社区），成功干预
重症医学科2例预警（铜绿假单胞菌感染3例—社区），成功干预

• 干预效果：2014年手卫生问题突出，2015年则是手卫生与保洁的问题。通过采取措施干预后手卫生由10%提高50%，MRSA持续低水平徘徊。重新规范保洁流程后，二次污染的发生得到了控制。

二、消毒供应中心收费模式的改变：

• 目的：发挥消毒供应中心的作用，但消毒供应室的收费模式在评审条款中无要求
• 措施：建立免费机制
• 效果：取消收费后手术部位感染始终处于较低水平。

三、规范执行率的改变

• 目的：监测泌尿外科尿道插管膀胱冲洗的执行率（评审标准不考核“规范”执行率）
• 措施：落实导尿管相关泌尿道感染防控措施，其中就有取消常规膀胱冲洗措施
• 使泌尿道相关感染发病率开始降低并始终维持在较低水平。

感    悟

医院感染防控工作要取得成功与绩效，首先要转变转念，即“脑卫生”。赵静老师通过自己医院从应对检查模式，消防员模式向安全员模式转型的实用型医院感染管理体系的建立的过程，发现了在解决问题为第一要务的思路下，以实效的工作方法、最小的代价，最小的资源取得了最好的效果！总结出“医院感染管理者要像一只鹰总揽全局！具有战略高度！具有敏锐的洞察力和快速的反应力！”的宝贵经验，医院感染防控工作只有织就一张覆盖全院疾病发生发展全程的预防、监测、控制的监控网，才能将医院感染事件消灭在最早阶段、萌芽状态，为医院安全保驾护航！



图文编辑；那颜
审稿：陈文森 卢先雷