【听课笔记-许小敏】：如何区分感染、定植与污染？
许小敏：如何区分感染、定植与污染
整理：彭志亮
作为临床医生，你是否曾感叹微生物的检验报告越来越看不懂了？血液培养出表皮葡萄球菌，痰液标本培养出非结核分枝杆菌，这些结果到底如何判断感染、定植还是污染？依从药敏结果用药却无效，临床该如何做才不会被结果误导？且听宁波市第二医院许小敏老师从微生物学角度来帮你释疑。
为什么微生物室的检验报告越来越难看明白？
血培养凝固酶阴性葡萄球菌之判断
表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌常寄植于正常人皮肤，有研究表明，血培养出凝固酶阴性葡萄球菌真正属于感染的只占50%，那么我们该如何判断感染呢？
不同标本鲍曼不动杆菌（Ab）培养阳性之判断
有菌部位标本或者无菌部位但有人工管道，患者有感染表现，只培养出Ab，为感染。无菌部位标本且无人工管道，无论有无感染表现，一旦培养出Ab，即为感染。具体见下图。
如何从标本涂片来判断感染?
如果从涂片中看到以下三种现象则提示该菌为感染
如何结合标本类型来判断感染、定植还是污染？
临床该如何做才不会被培养结果误导？
病例分析
患者，男，85岁，诊断“慢性阻塞性肺病急性加重，2型糖尿病，慢性肾功能不全”。入ICU，行气管插管后接受人工辅助通气。入院时T37.4℃，血常规WBC13.5*10^9/L（N87%），超敏C反应蛋白46.75mg/L，胸片提示双肺感染性病变。入院时采痰液标本培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗后情况好转，拟停机拔管。在入院第二天（标本2）和第三天（标本3），都采集了痰液培养。
问题一：入院后第三天，标本1（标本合格）培养结果提示肺炎克雷伯菌(+++)生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感，此菌是感染还是定植？
问题二：继续予哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重，标本2和3培养结果均是鲍曼不动杆菌(+++)生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药，此鲍曼是感染还是定植？
问题三：继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规WBC8.4*10^9/L（N70%）,PCT0.1ng/ml,停机1天后，患者再次出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC12.0*10^9/L（N83%），PCT0.78 ng/ml. 采集痰液培养（标本4），更换亚胺培南，无明显缓解，3天后标本4培养结果为鲍曼不动杆菌(+++)和铜绿假单胞菌(+++)，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药，此两菌是感染还是定植？
问题四：换用头孢他定+丁卡治疗，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科病房，再次采集痰液培养（标本5），培养结果标本5：白色念珠菌(+++)和鲍曼不动杆菌(++)。怎么判断？
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图文编辑：独白
审稿：赵静 孙庆芬
整理：彭志亮
作为临床医生，你是否曾感叹微生物的检验报告越来越看不懂了？血液培养出表皮葡萄球菌，痰液标本培养出非结核分枝杆菌，这些结果到底如何判断感染、定植还是污染？依从药敏结果用药却无效，临床该如何做才不会被结果误导？且听宁波市第二医院许小敏老师从微生物学角度来帮你释疑。
为什么微生物室的检验报告越来越难看明白？
- 疾病谱的改变：如以前治疗尿路感染可以用三代头孢，随着耐药菌的增多，甚至社区感染中产ESBL菌的增多，现在都变的无效了。
- 感染性疾病病原谱改变：如肺部感染中标本抗酸染色阳性，以前我们会想到结核杆菌，但是现在非结核分枝杆菌也明显增多。
- 检验技术的发展以及对微生物的认识深入，使得以前很难鉴定的细菌越来越多的被发现。
- 医生本身的问题：有些临床医生自身缺乏训练和经验积累，以及缺乏专业的指导，甚至有些医生本身就对这方面知识缺乏兴趣，感觉对临床用药没有什么帮助。
血培养凝固酶阴性葡萄球菌之判断
表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌常寄植于正常人皮肤，有研究表明，血培养出凝固酶阴性葡萄球菌真正属于感染的只占50%，那么我们该如何判断感染呢？
- 临床判断方法：满足两项SIRS标准+有CVC，高度怀疑为感染菌
- 准确判断方法：两次不同部位的血培养一致，且临床症状相符
不同标本鲍曼不动杆菌（Ab）培养阳性之判断
有菌部位标本或者无菌部位但有人工管道，患者有感染表现，只培养出Ab，为感染。无菌部位标本且无人工管道，无论有无感染表现，一旦培养出Ab，即为感染。具体见下图。
如何从标本涂片来判断感染?
