【感控法规】血液净化室医院感染管理质量控制要点
1.基础建设
（1）建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求
（2）分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区
（3）每个透析单元设置符合要求：
a.每个透析单元使用面积≥3.2㎡，每个透析单元之间净距离≥1.2m，通道净距离≥1.3m
b.照明与通风良好，配备空气消毒器及空调装置
（4）水处理间：
a.水处理间使用面积为水处理机占地面积的1.5倍，地面应进行防水处理，并设置地漏
b.应维持适宜的室温，保证室内通风良好
c.水处理设备应避免日光直射
d.水处理设备应符合国家标准要求。有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出场信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录
e.反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，有防止二次污染的措施
（5）使用复用血液透析器的，应设血液透析器清洗消毒间、存放间；清洗消毒间应保持清洁、室内通风良好，地面应进行防水处理，并设置地漏，排水能力充足
（6）开展透析液配置的，应设置透析液配置间（配液间）和浓缩液装放溶液清洗消毒间（配液桶处理间）
2.严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度
(1)严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措
(2)患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者（患儿）每半年复检一次
(3)乙肝、丙肝患者（患儿）应在隔离透析治疗区或转至传染医院（专科医院）进行透析；艾滋病患者(患儿）可转至有条件的传染病医院（专科医院）进行透析治疗
(4）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性者须使用一次性血液透析器等
(5）定期清洗和消毒反渗水管理及水处理系统；清洗、消毒操作规范。记录详实
3.洗手与卫生手消毒
（1）各区域（每房间内)须设置非触摸式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、手消毒设施配置符合要求
（2）为每一例患者（患儿）诊疗、操作前、后实施洗手或卫生手消毒，且操作规范
（3）有医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正确率的观察及评估。资料详实
4.医务人员着装及职业安全防护
（1）应按要求规范着装，戴工作帽（圆帽），一次性医用外科口罩等，必要时戴护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等
（2）负责清洗、消毒可复用血液透析器的工作人员应穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作圆帽、口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或防护面罩）
（3）医护人员为患者（患儿）进行有创性诊疗操作时，应戴一次性医用外外科手套，且一人一用一更换，发现有破损时及时更换
（4）实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、职业暴漏处理物品配备齐全，使用、操作规范
5.可复用血液透析器管理
（1）乙肝、丙肝和原卫生部规定的其他传染病患者（患儿）使用过的血液透析器不得复用
（2）对血液透析器复用有明确的管理制度和流程，复用血液透析器清洗，消毒操作规范。科复用血液透析器须标注患者（患儿）姓名、复用次数、消毒日期及操作者；标签正确、字迹清晰。记录详实
（3）从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员
（4）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次
（5）废弃血液透析器有登记。内容详实
6.加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测
（1）制定并严格执行透析液、透析用水的质量检测制度
（2）应使用医院统一招标、采购的血液透析机、医用水处理机，且证件齐全
（3）成品浓缩液、透析粉应有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，存放符合要求
（4）定期进行透析液、透析用水的质量检测。监测结果应达标
（5）监测结果超标时应追溯原因，制定整改措施并落实，复检合格后方可使用。记录详实
（6）透析液、透析用水监测：1次/月；当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时监测（细菌总数：透析用水、透析液≤100cfu/ml）
（7）内毒素监测：1次/季度，含量≤1EU/ml
（8）透析用水化学污染监测：1次/年（机器运行前除外）
7.卫生手消毒及必要的环境卫生学监测
（1）每季度须对医务人员卫生手消毒效果进行监测。监测结果符合国家标准
（2）每季度须对空气净化结果、物体表面消毒效果进行监测
（3）标本采集方法正确；检验申请单及报告单书写规范，结果详实
（4）当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与环境、医务人员手卫生、消毒或灭菌质量等有关时，及时进行目标微生物监测
8.一次性使用医疗用品和消毒药械管理
（1）应使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械。严禁使用工业用化学消毒剂
（2）一次性使用血液透析器、透析管理、穿刺针等严禁重复使用。医疗废物交接登记本记录详实
9.无菌物品及消毒类物品管理
（1）压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷、过氧化氢低温等离子体等）的器械、器具、物品、消毒及清洁的器具、物品应分类。分柜存放；在有效期内使用
（2）所有压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌包须包装规范，包外化学指示物标识齐全，并在有效期内。
【来源：河南省医疗机构重点部门医院感染管理质量控制要点（试行）】
