H7N9会不会出现人传人?有没有可能出现?

转自:医学界感染频道


      自2003 年严重急性呼吸综合征(severe acute  respiratory syndrome,
SARS)在全球暴发流行以来,全球陆续暴发、散发禽流感等新(突)发传染病事件。       2009 年4 月以来,由北美首发的新甲型H1N1 猪流感呈现世界性大流行后,与H3N2
及各国当地的季节性流感病毒混杂传播。        2012 年10 月—2013 年3 月发生了17 例新型冠状病毒的感染,9 例死亡。2013 年2 月—4 月22 日中国6 省市报道已有104 例散发性人感染H7N9禽流感病例,其中21 例死亡。而进入2017年以来,光一月份就已经有79人死于人感染H7N9禽流感……       新(突)发病毒性传染病事件始终没有停息过,一直是全球性的威胁;这些新病毒非常容易突变;在面对这些“流感”新病原时,人们通常会问,它们是如何跨越种属屏障感染人类?此类病毒有无人传人的可能?有没有可以治疗的药物可用?在本文中,将为你一 一解答
  H7N9禽流感病毒是如何突破种属屏障的?           对于任何一个禽流感病毒,要实现由天然宿主一步步跨种属传播感染人的过程,受到很多因素的影响,包括病毒、宿主以及环境因素等。从病毒的角度来讲,禽流感病毒首先要获得与人源细胞受体相结合的能力,尤其是与人的上呼吸道细胞受体相结合的能力,才能实现感染人的目的,该部分功能主要由流感病毒的HA蛋白来实现;其次,病毒进入到人源细胞以后,必须能够在人源细胞内有效的生存或复制,这就要求病毒能够克服或者逃避宿主免疫系统的压迫;此外,病毒需要能够在新的宿主细胞中适应下来,实现大量增殖的目的,这就要求病毒在新宿主中发生适应性的突变,这部分功能主要由甲型流感病毒的内部基因来实现;最后病毒在人群体内大量的复制,尤其是在人体上呼吸道的大量复制,才有可能实现病毒在人群中的传播。        不同的流感病毒识别不同类型的细胞受体,这也是造成流感病毒种属屏障的重要原因。禽流感病毒主要结合α-2,3半乳糖苷唾液酸受体(禽流感受体),人群中流行的季节性流感病毒主要结合α-2,6唾液酸受体(人流感病毒受体)。然而,通过对H7N9禽流感病毒的基因分析发现,H7N9禽流感在发生变异后,不仅可以结合禽流感受体,也可以与人流感病毒受体结合,具有典型的“双受体结合”特点。这也就让H7N9感染人类成为可能。        同时,为了更好的适应新的宿主,H7N9禽流感病毒也努力发生一系列重要的适应性突变,研究发现,H7N9禽流感病毒在人、猪以及犬类等多种哺乳动物细胞上,表现出与大流行病毒相似的高生长特性,表明该病毒已经获得了某些哺乳动物适应性变异。       H7N9禽流感的内部基因非常复杂,这种基因型可能是通过2步重配过程而产生,第一步重配可能发生在野鸟,传入鸡群后,又与鸡群中的禽流感病毒进一步重配,因此H7N9禽流感为了适应不同的宿主,一直不停地以这种方式进行重配,且在进化的不同阶段不断通过氨基酸变异微调宿主适应性进化。我们将这种不断适应不同宿主,从而导致跨种传播的分子机制称为“Genetic
Tuning”。  H7N9禽流感病毒有没有人传人的可能?        自H7N9疫情开始以来,家庭聚集性H7N9禽流感病毒病例也有所发现。研究通过对H7N9患者密切接触人群的监测,采集的样本并未检测到H7N9病毒,说明H7N9在人群中并没有发生持续的传播。但全国各地均有家庭聚集性病例,在一例家庭聚集性病例中,患者女儿与患者体内分离到的H7N9病毒序列几乎一致,提示H7N9禽流感病毒在人群中表现出有限的人传人。        研究发现,实验室条件下,哺乳动物雪貂可以通过直接接触和飞沫传播,但是雪貂中通过空气传播的能力较弱,这也表明H7N9禽流感病毒具有潜在的流感大流行潜能。        而四川省人民医院创伤代谢组多学科实验室江华课题组从分子进化生物学角度测算H7N9病毒通过基因突变获得人际传播能力需要11年,短期不会出现人际传播爆发。        导致世界性流感大流行必须同时满足以下三个条件:一种在人群未曾见过的流感病毒 HA
亚型出现(或再次出现)至少有一代,这种病毒能够感染人并在人体内有效复制,以及易于在人与人之间传播和维持。迄今, H5N1
只满足了上述两个条件,即对大多数人来说,这是一种新的流感病毒亚型,并且它已经感染了人。如果H7N9
病毒与已适应人类的病毒发生重组而获得上述特性,那么新的流感大流行则会暴发。这种事件发生的几率与家禽中循环传播的病毒量直接相关,也与人暴露于病毒的危险程度相关。因此,从源头进行
H5N1 的防治,也会降低由该病毒引发流感大流行的危险。        有观点认为:在保护人类免于感染H7N9
病毒的过程中,将花费在研究疫苗费用的十分之一用于根除家禽中的H7N9病毒,其效果也许要好于对人类进行疫苗接种。目前,哪些药物对H7N9禽流感有效?(1)神经氨酸酶抑制剂:①奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5~7天,重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。②帕拉米韦(Peramivir):重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300~600mg,静脉滴注,每日1次,常规疗程5~7天,可根据临床需要调整。③扎那米韦(Zanamivir):适用于7岁以上人群。每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。
(2)离子通道M2阻滞剂:       目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙 胺(Rimantadine)耐药,不建议使用。        同时,专家认为应尽早进行抗病毒治疗,无需等待病原学检测结果,在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。越早进行抗病毒治疗患者受益越大,即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗。       对于重症患者可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间,虽然在有限的研究中高剂量(150
mg,bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,有观点认为重症患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗。       另外,考虑到目前联合治疗未见更多获益,以及神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能,不推荐联合抗病毒治疗。












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