如果从涂片中看到以下三种现象则提示该菌为感染
如何结合标本类型来判断感染、定植还是污染？
临床该如何做才不会被培养结果误导？
- 把握好正确的送检时机：应在开始经验性使用抗菌药物时或者在现有药物疗效不佳，需要考虑换药时。注意：临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲目送检！
- 微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义，且受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响，故分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药。
病例分析
患者，男，85岁，诊断“慢性阻塞性肺病急性加重，2型糖尿病，慢性肾功能不全”。入ICU，行气管插管后接受人工辅助通气。入院时T37.4℃，血常规WBC13.5*10^9/L（N87%），超敏C反应蛋白46.75mg/L，胸片提示双肺感染性病变。入院时采痰液标本培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗后情况好转，拟停机拔管。在入院第二天（标本2）和第三天（标本3），都采集了痰液培养。
问题一：入院后第三天，标本1（标本合格）培养结果提示肺炎克雷伯菌(+++)生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感，此菌是感染还是定植？
问题二：继续予哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重，标本2和3培养结果均是鲍曼不动杆菌(+++)生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药，此鲍曼是感染还是定植？
问题三：继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规WBC8.4*10^9/L（N70%）,PCT0.1ng/ml,停机1天后，患者再次出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC12.0*10^9/L（N83%），PCT0.78 ng/ml. 采集痰液培养（标本4），更换亚胺培南，无明显缓解，3天后标本4培养结果为鲍曼不动杆菌(+++)和铜绿假单胞菌(+++)，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药，此两菌是感染还是定植？
问题四：换用头孢他定+丁卡治疗，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科病房，再次采集痰液培养（标本5），培养结果标本5：白色念珠菌(+++)和鲍曼不动杆菌(++)。怎么判断？
在讲课中许老师还提到：临床中很容易被这么多的痰培养结果所误导，所以我们送痰前要三思：有必要吗？是否可以取别的标本？能取到合格的标本吗？同时，我们要根据临床变化决定是否送检痰培养，也只有根据临床表现才能决定培养出的细菌是污染、定植或是感染。小伙伴们，在上面的病例中有哪些是不必要的送检呢？有哪些菌才是真正有意义的呢？欢迎在评论区留言！！
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图文编辑：独白
审稿：赵静 孙庆芬
27 个评论
标本1应该是感染菌，标本23貌似是不必要的标本送检，那么后面的呢？到底是铜绿还是鲍曼？
标本1，合格，有感染指证，判为感染菌。后续用药有改善更说明了是感染菌；样本2.3的Ab是纯的，而且＋＋＋判为感染，这时应换药，最后样本4.5就不用送检了，但当样本2.3结果出来时大夫没有意识到感染菌由肺克转为了不动，所以导致他以后的送检，不知说得对与否，期待老师正确的分析与解答，谢谢
1,感染。2,3,定植。4,未注明标本采集时间，当时不太好判定，但后面调整抗菌药物有效，还是考虑鲍曼和/或铜绿是感染菌。5,定植。2,3,5为不必采的，但是5是转科后采的，很多医生因为“种种”原因都会给转科病人采个样。但是我们的临床病例往往没有这么典型跟完整，更不好判定。最后，求专家正解！！
标本1肺克感染，标本2.3.4.5鲍曼定植，标本4铜绿感染，标本5白念感染，
此病例用哌拉西林/他唑巴坦有效，停机后病情反复可以考虑是拔管后排痰不畅有关，这病例的治疗瑕疵是更换抗生素过于频繁。标本5之后的处理方法可以考虑抗生素降阶梯治疗甚至停用，如果病情有加重就加抗真菌治疗。
此病例用哌拉西林/他唑巴坦有效，停机后病情反复可以考虑是拔管后排痰不畅有关，这病例的治疗瑕疵是更换抗生素过于频繁。标本5之后的处理方法可以考虑抗生素降阶梯治疗甚至停用，如果病情有加重就加抗真菌治疗。