（1）建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求
（2）分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区
（3）每个透析单元设置符合要求：
a.每个透析单元使用面积≥3.2㎡，每个透析单元之间净距离≥1.2m，通道净距离≥1.3m
b.照明与通风良好，配备空气消毒器及空调装置
（4）水处理间：
a.水处理间使用面积为水处理机占地面积的1.5倍，地面应进行防水处理，并设置地漏
b.应维持适宜的室温，保证室内通风良好
c.水处理设备应避免日光直射
d.水处理设备应符合国家标准要求。有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出场信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录
e.反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，有防止二次污染的措施
（5）使用复用血液透析器的，应设血液透析器清洗消毒间、存放间；清洗消毒间应保持清洁、室内通风良好，地面应进行防水处理，并设置地漏，排水能力充足
（6）开展透析液配置的，应设置透析液配置间（配液间）和浓缩液装放溶液清洗消毒间（配液桶处理间）
2.严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度
(1)严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措
(2)患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者（患儿）每半年复检一次
(3)乙肝、丙肝患者（患儿）应在隔离透析治疗区或转至传染医院（专科医院）进行透析；艾滋病患者(患儿）可转至有条件的传染病医院（专科医院）进行透析治疗
(4）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性者须使用一次性血液透析器等
(5）定期清洗和消毒反渗水管理及水处理系统；清洗、消毒操作规范。记录详实
3.洗手与卫生手消毒
（1）各区域（每房间内)须设置非触摸式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、手消毒设施配置符合要求
（2）为每一例患者（患儿）诊疗、操作前、后实施洗手或卫生手消毒，且操作规范
（3）有医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正确率的观察及评估。资料详实
4.医务人员着装及职业安全防护
（1）应按要求规范着装，戴工作帽（圆帽），一次性医用外科口罩等，必要时戴护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等
（2）负责清洗、消毒可复用血液透析器的工作人员应穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作圆帽、口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或防护面罩）
（3）医护人员为患者（患儿）进行有创性诊疗操作时，应戴一次性医用外外科手套，且一人一用一更换，发现有破损时及时更换
（4）实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、职业暴漏处理物品配备齐全，使用、操作规范
5.可复用血液透析器管理
（1）乙肝、丙肝和原卫生部规定的其他传染病患者（患儿）使用过的血液透析器不得复用
（2）对血液透析器复用有明确的管理制度和流程，复用血液透析器清洗，消毒操作规范。科复用血液透析器须标注患者（患儿）姓名、复用次数、消毒日期及操作者；标签正确、字迹清晰。记录详实
（3）从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员
（4）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次
（5）废弃血液透析器有登记。内容详实
6.加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测
（1）制定并严格执行透析液、透析用水的质量检测制度
（2）应使用医院统一招标、采购的血液透析机、医用水处理机，且证件齐全
（3）成品浓缩液、透析粉应有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，存放符合要求
（4）定期进行透析液、透析用水的质量检测。监测结果应达标
（5）监测结果超标时应追溯原因，制定整改措施并落实，复检合格后方可使用。记录详实
（6）透析液、透析用水监测：1次/月；当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时监测（细菌总数：透析用水、透析液≤100cfu/ml）
（7）内毒素监测：1次/季度，含量≤1EU/ml
（8）透析用水化学污染监测：1次/年（机器运行前除外）
7.卫生手消毒及必要的环境卫生学监测
（1）每季度须对医务人员卫生手消毒效果进行监测。监测结果符合国家标准
（2）每季度须对空气净化结果、物体表面消毒效果进行监测
（3）标本采集方法正确；检验申请单及报告单书写规范，结果详实
（4）当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与环境、医务人员手卫生、消毒或灭菌质量等有关时，及时进行目标微生物监测
8.一次性使用医疗用品和消毒药械管理
（1）应使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械。严禁使用工业用化学消毒剂
（2）一次性使用血液透析器、透析管理、穿刺针等严禁重复使用。医疗废物交接登记本记录详实
9.无菌物品及消毒类物品管理
（1）压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷、过氧化氢低温等离子体等）的器械、器具、物品、消毒及清洁的器具、物品应分类。分柜存放；在有效期内使用
（2）所有压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌包须包装规范，包外化学指示物标识齐全，并在有效期内。
【来源：河南省医疗机构重点部门医院感染管理质量控制要点（试行）】
